李苗苗，李婷婷，趙靈利，王 磊，王 玉，岳振東

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院介入治療科，北京 100038

在全球范圍內(nèi)，中國(guó)是肝病的高發(fā)國(guó)家，據(jù)估計(jì)，中國(guó)目前肝病例數(shù)可能已經(jīng)超過(guò)4億例，其中最常見的是非酒精性脂肪性肝病，大約有2億例，其次是病毒性肝?。ㄒ砸倚透窝撞《竞捅透窝撞《緸橹鳎蠹s有1.06億例，第3位是酒精性肝病，大約有6000萬(wàn)例[1-2]，這些肝病均可能逐漸發(fā)展為肝硬化，具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的人群較大[3]。肝硬化疾病人群中，門靜脈高壓的發(fā)生率目前還無(wú)準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但隨著疾病的進(jìn)展，大部分患者均可能發(fā)展為門靜脈高壓[4]。研究顯示，在肝硬化患者中，由于門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血的發(fā)病率可達(dá)55.6%[5]。門靜脈高壓是失代償肝硬化的重要病理生理過(guò)程和臨床表現(xiàn)之一，常導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括頑固性腹腔積液、食管胃底靜脈曲張及出血、肝性腦病等[6]，同時(shí)，給患者的心理狀態(tài)、行為能力以及生活質(zhì)量均造成了嚴(yán)重的影響[7-8]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）在肝靜脈和門靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立了分流道，可以迅速有效地降低門靜脈系統(tǒng)壓力，從而改善相關(guān)并發(fā)癥[9-10]。一旦癥狀改善，可能會(huì)對(duì)患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。目前，關(guān)于TIPS對(duì)門靜脈高壓患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量評(píng)分等的影響尚缺乏針對(duì)性研究。鑒于此，本研究旨在分析TIPS對(duì)門靜脈高壓患者心理狀態(tài)的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年2月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院行TIPS治療的門靜脈高壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為門靜脈高壓；（2）確診為病毒性肝炎肝硬化，或非酒精性脂肪性肝病肝硬化，或酒精性肝炎肝硬化；（3）年齡≥18歲；（4）神志正常；（5）未服用精神類藥物；（6）可完成問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙；（3）合并風(fēng)濕免疫性疾??；（4）其他原因造成的肝硬化和門靜脈高壓；（5）合并精神性心理疾病或正在服用精神類藥物；（6）合并電解質(zhì)紊亂；（7）腦卒中及腦卒中后遺癥。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入102例患者，其中年齡44～71歲，平均（60.7±4.3）歲；男性65例，女性37例；肝硬化病史1～12年，平均（4.1±1.2）年；門靜脈高壓病史1～9年，平均（2.5±0.7）年；乙型病毒性肝炎肝硬化73例，丙型病毒性肝炎后肝硬化9例，非酒精性脂肪性肝病肝硬化13例，酒精性肝炎肝硬化7例；高血壓9例，冠心病6例，糖尿病7例，慢性支氣管炎5例。根據(jù)患者是否存在焦慮、抑郁狀態(tài)，將其分為焦慮/抑郁組（n＝69）和無(wú)焦慮/抑郁組（n＝33）。

1.2 TIPS方法

經(jīng)眼鏡蛇導(dǎo)管將微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管插入食管胃底靜脈曲張后，緩慢注入彈簧圈（3個(gè)）及栓塞劑（明膠海綿）。在局部麻醉下常規(guī)行右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈穿刺，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入球囊（ev3 EverCross 8 mm×80 mm），應(yīng)用壓力泵在下腔靜脈與門靜脈間的穿刺道進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再于上述下腔靜脈與門靜脈穿刺道間置入支架1枚，透視可見支架未完全張開，再使用球囊（ev3 EverCross 8 mm×60 mm）擴(kuò)張穿刺道，復(fù)查造影可見部分造影劑由門靜脈通過(guò)支架進(jìn)入下腔靜脈進(jìn)行體循環(huán)，異常食管胃底靜脈曲張不顯影。穿刺過(guò)程中若發(fā)生可疑肝外穿刺，即肝動(dòng)脈造影有可疑出血表現(xiàn)，行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，緩慢注入適量明膠海綿顆粒，再次行肝動(dòng)脈造影未見明顯異常。術(shù)中患者無(wú)特殊不適，術(shù)畢使用血管封堵器封堵右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管于門靜脈處后加壓包扎。分流前門靜脈壓力為34 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），分流后門靜脈壓力為21 mmHg。

