蘇曉然 時(shí)勝利 鄭彬 陳琬

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，鄭州 450000

山豆根是豆科植物越南槐的根莖，具有清熱解毒、消腫止痛之功效，常被中醫(yī)臨床用于治療咽喉不適等疾病［1］。其內(nèi)含有多種生物堿和黃酮類化合物，尤其是苦參堿和金雀花堿等生物堿毒性最強(qiáng)，過量服用可引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損壞［2］。既往對(duì)兒童山豆根中毒性腦病的MRI 影像表現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)較少，現(xiàn)筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，將收集的4 例山豆根中毒性腦病患兒的臨床資料、MRI影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討MRI在兒童山豆根中毒性腦病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1、一般資料

收集鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2015 年12 月至2020 年4 月收治的4 例臨床明確診斷為山豆根中毒性腦病患兒的臨床資料，男2 例，女2 例（雙胞胎姐妹），年齡5～9 歲。發(fā)病前4 例患兒均有鼻塞、咳嗽、扁桃體肥大等不同上感癥狀服用含山豆根成分的中藥病史，4例患兒均于服用含山豆根成分制劑后不同時(shí)間出現(xiàn)以腹痛、嘔吐為主的消化道癥狀或頭痛、走路不穩(wěn)為主的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)后均即刻停藥；4 例患兒均行腦脊液常規(guī)及生化實(shí)驗(yàn)室檢查，均無異常，臨床排除感染、遺傳代謝性等相關(guān)疾病，最終確診為山豆根中毒性腦病。臨床詳細(xì)資料見表1。

2、檢查方法

4 例患兒均于發(fā)病后 1～3 d 完成 MRI 檢查，2 例于發(fā)病后1個(gè)月完成復(fù)查，1例于發(fā)病后1周復(fù)查，1例未復(fù)查MRI。MRI 檢查使用采用Siemens Aera 1.5T 超導(dǎo)MR 成像系統(tǒng)，使用標(biāo)準(zhǔn)正交頭線圈，頭部用海綿墊固定。掃描參數(shù)：快速自旋回波序列（TSE）T1WI 重復(fù)時(shí)間（TR）600 ms，回波時(shí)間（TE）14 ms；T2WI TR 4 500 ms，TE 113 ms；T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）TR 8 800 ms，TE 115 ms；彌散加權(quán)成像（DWI）TR 5 000 ms，TE 99 ms，在3個(gè)方向上施加梯度磁場，取b值1 000 s/mm2。橫斷位層厚4.5 mm，層距0.45 mm，視野（FOV）182 mm×201 mm；矢狀位層厚4.5 mm，層距0.45 mm，F(xiàn)OV 200 mm×221 mm。

結(jié) 果

1、臨床表現(xiàn)

4例患兒服藥后1～2 d均以消化道癥狀（腹痛、嘔吐）或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、頭暈）為首發(fā)癥狀。4例患兒均出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，詳細(xì)資料見表1。所有患兒腦脊液常規(guī)及生化均無異常。

表1 4例山豆根中毒性腦病患兒的臨床資料、顱腦MRI表現(xiàn)及預(yù)后

2、MRI影像結(jié)果

所有病例均行常規(guī)MRI和DWI檢查。4例患兒均累及腦干背側(cè)及雙側(cè)小腦齒狀核，1例雙側(cè)殼核同時(shí)受累，病灶均呈對(duì)稱性改變，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)（圖1A、圖2A），液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）呈高信號(hào)（圖1B、圖2B），腦干背側(cè)及雙側(cè)小腦齒狀核病灶彌散不受限，DWI呈等稍低信號(hào)（圖1C），表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖信號(hào)增高（圖1D），雙側(cè)殼核病灶彌散受限，DWI呈高信號(hào)（圖2C），ADC圖信號(hào)減低（圖2D）。

圖1 女，9歲，山豆根中毒性腦病。A：T2WI示腦橋背側(cè)及雙側(cè)小腦齒狀核對(duì)稱性高信號(hào)；B：T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）示病灶高信號(hào)；C：彌散加權(quán)成像（DWI）呈等稍低信號(hào)；D：表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖相應(yīng)部位信號(hào)增高；E：治療1個(gè)月后復(fù)查腦橋背側(cè)及雙側(cè)小腦齒狀核異常信號(hào)消失

