中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

National Health Commission of the People's Republic of China

一、概述

原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤。從病理和治療角度，肺癌大致可以分為非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）兩大類，其中非小細(xì)胞肺癌約占80%～85%，包括腺癌、鱗癌等組織學(xué)亞型，其余為小細(xì)胞肺癌。由于小細(xì)胞肺癌獨特的生物學(xué)特點，治療上除了少數(shù)早期病例外，主要采用化學(xué)治療（化療）和放射治療（放療）相結(jié)合的綜合治療。如果沒有特別說明，肺癌指代非小細(xì)胞肺癌。

肺癌是我國30年來發(fā)生率增長最快的惡性腫瘤，20世紀(jì)70年代中期開展的我國第一次死因回顧調(diào)查資料表明，當(dāng)時我國肺癌死亡率為5.47/10萬，在癌癥死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宮頸癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。我國第二次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，20世紀(jì)90年代肺癌死亡率已居癌癥死因第3位，僅次于胃癌和食管癌。在21世紀(jì)開展的第三次死因回顧調(diào)查則顯示肺癌已居癌癥死亡原因首位。

中國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，2015年我國新發(fā)肺癌病例78.7萬例，其中男性52.0萬例，女性26.7萬例，占全部惡性腫瘤發(fā)病的20.0%。全國肺癌發(fā)病率（粗率）為57.3/10萬，其中男性和女性分別為73.9/10萬和39.8/10萬。城市地區(qū)的肺癌發(fā)病率為59.7/10萬，農(nóng)村地區(qū)為54.2/10萬；城市和農(nóng)村地區(qū)的肺癌發(fā)病率均位列惡性腫瘤的第一位。2015年中國肺癌死亡病例63.0萬例，其中男性43.3萬例，女性19.7萬例，占全部惡性腫瘤死亡的27.0%。全國肺癌死亡率為45.9/10萬，其中男性死亡率（61.5/10萬）高于女性（29.4/10萬）。

地區(qū)分布上，城市肺癌死亡率（47.5/10萬）高于農(nóng)村（43.9/10萬）。從東、中、西三大經(jīng)濟地區(qū)來看，東部地區(qū)的肺癌死亡率最高（49.6/10萬），中部次之（47.0/10萬），西部最低（40.0/10萬）。我國肺癌死亡率在44歲以前的人群中處于較低水平，45歲以后快速上升，80～84歲達(dá)到峰值（416.0/10萬），其后有所下降。城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的肺癌各年齡段死亡率趨勢相似。

二、篩查和診斷

（一）肺癌的危險因素

國家癌癥中心于2021年發(fā)布了《中國肺癌篩查與早診早治指南（2021，北京）》。其中，對中國肺癌的主要危險因素歸納如下：

1.吸煙和被動吸煙

吸煙是目前公認(rèn)的肺癌最重要的危險因素。香煙在點燃過程中會形成60余種致癌物。煙草中的亞硝胺、多環(huán)芳香碳?xì)浠衔铩⒈讲④诺?，是對呼吸系統(tǒng)致癌性很強的物質(zhì)。1985年，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)確定吸煙為肺癌病因。吸煙與肺癌危險度的關(guān)系與煙草的種類、開始吸煙的年齡、吸煙的年限、吸煙量有關(guān)。在一項對國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于中國吸煙人群與肺癌的研究文獻進行的Meta分析顯示，吸煙者患肺癌的風(fēng)險為不吸煙者的2.77倍（比值比：2.77，95%置信區(qū)間：2.26～3.40）。

被動吸煙也是肺癌發(fā)生的危險因素，主要見于女性。被動吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)最早于20世紀(jì)80年代初報道。Stayner等在2003年對22個工作場所煙草暴露與肺癌危險的研究進行Meta分析表明，非吸煙工作者因工作環(huán)境被動吸煙肺癌的發(fā)病危險增加24%（相對風(fēng)險率=1.24，95%置信區(qū)間：1.18～1.29），而在高度暴露于環(huán)境煙草煙霧的工作者的肺癌發(fā)病危險則達(dá)2.01（95%置信區(qū)間：1.33～2.60），且環(huán)境煙草煙霧的暴露時間與肺癌有非常強的關(guān)聯(lián)。