術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）予以心電監(jiān)護(hù)，記錄24 h尿量，右側(cè)下肢制動(dòng)20～24 h，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫6～8 h，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)壓迫30 min；（2）予以抗炎、保肝、降血氨、補(bǔ)液等對(duì)癥治療；（3）定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)、血氨等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

TIPS治療前及治療后1個(gè)月，分別采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，SAS評(píng)分50分以上為焦慮，評(píng)分越高表示焦慮程度越高；SDS評(píng)分53分以上為抑郁，評(píng)分越高表示抑郁程度越高；采用卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分對(duì)患者的行為能力進(jìn)行評(píng)估，若低于60分則患者行為能力顯著降低，很難配合治療。采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)定簡(jiǎn)表（World Health Organization quality of life-BREF，WHOQOL-BREF）評(píng)分對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，評(píng)分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。分析與門靜脈高壓患者心理狀態(tài)相關(guān)的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；心理狀態(tài)影響因素采用Logistic回歸模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS、SDS、KPS評(píng)分的比較

與治療前相比，治療后1個(gè)月，門靜脈高壓患者SAS、SDS評(píng)分均明顯降低，而KPS評(píng)分則明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 治療前后門靜脈高壓患者SAS、SDS、KPS評(píng)分的比較（±s）

表1 治療前后門靜脈高壓患者SAS、SDS、KPS評(píng)分的比較（±s）

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2.2 治療前后生活質(zhì)量的比較

與治療前相比，治療后1個(gè)月，門靜脈高壓患者WHOQOL-BREF評(píng)分中生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境4個(gè)維度的評(píng)分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分的比較（±s）

表2 治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分的比較（±s）

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2.3 門靜脈高壓患者心理狀態(tài)影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、并存疾病、病程、人際關(guān)系比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者文化程度、肝病類型、消化道出血史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者心理狀態(tài)影響因素的單因素分析[n（%）]

2.4 門靜脈高壓患者心理狀態(tài)影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、并存疾病、病程、人際關(guān)系作為自變量，門靜脈高壓患者是否發(fā)生焦慮或抑郁作為因變量（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1），納入Logistic回歸模型進(jìn)一步行多因素分析，結(jié)果顯示，有并存疾病、人際關(guān)系差、病程≥2年均是門靜脈高壓患者發(fā)生焦慮或抑郁的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表4）

表4 門靜脈高壓患者心理狀態(tài)影響因素的多因素分析

3 討論

本研究對(duì)門靜脈高壓患者在TIPS治療前后的心理狀態(tài)、行為能力和生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示，TIPS治療后患者的焦慮和抑郁情況均得到了顯著的緩解，行為能力明顯提升，生存質(zhì)量也得到了明顯的改善。TIPS對(duì)門靜脈高壓患者心理狀態(tài)影響因素的多因素分析結(jié)果顯示，有并存疾病、人際關(guān)系差、病程≥2年均是門靜脈高壓患者TIPS術(shù)后發(fā)生焦慮或抑郁的危險(xiǎn)因素。

