黃 偉，何春水，劉 洋，曾 偉，張麗峰，林 瑤，王 科，耿彩娟，王奇奇

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血管外科，四川 成都 610032

隨著中國人口老齡化的加劇，下肢動脈硬化閉塞癥（lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO）的 發(fā)生率明顯升高，嚴重威脅患者的健康及生活質(zhì)量。近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）技術的出現(xiàn)為經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療LEASO提供了新的思路[1]。有研究指出，DCB技術主要是通過將抗血管內(nèi)膜增生藥物涂在球囊導管表面，從而達到抑制內(nèi)膜增生的目的，在確保臨床療效的同時可減少后期再狹窄的發(fā)生[2-3]。DCB技術具有諸多優(yōu)點，除了能夠抑制內(nèi)膜增生外，還能夠為初次治療失敗的患者提供再次甚至多次腔內(nèi)治療的機會，為不適合支架置入的病變提供新的治療策略[4-5]。然而，對于長段閉塞或彌漫性病變，DCB治療后再狹窄的發(fā)生率仍較高，術后1年狹窄率仍超過20%[1,6]。病變長度、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、糖尿病、高脂血癥、血液透析和危重肢體缺血均是PTA術后再狹窄的預測因子[7-9]。結合臨床療效觀察，本研究推測膝下動脈血管通暢數(shù)目可能是DCB治療后主要終點事件的重要預測指標，可作為病情復雜程度的評估指標，增加遠端流出道，可能降低LEASO患者經(jīng)DCB治療后再狹窄的發(fā)生率。然而，開通閉塞膝下動脈存在難度大、再狹窄率高、出現(xiàn)遠端栓塞事件等風險，對開通閉塞膝下動脈的態(tài)度較為保守。本研究探討膝下動脈通暢性對DCB治療股腘動脈硬化閉塞性病變臨床療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年6月于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院治療的股腘動脈硬化閉塞性病變患者（共132條肢體）的臨床資料。納入標準：（1）采用DCB進行治療；（2）初次手術；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）1年內(nèi)非下肢相關死亡；（2）同期采用切割球囊血管成形術、普通支架植入術或藥物洗脫支架植入術；（3）合并主髂動脈疾病。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入120例股腘動脈硬化閉塞性病變患者。根據(jù)術前血管造影檢查顯示的膝下動脈通暢數(shù)目將患者分為A組（術前通暢膝下動脈≥2條，34例患者，40條肢體）和B組（術前通暢膝下動脈≤1條，86例患者，92條肢體）。兩組患者的年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、慢性腎病、冠心病及術后用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術方法

于局部麻醉下進行手術，必要時靜脈注射鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。根據(jù)目標病灶的位置，使用6 F動脈鞘進行同側(cè)或?qū)?cè)股動脈穿刺。使用0.014英寸或0.018英寸的導絲經(jīng)真腔通過病變血管。在部分閉塞病變中，順向?qū)Ыz難以通過，故應用0.018英寸的導絲配合支撐導管，通過逆行穿刺技術將導絲穿過病變血管，并使用單彎導管引出體外。對所有股腘動脈病變患者均給予普通球囊預擴張，膝下動脈病變患者接受普通球囊血管成形術治療或加用藥物洗脫球囊擴張膝下動脈。造影復查股腘動脈管腔通暢后再使用藥物洗脫球囊擴張股腘動脈病變段。再次進行造影檢查，排除遠端栓塞事件。藥物洗脫球囊治療后至少6個月內(nèi)常規(guī)口服阿司匹林（每天100 mg）聯(lián)合氯吡格雷（每天75 mg）/西洛他唑（每天200 mg）/沙格雷酯（每天300 mg）中的任意一種，之后終身服用阿司匹林（每天100 mg）。