2.慢性阻塞性肺疾病史

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由慢性炎癥引起的氣道病變，可導(dǎo)致肺泡破壞、支氣管腔狹窄，終末期出現(xiàn)不可逆性肺功能障礙。在對國內(nèi)外1995年以來公開發(fā)表的探索COPD與肺癌關(guān)聯(lián)強度的研究系統(tǒng)檢索并進行Meta分析的結(jié)果顯示，病例對照研究和隊列研究中，COPD患者患肺癌的風(fēng)險分別是無COPD者的1.43倍（相對風(fēng)險率：1.43，95%置信區(qū)間：1.14～1.81）和1.57倍（相對風(fēng)險率：1.57，95%置信區(qū)間：1.20～2.05）。

3.職業(yè)暴露

多種特殊職業(yè)接觸可增加肺癌的發(fā)病危險，包括石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵等。

Lenters等對1950～2009年發(fā)表的19篇關(guān)于石棉和肺癌的Meta分析顯示，每增加100f/ml石棉暴露，肺癌風(fēng)險增加66.0%（相對風(fēng)險率：1.66，95% 置信區(qū)間：1.53～1.79）。

氡是一種無色、無嗅、無味的惰性氣體，具有放射性。當(dāng)人吸入體內(nèi)后，氡衰變產(chǎn)生的放射性粒子可對人的呼吸系統(tǒng)造成輻射損傷，引發(fā)肺癌。含鈾礦區(qū)周圍氡含量高，而建筑材料是室內(nèi)氡的最主要來源。如花崗巖、磚砂、水泥及石膏等，特別是含放射性元素的天然石材。歐洲、北美和中國的三項匯總分析結(jié)果表明，氡濃度每增加100Bq/m3，肺癌的危險分別增加8%（95%置信區(qū)間：3%～16%）、11%（95%置信區(qū)間：0～8%）和13%（95%置信區(qū)間：1%～36%）。

鈹是一種堿性稀有金屬，被廣泛應(yīng)用于航天、通訊、電子以及核工業(yè)等方面。鈹和鈹化合物已被美國國家毒物學(xué)辦公室列為已知的人類致癌物。

鎳是天然存在于地殼中的金屬元素。金屬鎳及其化合物被廣泛應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)過程中，例如鎳精煉和電鍍。國際癌癥研究機構(gòu)于1987年將鎳確認(rèn)為Ⅰ類致癌物。國內(nèi)有學(xué)者通過體外研究證實，鎳化合物（如氯化鎳）可激活人肺癌細(xì)胞中的TLR4信號途徑，而TLR4/MyD88的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)促進了鎳誘導(dǎo)的人肺癌細(xì)胞的侵襲能力。

室內(nèi)煤煙暴露是肺癌的危險因素。Zhao等對中國人群研究的Meta分析顯示，室內(nèi)煤煙暴露可使肺癌風(fēng)險增加1.42倍（比值比：2.42，95%置信區(qū)間：1.62～3.63），使女性肺癌風(fēng)險增加1.52倍（比值比：2.52，95%置信區(qū)間：1.94～3.28）。