門靜脈高壓是各種病因?qū)е碌母窝赘斡不谥型砥诎l(fā)展過(guò)程中的常見并發(fā)癥，由于門靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致該系統(tǒng)接受回流的靜脈分布區(qū)域壓力逐漸升高[11]，主要表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張和直腸靜脈曲張，同時(shí)可造成頑固性胸腔積液和腹腔積液[12]。由于目前還無(wú)法逆轉(zhuǎn)肝硬化，導(dǎo)致門靜脈高壓的治療仍然停留在對(duì)癥治療上[13-15]，主要為降低門靜脈系統(tǒng)的管腔內(nèi)壓力，從而減輕靜脈曲張、降低出血風(fēng)險(xiǎn)、減少胸腔積液和腹腔積液的生成[3,16]。TIPS是近年來(lái)逐漸興起并成為門靜脈高壓患者臨床常用的治療方法之一。目前，關(guān)于TIPS的研究主要集中于急性食管靜脈曲張出血的治療、胃靜脈曲張出血的治療、預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅㈩A(yù)防胃靜脈曲張出血、肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹腔積液的治療、肝性胸腔積液的治療、肝腎綜合征的治療以及布加綜合征的治療[17]。然而，肝炎、肝硬化、門靜脈高壓一系列慢性病過(guò)程中，患者可能發(fā)生各種不良心理反應(yīng)，產(chǎn)生各種不良后果，可進(jìn)一步降低患者的行為能力和生活質(zhì)量[18-19]。目前，臨床上關(guān)于TIPS術(shù)后門靜脈高壓患者心理表現(xiàn)的影響研究較少。本研究結(jié)果顯示，TIPS治療在有效降低門靜脈壓力的同時(shí)，可緩解患者的焦慮或抑郁情緒。分析原因可能有4種機(jī)制：（1）TIPS有效降低門靜脈壓力后，患者的靜脈曲張可迅速減輕，相關(guān)的消化道癥狀也可以迅速緩解；（2）門靜脈壓力降低后，胸腔積液、腹腔積液可快速吸收減少，腹脹、胸悶、氣喘等癥狀可迅速緩解；（3）門靜脈壓力降低后，患者消化道淤血癥狀減輕，消化功能得到改善；（4）TIPS治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)的成功可能給患者帶來(lái)信心的恢復(fù)。當(dāng)患者心理狀態(tài)改善、門靜脈高壓相關(guān)癥狀得以緩解，患者的行為能力隨之可以獲得提升，癥狀緩解、行為能力亦隨之提升，同時(shí)也使患者可改善生活質(zhì)量。

本研究還分析了與患者心理狀態(tài)改變相關(guān)的因素，結(jié)果顯示，患者的不良心理狀態(tài)不僅與疾病本身有關(guān)，還與人際關(guān)系、病程有關(guān)，但與年齡、文化程度、肝硬化的病因及是否有消化道出血史無(wú)明顯關(guān)系。分析原因：首先，可能是本研究的樣本量相對(duì)較小，還不能在多因素分析時(shí)顯示出差異；其次，肝炎、肝硬化、門靜脈高壓是一個(gè)慢性演變的過(guò)程，大部分患者的病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)就醫(yī)過(guò)程中患者的年齡、文化程度等因素對(duì)心理狀態(tài)的影響會(huì)逐漸減弱。因此，對(duì)于有上述危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)當(dāng)充分注意其心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的不良情緒，并給予積極的處理，從而預(yù)防、減少不良事件的發(fā)生。

本研究的不足之處：（1）樣本量相對(duì)較小，對(duì)多因素分析結(jié)果的可靠性有一定的影響；（2）本研究為單中心研究，對(duì)患者的治療效果、病情嚴(yán)重程度可能存在一定的選擇性偏倚；（3）隨訪時(shí)間較短，未能觀察TIPS術(shù)后較為長(zhǎng)期的結(jié)局；（4）本研究沒有進(jìn)一步分析心理干預(yù)對(duì)患者心理狀態(tài)的影響。未來(lái)將開展多中心、大樣本、前瞻性的研究，進(jìn)一步深入觀察門靜脈高壓患者的心理狀態(tài)以及TIPS治療對(duì)患者心理狀態(tài)的影響。

綜上所述，有并存疾病、人際關(guān)系差、病程≥2年均是門靜脈高壓患者發(fā)生焦慮或抑郁的危險(xiǎn)因素，TIPS可顯著改善門靜脈高壓患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的行為能力和生活質(zhì)量。