劉琦 鄧勤勤 龍潔兒 彭鹿 李安香

1廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院芳村醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣州 510405；2廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院芳村醫(yī)院檢驗科，廣州 510405；3廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院芳村醫(yī)院腎內(nèi)科，廣州 510405

24 h尿液標本的檢驗是臨床重要的檢驗項目之一［1］，其結(jié)果可輔助醫(yī)生診斷和評估疾病情況。其留取的影響因素多，留取過程中任何一個環(huán)節(jié)出錯，都會影響標本質(zhì)量，進而影響結(jié)果的準確性［2］。精益管理是通過對流程持續(xù)改進，不斷完善，查找非必要的步驟，避免浪費，以提升效率。六西格瑪管理包括DMAIC 循環(huán)，就是界定（define）、測量（measure）、分析（analyze）、改進（improve）、控制（control）5個模式，盡可能地避免無意義地操作，消除缺陷，以提升服務(wù)水平和質(zhì)量［3］。精益六西格瑪管理模式將精益和六西格瑪?shù)奶厣昝廊诤?，既關(guān)注過程速度，達到精益管理的目的，同時兼顧質(zhì)量，符合六西格瑪?shù)哪繕耍?］。近年來，兩者趨向于結(jié)合使用，并在醫(yī)院很多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用［5-6］。為此，廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院芳村醫(yī)院內(nèi)分泌科引入精益結(jié)合六西格瑪管理模式，優(yōu)化留取24 h 尿液標本檢驗的工作流程，提高留取尿標本的合格率，提高患者滿意度，取得較好的管理效果。

資料與方法

1、一般資料

選取2021 年1—5 月廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院芳村醫(yī)院50 例住院患者為對照組，采用常規(guī)留取標本的方法；2021年6—12月53例住院患者為觀察組，采用精益六西格瑪管理改進流程。觀察組納入標準：（1）第1 次留取24 h尿液標本的患者；（2）了解本次研究并自愿參與；（3）患者精神狀態(tài)良好，具備正常的認知能力。排除標準：由于各種原因?qū)е铝羧?4 h 尿液標本失敗的患者。對照組男30 例，女20 例，年齡（57.30±12.88）歲，病程（5.78±4.82）年；觀察組男30 例，女23 例，年齡（58.00±12.19）歲，病程（6.83±5.76）年。觀察組和對照組的患者在年齡、性別等一般資料比較上，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

本研究為前瞻性研究，已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，批件號：廣東省中醫(yī)院倫理委員會BE2020-058-01。

2、方法

2.1、對照組采用常規(guī)的方法 醫(yī)生開具24 h 尿液檢測醫(yī)囑后，護士核對醫(yī)囑并將條碼打印，仔細核對條碼后將條碼貼在相應(yīng)的尿液采集管，專人再次核對患者信息，詳細告知留取方法并確保其理解；第2 天患者留取第1 次尿之后，及時添加相應(yīng)的防腐劑；第3 天，護士到患者床邊收集24 h尿液留取標本，量取24 h尿液總量并記錄好，同時寫在條碼上并及時送檢。

2.2、觀察組采用精益六西格瑪管理體系 使用DMAIC循環(huán)即六西格瑪核心工具來作為項目推進的改進方法，而DMAIC 循環(huán)，包括界定（define）、測量（measure）、分析（analyze）、改進（improve）、控制（control）5個階段。

2.2.1、界定階段 首先成立DMAIC 管理小組，共9人組成，包括1 名內(nèi)分泌科護士長、1 名腎病科護士長、4 名科室主管護理師、3名資深?？谱o士。通過精益六西格瑪管理實施，完善24 h尿液標本留取的流程優(yōu)化改進，以提高尿液標本留取合格率和患者滿意度。DMAIC管理小組組織專家進行精益六西格瑪管理專業(yè)培訓，并查閱相關(guān)文獻資料，開展頭腦風暴，探尋24 h尿液標本留取的關(guān)鍵節(jié)點。