4.肺癌家族史和遺傳易感性

肺癌患者中存在家族聚集現(xiàn)象。這些發(fā)現(xiàn)說明遺傳因素可能在對環(huán)境致癌物易感的人群和（或）個體中起重要作用。Matakidou等的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示肺癌家族史與肺癌的相對風(fēng)險率為1.84（95%置信區(qū)間：1.64～2.05）；林歡等報道了633例的肺癌家系調(diào)查，家系中有1個肺癌患者的調(diào)整比值比為2.11，2個以上的肺癌患者調(diào)整比值比達(dá)到4.49。在非吸煙者中則為1.51（95%置信區(qū)間：1.11～2.06）。目前認(rèn)為涉及機體對致癌物代謝、基因組不穩(wěn)定、DNA修復(fù)及細(xì)胞增殖和凋亡調(diào)控的基因多態(tài)性均可能是肺癌的遺傳易感因素，其中代謝酶基因和DNA損傷修復(fù)基因多態(tài)性是其中研究較多的兩個方面。

5.其他

與肺癌發(fā)生有關(guān)的其他因素還包括營養(yǎng)及膳食、體育鍛煉、免疫狀態(tài)、雌激素水平、感染（人類免疫缺陷病毒、人乳頭瘤病毒）、肺部慢性炎癥、經(jīng)濟文化水平等，但其與肺癌的關(guān)聯(lián)尚存在爭議，需要進一步研究評價。

（二）高危人群的篩查

在高危人群中開展肺癌篩查有益于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高肺癌的生存率。低劑量螺旋CT發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)X線胸片的4～10倍，可以早期檢出周圍型肺癌。國際早期肺癌行動計劃數(shù)據(jù)顯示，低劑量螺旋CT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的Ⅰ期周圍型肺癌，術(shù)后10年預(yù)期生存率達(dá)92%。

美國全國肺癌篩查試驗證明，低劑量螺旋CT篩查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具。歐洲肺癌篩查試驗最新研究顯示，通過低劑量螺旋CT篩查，男性肺癌死亡率降低24%，女性肺癌死亡率降低33%。我國目前在少數(shù)地區(qū)開展的癌癥篩查與早診早治試點技術(shù)指南中推薦采用低劑量螺旋CT對高危人群進行肺癌篩查。

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）于2021年最新發(fā)布的指南中提出的肺癌篩查風(fēng)險評估因素包括吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氡氣暴露史，職業(yè)暴露史（硅、鎘、石棉、砷、鈹、鉻、柴油廢氣、鎳、煤煙和煤煙灰），惡性腫瘤病史，一級親屬肺癌家族史，慢性阻塞性肺病或肺纖維化病史，被動吸煙史。

按風(fēng)險狀態(tài)分為以下2組。

1.高危組

年齡≥50歲，吸煙史≥20包年。

2.低危組

年齡＜50歲和/或吸煙史＜20包年。

NCCN指南建議高危組進行肺癌篩查，不建議低危組進行篩查。

國家癌癥中心于2020年發(fā)布的《中國肺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)》以及2021年最新發(fā)布的《中國肺癌篩查與早診早治指南（2021，北京）》中，建議對肺癌高危人群進行肺癌篩查。建議肺癌高危人群應(yīng)符合以下條件之一：

（1）吸煙：吸煙包年數(shù)≥30包年，包括曾經(jīng)吸煙≥30包年，但戒煙不足15年。

（2）被動吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作≥20年。

（3）患有COPD。

（4）有職業(yè)暴露史（石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵）至少1年。

（5）有一級親屬確診肺癌。

注1：吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)（每包20支）×吸煙年數(shù)

注2：一級親屬指父母、子女及兄弟姐妹

（三）臨床表現(xiàn)

肺癌的臨床表現(xiàn)具有多樣性但缺乏特異性，因此常導(dǎo)致肺癌診斷的延誤。周圍型肺癌通常不表現(xiàn)出任何癥狀，常是在健康查體或因其他疾病行胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)的。肺癌的臨床表現(xiàn)可以歸納為：原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀，原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺癌的肺外表現(xiàn)（如副腫瘤綜合征）等。