1.3 觀察指標及隨訪

（1）收集所有患者的基本信息、基礎疾病、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）隨訪結果：評估兩組患者術前Rutherford分級和手術前后的ABI。（3）對所有患者均隨訪1年，評估兩組患者術后1年一期通暢狀態(tài)（通暢或發(fā)生主要終點事件）。主要終點事件指標：①靶病變血運重建率。診斷標準：隨訪期間，病變血管再次出現(xiàn)75%以上的嚴重狹窄或閉塞，出現(xiàn)靜息痛，需給予再次PTA或旁路手術。②截肢率。③下肢相關病死率。（4）將術后1年一期通暢率較低的B組患者根據(jù)術后造影檢查結果顯示的通暢膝下動脈增加情況分為b1組（增加通暢膝下動脈，66條肢體）和b2組（未增加通暢膝下動脈，26條肢體），評價增加通暢膝下動脈對DCB臨床療效的影響。閉塞病變長度經(jīng)造影檢查結果直觀估計。膝下動脈通暢是指經(jīng)血管造影檢查證實膝下動脈無明顯病變（狹窄程度小于50%）。（5）分析股腘動脈硬化閉塞性病變患者PTA擴張術后1年一期通暢率影響因素的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用K-S法檢驗計量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier法分析患者術后1年一期通暢情況。采用Logistic回歸模型分析影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患肢術前ABI、Rutherford分級情況的比較

B組患者的術前ABI明顯低于A組患者，Rutherford分級明顯高于A組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（Z＝3.616、3.525，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患肢術前ABI、Rutherford分級情況

2.2 術后用藥情況及術后1年下肢相關病死率的比較

兩組患者的術后用藥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。A組患者的術后1年下肢相關病死率為2.94%（1/34），B組患者的術后1年下肢相關病死率為2.33%（2/86），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者的術后用藥情況[n（%）]

2.3 兩組患肢基本情況的比較

兩組患者的閉塞病變長度、DCB長度、DCB大小、術后1年截肢率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術中均未發(fā)生嚴重遠端栓塞事件。A組患者的術后ABI明顯高于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患肢基本情況的比較

2.4 術后1年一期通暢情況

A組患肢術后1年的一期通暢率為82.50%（33/40），高于B組患肢的65.22%（60/92），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.192，P＜0.05）（圖1）。亞組分析中，b1組患肢的術后1年一期通暢率為72.73%（48/66），高于b2組患肢的46.15%（12/26），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝8.080，P＜0.05）（圖2）。

圖1 A組與B組患肢術后1年一期通暢情況

圖2 b1組與b2組患肢術后1年一期通暢情況

2.5 股腘動脈硬化閉塞性病變患者、患肢DCB擴張術后發(fā)生主要終點事件影響因素的單因素分析

B組患者DCB擴張術后1年的一期通暢率較低，共57例患者（60條肢體）。單因素分析結果顯示，通暢患者與發(fā)生主要終點事件患者的年齡、性別、糖尿病情況、高脂血癥、高血壓情況、術后ABI、DCB大小、DCB長度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；發(fā)生主要終點事件患者的術后膝下流出道數(shù)目少于通暢患者，閉塞病變長度大于通暢患者（P＜0.05）。（表5、表6）

表5 B組股腘動脈硬化閉塞性病變患者DCB擴張術后發(fā)生主要終點事件影響因素的單因素分析[n＝86，n（%）]

表6 B組股腘動脈硬化閉塞性病變患肢DCB擴張術后發(fā)生主要終點事件影響因素的單因素分析（n＝92）

2.6 股腘動脈硬化閉塞性病變患者DCB擴張術后發(fā)生主要終點事件影響因素的多因素分析

將B組股腘動脈硬化閉塞性病變患者DCB擴張術后發(fā)生主要終點事件作為因變量（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1），將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素（閉塞病變長度、術后膝下動脈通暢數(shù)目≥1條）作為自變量納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，術后通暢膝下動脈數(shù)目≥1條是股腘動脈硬化閉塞性病變患者DCB擴張術后發(fā)生主要終點事件的保護因素（P＜0.05）；閉塞病變長度＞14.00 cm是股腘動脈硬化閉塞性病變患者DCB擴張術后發(fā)生主要終點事件的危險因素（P＜0.05）。（表7）

表7 股腘動脈硬化閉塞性病變患者DCB擴張術后發(fā)生主要終點事件影響因素的多因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者的術前Rutherford分級、ABI均優(yōu)于B組患者，術前膝下動脈通暢數(shù)目多于B組患者，術后1年一期通暢性明顯高于B組患者；亞組分析中，b1組患肢的術后1年一期通暢率高于b2組，推測膝下動脈通暢性、ABI可能是DCB擴張術治療股腘動脈硬化閉塞性病變患者術后1年一期通暢率的重要影響因素。