圖2 男，8 歲，山豆根中毒性腦病。A：T2WI 示雙側(cè)殼核對(duì)稱性高信號(hào)；B：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）呈高信號(hào)；C：病灶彌散受限，彌散加權(quán)成像（DWI）呈對(duì)稱性高信號(hào)；D：病灶表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）信號(hào)減低；E：1 周后復(fù)查FLAIR 示腦橋背側(cè)及雙側(cè)小腦齒狀核異常信號(hào)消失，雙側(cè)殼核病變范圍減小

討 論

1、臨床表現(xiàn)與藥理基礎(chǔ)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為中藥無毒性和不良反應(yīng)，所以越來越受人們青睞。清熱利咽、消腫止痛為山豆根主要功效，廣泛應(yīng)用于咽喉腫毒、肝炎及腫瘤等病癥的治療?！吨腥A人民共和國藥典》明確地指出山豆根具有很強(qiáng)的毒性，山豆根中含有苦參堿、金雀花堿等生物堿成分，此兩種成分是發(fā)生藥物中毒反應(yīng)的基礎(chǔ)［3-4］?？鄥A具有興奮膽堿能自主神經(jīng)系統(tǒng)的煙堿樣作用，可以使胃腸蠕動(dòng)加快，腺體分泌量增加，出現(xiàn)消化道癥狀；金雀花堿可以使呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞興奮性增加，引起呼吸、心血管系統(tǒng)受損［5］。查閱相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱山豆根中毒劑量最小為8 g，最大為100 g，中毒發(fā)生時(shí)間最短為15 min，最長為8 d，并發(fā)現(xiàn)中毒現(xiàn)象具有蓄積效應(yīng)［6］。本文1 例患兒具體劑量不詳，3 例患兒每日劑量均超過6 g，中毒發(fā)生時(shí)間為服藥后1 d。超劑量服用可引起多系統(tǒng)損害，常以惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀為首發(fā)癥狀，但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害最嚴(yán)重［7］。本組病例均出現(xiàn)不同程度消化道及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，本組病例中患兒多數(shù)以腹痛、嘔吐、頭痛、頭暈為用藥后首發(fā)癥狀，隨病程進(jìn)展，4例患兒均表現(xiàn)出不同程度走路不穩(wěn)、不會(huì)走路等臨床表現(xiàn)，主要與小腦、腦橋受損相關(guān)，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符。

2、MRI影像表現(xiàn)

腦橋背側(cè)及雙側(cè)小腦齒狀核呈對(duì)稱性T1WI 稍低、T2WI 高信號(hào)，F(xiàn)LAIR 呈高信號(hào)，DWI 呈等信號(hào)，ADC 信號(hào)增高，所有病例MRI 信號(hào)特點(diǎn)與文獻(xiàn)基本相符［8］。既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)主要受累部位為基底節(jié)區(qū)、豆?fàn)詈藢?duì)稱性病變，僅累及腦干及雙側(cè)小腦齒狀核的報(bào)道較少，多數(shù)以個(gè)案報(bào)道［9］。本組病例中4 例病例均累及腦橋背側(cè)及雙側(cè)小腦齒狀核，僅1 例同時(shí)累及雙側(cè)殼核，好發(fā)部位與經(jīng)典受累部位不太相符，筆者推測與以下方面有關(guān)，一方面因?yàn)镸RI檢查要求較高，相比于CT 檢查時(shí)間長、噪聲大，兒童屬于特殊群體，配合度差，所以大多數(shù)兒童做CT 檢查，而CT 檢查很難發(fā)現(xiàn)腦干、齒狀核的早期病變，易漏診，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，兒童MRI 檢查鎮(zhèn)靜技術(shù)提高，MRI 序列更加優(yōu)化，人們對(duì)防輻射意識(shí)的提高，更傾向于MRI檢查，磁共振早期診斷率提高；另一方面，文獻(xiàn)報(bào)道輕度中毒時(shí)，首先累及腦橋背側(cè)及齒狀核，引起相應(yīng)小腦癥狀［10］。兒童用藥劑量相對(duì)小，所以兒童山豆根中毒引起中毒性腦病以輕癥居多，多累及腦橋背側(cè)及雙側(cè)小腦齒狀核，累及基底節(jié)區(qū)較少見。本組病例中1 例神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重，且該患兒MRI 影像表現(xiàn)同時(shí)累及雙側(cè)殼核，彌散受限，DWI 成對(duì)稱性高信號(hào)，ADC 值減低，為細(xì)胞毒性水腫，而腦橋、雙側(cè)小腦齒狀核病變DWI 呈等稍低信號(hào)，ADC 值升高，為血管源性水腫。血管源性水腫由血腦屏障受損，毛細(xì)血管通透性增加，水分滲出積存于血管周圍及細(xì)胞間質(zhì)所致［11］。細(xì)胞毒性水腫由于腦組織缺氧，細(xì)胞膜功能受損，使細(xì)胞內(nèi)外的鈉鉀鈣等離子泵障礙所致［12］。因此可以推測在本病的發(fā)生發(fā)展過程中，腦干、小腦齒狀核對(duì)中毒的耐受性較殼核高，因本組病例數(shù)較少，結(jié)論有待補(bǔ)充及進(jìn)一步研究探討。