1.原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀

這類癥狀和體征包括：（1）咳嗽?？人允欠伟┗颊呔驮\時最常見的癥狀，50%以上的肺癌患者在診斷時有咳嗽癥狀。（2）咯血。肺癌患者大約有25%～40%會出現(xiàn)咯血癥狀，通常表現(xiàn)為痰中帶血絲，大咯血少見?？┭亲罹哂刑崾拘缘姆伟┌Y狀。（3）呼吸困難。引起呼吸困難的機制可能包括以下諸多方面，原發(fā)腫瘤擴展引起肺泡面積減少、中央型肺癌阻塞或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫大氣道、肺不張與阻塞性肺炎、肺內(nèi)淋巴管播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。（4）發(fā)熱。腫瘤組織壞死可以引起發(fā)熱，腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎也可引起發(fā)熱。（5）喘鳴。如果腫瘤位于大氣道，特別是位于主支氣管時，?？梢鹁窒扌源Q癥狀。

2.原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀

原發(fā)腫瘤直接侵犯鄰近結(jié)構(gòu)如胸壁、膈肌、心包、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、上腔靜脈、食管，或轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)機械壓迫上述結(jié)構(gòu)，可以出現(xiàn)特異性的癥狀和體征。包括：胸腔積液，聲音嘶啞，膈神經(jīng)麻痹，吞咽困難，上腔靜脈阻塞綜合征，心包積液，Pancoast綜合征等。

3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。骨轉(zhuǎn)移則通常出現(xiàn)較為劇烈而且不斷進展的疼痛癥狀等。

4.肺癌的肺外表現(xiàn)

除了腫瘤局部區(qū)域進展引起的癥狀和胸外轉(zhuǎn)移引起癥狀以外，肺癌患者還可以出現(xiàn)瘤旁綜合征。肺癌相關(guān)的瘤旁綜合征可見于大約10%～20%的肺癌患者，更常見于小細(xì)胞肺癌。臨床上常見的是異位內(nèi)分泌、骨關(guān)節(jié)代謝異常，部分可以有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙等。瘤旁綜合征的發(fā)生不一定與腫瘤的病變程度正相關(guān)，有時可能會先于肺癌的臨床診斷。對于合并瘤旁綜合征、可手術(shù)切除的肺癌來說，癥狀復(fù)發(fā)對腫瘤復(fù)發(fā)有重要提示作用。

（四）體格檢查

1.多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。

2.患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺發(fā)育、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)和靜脈炎等。

3.臨床表現(xiàn)高度懷疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。

4.臨床表現(xiàn)高度懷疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等，提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

（五）輔助檢查

1.實驗室檢查

（1）實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。

1）血常規(guī)檢測。

2）肝功能、腎功能及其他必要的生化免疫等檢測。

3）凝血功能檢測。

（2）血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）， 細(xì) 胞 角 蛋 白 19片 段（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP），以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCAg）等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。

1）輔助診斷：臨床診斷時可根據(jù)需要檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。

①SCLC：NSE和ProGRP是輔助診斷SCLC的理想指標(biāo)。

②NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷。一般認(rèn)為SCC和CYFRA21-1對肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCCAg等指標(biāo)聯(lián)合檢測，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準(zhǔn)確率。

2）注意事項

①腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果與所使用的檢測方法密切相關(guān)，不同檢測方法得到的結(jié)果不宜直接比較。在治療觀察過程中，如果檢測方法變動，必須使用原檢測方法同時平行測定，以免產(chǎn)生錯誤的醫(yī)療解釋。

②各實驗室應(yīng)研究所使用的檢測方法，建立適當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間。

③不合格標(biāo)本如溶血、凝血、血量不足等可影響凝血功能、NSE等腫瘤標(biāo)志物甚至肝、腎指標(biāo)等的檢測結(jié)果。

④標(biāo)本采集后需盡快送檢，標(biāo)本放置過久可影響ProGRP等腫瘤標(biāo)志物及其他實驗室指標(biāo)的檢測結(jié)果。

2.影像學(xué)檢查

肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片、CT、MRI、超聲、核素顯像、PET等方法。主要用于肺癌診斷和鑒別診斷、分期和再分期、評估手術(shù)可切除性、療效監(jiān)測及預(yù)后評估等。影像學(xué)檢查是無創(chuàng)檢出和評價腫瘤的最佳方法，影像學(xué)信息使臨床醫(yī)師對于腫瘤預(yù)后的判斷和治療決策的制訂都更有把握。在肺癌的診治過程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。