Lazaris等[8]研究發(fā)現(xiàn)，閉塞病變長度是影響下肢動脈硬化閉塞性病變腔內(nèi)治療患者預后的重要因素，真腔開通對臨床療效具有更加積極的意義，但長段閉塞病變不利于遠期通暢率。本研究的患者均采取順向或逆向穿刺的方式開通真腔，無明顯夾層。本研究中的大部分患者為長段閉塞病變患者，閉塞病變長度為14.00（11.00，18.88）cm，術后1年通暢率為70.45%（93/132），稍低于其他研究的術后1年一期通暢率（87.7%）[11]，但本研究中患者的閉塞病變長度明顯更長，一定程度上影響患者的一期通暢率。有研究發(fā)現(xiàn)膝下動脈通暢性會對下肢動脈硬化閉塞性病變患者PTA術后療效產(chǎn)生影響[10-12]。Lazaris等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，通暢膝下動脈數(shù)量是下肢動脈硬化閉塞性病變患者再狹窄的影響因素，膝下動脈通暢的股淺動脈硬化閉塞性病變患者PTA術后再狹窄風險低于膝下動脈狹窄患者。Keeling等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，對于股淺動脈病變，通暢膝下動脈數(shù)目的增加有利于PTA術后通暢率的提高。上述研究結果均與本研究結果類似。

本研究發(fā)現(xiàn)，DCB大小、DCB長度、糖尿病、高脂血癥不是股腘動脈慢性閉塞性病變患者PTA術后發(fā)生主要終點事件的預測因子，這一結果與之前的研究不同，如糖尿病和高脂血癥是發(fā)生心血管不良事件的危險因素[7]，但本研究中，通暢患者與發(fā)生主要終點事件患者的糖尿病、高脂血癥比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為短期內(nèi)這些因素對股腘動脈的影響較小，也可能是因為術前血管造影顯示膝下動脈通暢性較差的患者成功開通了膝下動脈，從而改善了術后臨床療效，掩蓋了次要因素的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，閉塞病變長度、術后通暢膝下動脈數(shù)目是預測DCB治療股腘動脈閉塞性病變術后發(fā)生主要終點事件的重要影響因素。此外，本研究還評價了增加通暢膝下動脈和未增加通暢膝下動脈患者的臨床療效。Smolock等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，對于下肢動脈硬化閉塞性病變伴嚴重缺血狀態(tài)的患者，腔內(nèi)治療股腘動脈病變后一期開通病變膝下動脈并不會改善臨床效果及截肢率。因膝下動脈的開通對手術技術的要求較高，可能存在發(fā)生遠端栓塞的風險，延長手術時間，增加造影劑的使用。對于老年患者而言，不僅增加了手術風險及腎功能損傷的發(fā)生風險，還存在膝下動脈術后再狹窄率高等因素，因此，對于股腘動脈病變且遠端流出道不佳的患者，對于一期開通膝下動脈持保守態(tài)度。有研究證實，膝下動脈的開通對遠端組織血供的改善是安全、有效的[15]。增加膝下動脈數(shù)目可以提高近端動脈通暢率及肢端潰瘍愈合的臨床療效[16-17]。本研究中，b1組患肢的術后1年一期通暢率高于b2組患肢，故綜合考慮患者基礎疾病、膝下動脈PTA的成功率和不良后果等因素，術者可以考慮更加積極地開通膝下動脈，增加膝下動脈通暢性。

本研究發(fā)現(xiàn)，提高膝下動脈的通暢性可以改善DCB治療股腘動脈硬化閉塞性病變的臨床療效。本研究存在一定的不足之處：屬于回顧性研究，缺乏隨機化；部分術后無癥狀的患者未通過下肢動脈超聲或動脈造影檢查評估血管情況，而是通過電話完成了對術后血管情況的隨訪，對于DCB術后無癥狀患者的管腔情況評估欠缺。但本研究納入的病例數(shù)較多，病變范圍和手術方式更集中，結果更具有統(tǒng)計學意義。后期將通過前瞻性研究進一步探討膝下流出道對DCB治療股腘動脈硬化閉塞性病變臨床療效的影響。

綜上所述，閉塞病變長度和術后膝下動脈通暢性是DCB擴張術對股腘動脈硬化閉塞性病變臨床療效的重要預測指標。增加膝下動脈通暢性對于治療股腘動脈硬化閉塞性病變的臨床療效是有益的。