2.2.2、測量階段 24 h 尿液標本留取的影響因素眾多，留取時間長，整個過程中各個環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)問題，而部分患者理解能力或者認知能力的下降，大大增加24 h 尿液標本留取的阻力［7］，留取的失敗直接影響病情的判斷，進而影響患者的治療。為了分析24 h尿液留取各個環(huán)節(jié)的具體情況，DMAIC 管理成員通過對發(fā)放尿液標本管的護士進行調(diào)查和追溯，以及收集患者的意見，經(jīng)過調(diào)查，并進行數(shù)據(jù)分析討論后發(fā)現(xiàn)，在留取24 h尿液標本中存在有以下問題：（1）24 h 尿液標本所需要的采集時間過長，過程復(fù)雜，容易導致尿液收集不完整或標本污染；（2）護士留取樣本量不足、存在尿液標本灑出、遺漏尿液標本的情況；（3）護士漏填尿液總尿量；（4）護士在告知留取注意事項時交待過于簡單或不交待；（5）護士回答問題時未能耐心聽取患者的反饋等。

2.2.3、分析階段 研究人員召開DMAIC 管理小組成員討論會議，在查閱與留取24 h 尿液標本管理與質(zhì)量控制等相關(guān)的數(shù)據(jù)庫及文獻［8-13］，參考《內(nèi)科學腎臟內(nèi)科分冊》教材、《醫(yī)院管理評價指南》、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則現(xiàn)場評審標準》等，利用魚骨圖（圖1），尋找導致尿液標本留取失敗及影響患者滿意度的原因，按照臨床調(diào)查從人員、物品管理、環(huán)境、方法方面來進行篩查。通過篩選找出在24 h尿液標本留取過程中存在5個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括留尿時間正確率、標本合格率、留取標本量正確率、記錄尿量正確率、護士規(guī)范宣教率。通過自行設(shè)計的患者對留取尿液標本的滿意度進行問卷調(diào)查，來收集患者的滿意，問卷內(nèi)容包括患者對護士宣教滿意情況、到床邊收集標本情況、患者對檢驗流程滿意情況、標本送檢及時性、護士與患者的溝通情況。

圖1 24 h尿液標本留取不合格的原因

2.2.4、改進階段 研究人員在這個階段針對主要的問題，通過向相關(guān)專家咨詢，提出整改方案及相應(yīng)的改進措施。（1）留尿時間正確率：完善留尿流程圖，將留取24 h尿液的流程和注意事項制成通知牌，通知檢查時放到床頭提醒患者；告知患者正確留取24 h 尿液的時間，應(yīng)在晨7：00 解尿棄去并開始計時到第2天早上7：00再次排尿并保留在桶內(nèi)；對于沒有及時留取尿液標本的患者需要查明原因，排除影響留取標本的干擾因素，如使用特殊藥物不利于留取、需要外出治療檢查、經(jīng)期等，并督促患者及時留取尿液標本。（2）標本合格率：保證尿液標本質(zhì)量合格，避免標本被污染。告知患者標本污染的嚴重性，反復(fù)提醒患者避免尿液被大便或紙巾等污染；將留取24 h尿液標本作為交班內(nèi)容，各班要進行巡視標本是否有污染，對各環(huán)節(jié)進行把關(guān)；送檢前再次檢查標本是否合格。（3）留取標本量正確：避免出現(xiàn)采集標本量不足，對于同一個患者留取24 h 尿液標本需要用到2 個或2 個以上的試管時，用橡皮筋將其捆綁在一起，避免遺漏；對新護士和規(guī)培護士進行標本采集知識的培訓，熟悉留尿流程；送檢前再次檢尿液標本量是否足量，蓋子是否擰緊，以免在運輸標本過程中出現(xiàn)灑落。（4）記錄尿量正確率：在每一個標本條碼上用紅色筆寫上總尿量字樣，提醒護士記錄尿量；收集尿總量后及時記錄，避免遺忘；統(tǒng)一量杯規(guī)格，方便直觀量取尿量，改善前用500 ml的小量杯取尿量多的患者尿液時要分多次量取，工作量大，耗時，且誤差大。改善后用5 000 ml 的大量杯方便一次性量取，省事省時，且降低了誤差；在采集標本時間時，送檢前再次雙人核對，避免遺漏。（5）護士規(guī)范宣教率：制定規(guī)范的留取24 h 尿液標本流程圖，并制成可視化的檢驗通知牌，護士在宣教時采用口頭和書面相結(jié)合的形式，充分告知檢驗流程。制定標準化語言，將留取24 h 尿液標本的注意事項和規(guī)定分為3 個部分：①寫明留取24 h 尿液標本的意義。②注明具體的留取檢驗?zāi)驑吮镜牟襟E。③有清晰的留取24 h尿液標本的注意事項。護士在通知留取尿液標本檢查時，需要按照宣教流程進行，保證護士宣教標準統(tǒng)一，內(nèi)容規(guī)范完整，表達準確，避免了單一口頭宣教的不足，讓患者和家屬對尿液標本留取的方法更易理解和掌握。④對護士進行專題培訓，強化護士的責任心，增強護士的主動服務(wù)意識，提高護士對正確留取24 h 尿液標本的重視程度。護士在告知檢驗流程時，應(yīng)使用通俗易懂的語言便于患者理解，避免使用艱澀難懂的醫(yī)學術(shù)語，在宣教過程中，要不定詢問患者是否理解，可以讓患者復(fù)述留取尿液標本的具體步驟及相應(yīng)的注意事項，來判斷患者理解程度，確?；颊咄耆斫夂螅娇呻x開。