3、鑒別診斷

臨床上有很多病變可引起腦橋背側(cè)及雙側(cè)小腦齒狀核對(duì)稱性改變，如手足口病、Fisher 綜合征，Leigh 病等。手足口病并發(fā)腦炎時(shí)亦可見腦橋背側(cè)及雙側(cè)小腦齒狀核對(duì)稱性改變，臨床表現(xiàn)手足口病以皰疹為主要特征，主要分布于手、足、口周等典型部位，且手足口病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)間明顯短，起病急驟，進(jìn)展快，影像上手足口病早期細(xì)胞毒性水腫顯著，病灶DWI 信號(hào)大部分呈高信號(hào)，ADC 信號(hào)減低［13-16］。Fisher綜合征臨床表現(xiàn)是由眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射減弱或消失構(gòu)成的經(jīng)典三聯(lián)征，中樞神經(jīng)受累部位主要是腦干和小腦［17］。Kim 等［18］證實(shí) Fisher 綜合征患者小腦和腦干區(qū)域葡萄糖代謝發(fā)生異常改變。Sandler等［19］通過進(jìn)一步行磁共振波譜（MRS）檢查顯示小腦蚓部和右腦半球的N-乙酰天冬氨酸（NAA）/肌酸（Cr）比值降低，提示存在小腦功能障礙，目前尚無山豆根中毒性腦病的MRS 相關(guān)報(bào)道，需進(jìn)一步研究，臨床可通過典型臨床表現(xiàn)及有無服用山豆根病史進(jìn)行鑒別。Leigh 病是由基因突變導(dǎo)致線粒體功能異常的一種遺傳代謝性疾病，常見于嬰兒和兒童，具有遺傳異質(zhì)性［20］。臨床表現(xiàn)主要為精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、眼肌運(yùn)動(dòng)障礙、眼球顫動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)癥狀，影像學(xué)的典型特征為基底節(jié)對(duì)稱性病變，小腦、腦干及脊髓亦可受累。線粒體功能障礙導(dǎo)致細(xì)胞有氧代謝受阻，引起細(xì)胞毒性水腫，彌散受限，DWI 表現(xiàn)為高信號(hào)，細(xì)胞無氧酵解，產(chǎn)生乳酸，MRS見乳酸峰。本病臨床癥狀亦無前驅(qū)感染病史及服用山豆根藥物病史。

綜上所述，兒童山豆根中毒性腦病臨床患兒均有超劑量服用含山豆根成分中藥湯劑病史，臨床以不同程度消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)；頭顱MRI 影像表現(xiàn)具有特征，主要為腦橋背側(cè)及雙側(cè)小腦齒狀核對(duì)稱性受累，基底節(jié)同時(shí)受累較少見，因此MRI對(duì)幫助臨床正確診斷、動(dòng)態(tài)觀察治療效果具有重要的意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突