（1）胸部X線片檢查：在我國，X線胸片正、側(cè)位常是基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺部病變的基本影像檢查方法，對早期肺癌的診斷價值有限，一旦X線胸片懷疑肺癌應(yīng)及時行胸部CT檢查。

（2）胸部CT檢查：胸部CT是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像檢查方法。CT能夠顯示X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及范圍。對于肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。對于難以定性診斷的胸部病變，可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)來獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。

肺癌的傳統(tǒng)影像學(xué)分型是根據(jù)肺癌的發(fā)生部位分為中央型、周圍型和特定部位。中央型肺癌發(fā)生在主支氣管及葉、段支氣管，常引起繼發(fā)的阻塞性改變。周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管遠(yuǎn)端。特定部位的肺癌如肺上溝瘤。

1）中央型肺癌：中央型肺癌多數(shù)為鱗癌、小細(xì)胞癌，近年來腺癌表現(xiàn)為中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表現(xiàn)為支氣管壁局限性增厚、內(nèi)壁不規(guī)則、管腔狹窄，肺動脈伴行的支氣管內(nèi)條狀或點狀（軸位觀）密度增高影，通常無阻塞性改變。影像表現(xiàn)有時可以阻塞性肺炎為主，在抗炎治療后炎癥消散，但仍需注意近段支氣管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型腫物和阻塞性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，阻塞性改變最早為阻塞性肺氣腫，再進一步發(fā)展為阻塞性肺炎和肺不張。阻塞肺的近端常因腫瘤而外突，形成橫“S”征。支氣管不完全阻塞時CT可見支氣管充氣征。增強CT常可以看到擴張、充滿黏液的支氣管。少部分中央型肺癌可以表現(xiàn)為沿段及亞段支氣管鑄型的分支狀改變。CT薄層（重建層厚1～1.25mm）增強掃描及多平面重組（multiplanar reformation，MPR）在中央型肺癌術(shù)前評估中有重要的價值，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。如無禁忌證，應(yīng)行增強掃描。中央型肺癌伴肺不張時，MRI對于區(qū)分腫瘤與肺不張有一定幫助，T2WI肺不張的信號高于腫瘤，T1WI增強掃描肺不張強化程度高于腫瘤。

2）周圍型肺癌：通常將肺內(nèi)直徑≤1cm的局限病變稱為小結(jié)節(jié)，1cm＜直徑≤3cm的局限病變稱為結(jié)節(jié)，而直徑＞3cm者稱為腫物。分析影像表現(xiàn)時，結(jié)節(jié)或腫物的大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、瘤-肺界面及體積倍增時間是最重要的診斷指征。觀察結(jié)節(jié)/腫物的特征時，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用薄層CT（層厚1～1.25mm），MPR可在各方向觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)，有助于定性診斷。對于實性結(jié)節(jié)，鑒別診斷時可以根據(jù)情況選擇增強掃描、雙期增強掃描和動態(tài)增強掃描。肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議只使用薄層平掃。

a.大小和形態(tài)：典型周圍型肺癌多呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，多呈分葉狀。隨著體檢的逐步普及，影像學(xué)表現(xiàn)為肺小結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)的早期肺癌越來越多。此時根據(jù)腫物輪廓和邊緣特征，診斷相對容易。

b.密度

CT平掃：可以根據(jù)結(jié)節(jié)是否掩蓋肺實質(zhì)，分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)（后兩者統(tǒng)稱為磨玻璃結(jié)節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)）。純磨玻璃結(jié)節(jié)呈單純磨玻璃樣密度，為腫瘤沿肺泡構(gòu)架匍匐生長，不掩蓋肺實質(zhì)，病變內(nèi)可見周圍肺血管穿行；實性結(jié)節(jié)完全掩蓋肺實質(zhì)，無磨玻璃樣密度成分；部分實性結(jié)節(jié)兩種成分兼有。持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，根據(jù)大小及密度，多與不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌及浸潤性腺癌有關(guān)。表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌有多發(fā)傾向，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察全肺薄層CT，有利于治療方案的確定。