2.2.5、控制階段 研究人員在這階段要強化質(zhì)量控制，避免恢復(fù)至改進前的狀態(tài)，需要對改進成果進行保持和固化［14-15］。護理人員牢固樹立提高尿液標本合格率的意識，運用改進后的流程進行管理，對于2021 年7—12 月對需要留取24 h尿液標本的患者，強化質(zhì)量的控制和管理，每項工作均處于可控制的狀態(tài)［16］；建立并完善以護士長、護理組長、責任護士的科室標本質(zhì)量管理體系，并設(shè)立質(zhì)量考評小組，組長需每天檢查責任護士對留取24 h 尿液標本宣教是否到位，要詢問對患者是否理解留取標本的步驟和相關(guān)注意事項，并向患者及家屬發(fā)放調(diào)查表進行滿意度調(diào)查。護長每周組織討論在留取尿液標本各個環(huán)節(jié)進行評估，并進行綜合分析，按照留取尿液標本質(zhì)量標準進行檢查和綜合性評價，并提出下一步的整改措施。

3、評價指標

（1）24 h 尿標本留取質(zhì)量指標計算公式［17］：留尿時間正確率=留尿時間正確人數(shù)/留取24 h 尿液標本患者總?cè)藬?shù)×100%；標本合格率=標本合格人數(shù)/留取24 h 尿液標本患者總?cè)藬?shù)×100%；留取標本量正確率=留取標本量正確人數(shù)/留取24 h 尿液標本患者總?cè)藬?shù)×100%；記錄尿量正確率=記錄尿量正確人數(shù)/留取24 h 尿液標本患者總?cè)藬?shù)×100%；護士規(guī)范宣教率=護士規(guī)范宣教人數(shù)/留取24 h 尿液標本患者總?cè)藬?shù)×100%。（2）患者的滿意度。本次研究采用自制的滿意度調(diào)查問卷，分別在實施精益六西格瑪管理前后給發(fā)放給需要留取24 h尿液標本檢查的患者，由患者自行填寫，實施前后均調(diào)查50 人，全部收回。調(diào)查內(nèi)容包括患者對護士宣教滿意情況、患者對護士到床邊收集標本情況、患者對檢驗流程滿意情況、標本送檢的及時性、護士與患者的溝通情況。采用Likert 5 級評分法，非常滿意為5 分，滿意為4 分，尚可為3分，不滿意為2分，很不滿意為1分［18］。

4、統(tǒng)計學方法

運用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計學處理。計數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)（%）表示，組間采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差描述，行獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

在實施精益六西格瑪管理項目改善后患者在留尿時間正確率、標本合格率、留取標本量正確率、記錄尿量正確率、護士規(guī)范宣教率方面與改善前相比，改善效果顯著（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者24 h尿液標本留取情況的比較[例（%）]

實施精益六西格瑪管理前后患者滿意度比較，實施后在患者對護士宣教滿意情況、患者對護士到床邊收集標本情況、患者對檢驗流程滿意情況、檢查送檢及時性、護士與患者的方面都較實施前明顯改善（均P＜0.05），見表2。

表2 實施精益六西格瑪管理前后患者滿意度比較（分，）

表2 實施精益六西格瑪管理前后患者滿意度比較（分，）

條目患者對護士宣教滿意情況患者對護士到床邊收集標本情況患者對檢驗流程滿意情況標本送檢的及時性護士與患者的溝通情況總體滿意度實施前（50例）4.66±0.63 4.14±0.83 3.76±0.59 4.28±0.78 3.86±0.61 3.86±0.57實施后（50例）4.98±0.14 4.69±0.49 4.22±0.47 4.50±0.58 4.34±0.56 4.20±0.45 t值3.506 4.035 4.312 1.600 4.099 3.310 P值0.001＜0.001＜0.001 0.113＜0.001 0.001

討 論

臨床進行24 h 尿標本檢驗，可分別測定尿蛋白、尿離子、尿酸、尿輕鏈、尿肌酐等，用于不同疾病的診斷和療效評估［19］，為臨床醫(yī)生給患者制定最佳的治療方案提供科學依據(jù)［20］。不合格的24 h尿標本不僅會影響醫(yī)生對疾病的診斷和治療，還會給患者帶來一定的心理壓力和經(jīng)濟負擔，容易引發(fā)醫(yī)患或護患之間的矛盾［21-22］。然而，24 h 尿液標本不合格的情況常有發(fā)生［23］，這與尿標本所需要的采集時間長、過程復(fù)雜相關(guān)［24］。

精益管理的價值評價是一個長期的、持續(xù)改進的過程。六西格瑪是以患者滿意度為驅(qū)動力、不斷改進的管理模型，降低運營成本和提高服務(wù)質(zhì)量［25］。精益六西格瑪管理是一種新方法，通過將精益管理和六西格瑪管理結(jié)合，從而達到更優(yōu)管理效果［26-27］。醫(yī)院管理優(yōu)質(zhì)服務(wù)的核心價值是“以患者為中心”，患者滿意度不僅是醫(yī)院管理者公認的金標準，也是評價醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的重要指標［28-29］。本研究結(jié)果表明，精益六西格瑪管理法有助于提高患者的滿意度和尿液標本留取合格率，實施精益六西格瑪管理后，患者總體滿意度明顯提高，評分（3.86±0.57）分提升為（4.20±0.45）分，留取24 h 尿液標本的流程有顯著的改善，在留取過程中有4 個關(guān)鍵環(huán)節(jié)指標，包括留尿時間正確率、標本合格率、記錄尿量正確率、護士規(guī)范宣教率均有顯著差異，改善前后各關(guān)鍵環(huán)節(jié)指標顯著改善。本研究采取六西格瑪管理在界定階段、測量階段、分析階段，找出導致24 h 尿液標本留取失敗和影響患者滿意度的原因，制定標準化24 h 尿液標本的留取流程，統(tǒng)一護士的宣教流程，宣教的內(nèi)容要規(guī)范完整，表述需清晰準確，為了避免單一口頭宣教的不足，通過自制的24 h 尿液標本的通知牌，將口頭和書面相結(jié)合的宣教方式，使患者更容易理解并掌握正確的留取24 h 尿標本的方法。同時強化質(zhì)量的控制和管理，對留取尿液標本各個環(huán)節(jié)進行全面控制，及時分析解決運行中出現(xiàn)的問題，以保證臨床檢驗質(zhì)量。

結(jié)果證明，通過采用精益六西格瑪管理方法，能有效地提高24 h尿液標本留取的合格率和患者滿意度。精益六西格瑪管理法強調(diào)質(zhì)量體系持續(xù)有效地運行和改進［30-31］，因此在日后的工作中，我們會在確保改進成果保持和固化的基礎(chǔ)上，持續(xù)改進并優(yōu)化檢驗流程，從而提高檢驗標本的質(zhì)量，提高工作積極性和工作效率，得出一套適用于醫(yī)院推廣和借鑒的留取24 h尿液標本的優(yōu)化流程。