增強掃描：增強CT掃描與平掃比較，以增加15～20HU作為鑒別良惡性病變的閾值，周圍型結(jié)節(jié)難以診斷時可以選擇雙期增強掃描及動態(tài)增強掃描進一步輔助診斷。

c.內(nèi)部結(jié)構(gòu)

支氣管充氣征和空泡：可見于肺癌、肺炎性病變或淋巴瘤，但以肺癌較多見。薄層CT顯示較好，常與空泡征同時存在。圖像后處理技術(shù)如MPR有助于顯示斜行的支氣管充氣征。空泡一般指1mm左右的小空腔，常見于腺癌，約占20%～25%，常為多個，部分可能為充氣支氣管的軸位相，也可是未被腫瘤充填的殘余含氣肺泡。

鈣化：薄層CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的概率遠(yuǎn)大于常規(guī)CT，約6%～10%肺癌內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，鈣化位于結(jié)節(jié)/腫物中央呈網(wǎng)狀、彌漫小點胡椒末狀及不定形狀者多為惡性，彌漫性致密鈣化、分層樣或爆米花狀鈣化幾乎全為良性。高空間分辨力算法會產(chǎn)生邊緣增強偽影，容易勾畫出結(jié)節(jié)邊緣高密度，易誤為鈣化，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)算法或軟組織重建算法可避免這類偽影。

空洞和囊腔：空洞一般認(rèn)為是壞死物經(jīng)支氣管排出后形成，可達(dá)1～10cm，可為中心性，也可為偏心性。空洞壁多為0.5～3cm，厚壁空洞和內(nèi)壁凹凸不平支持肺癌的診斷。囊腔通常認(rèn)為一部分是肺大皰或肺囊腫壁上發(fā)生的癌，一部分為腫瘤內(nèi)部形成活瓣效應(yīng)所致，病變可以位于囊腔一側(cè)生長，也可以圍繞囊腔生長，囊腔壁多不均勻，腫瘤的主要成分可以是實性，也可以磨玻璃成分為主。

肺實變：腫瘤沿肺泡壁生長浸潤，尚未完全破壞肺泡間隔，但使肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍有含氣，形成肺實變，亦稱為肺炎型改變。增強掃描時可見在實變的肺組織中穿行的強化血管，CT圖像上稱為血管造影征?？梢娪诜勿ひ盒拖侔?，也可見于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水腫。

d.瘤-肺界面：結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的線狀影、近結(jié)節(jié)端略粗的毛刺樣改變，多見于肺癌。通常厚度＜2mm者稱細(xì)毛刺，＞2mm者稱粗毛刺。形成毛刺的病理基礎(chǔ)為腫瘤侵犯鄰近小葉間隔、瘤周肺實質(zhì)纖維變和（或）伴有炎細(xì)胞浸潤所致。

e.鄰近結(jié)構(gòu)

胸膜改變：胸膜凹陷征是從結(jié)節(jié)或腫物至胸膜的細(xì)線狀或條狀密度增高影，有時外周呈喇叭口狀，大體病變可見局部胸膜凹陷。主要由腫物內(nèi)成纖維反應(yīng)造成的瘢痕收縮牽拉局部胸膜所致，其內(nèi)可充填有液體或胸膜外脂肪，以肺腺癌最為常見。上述線狀改變較厚或不規(guī)則者應(yīng)考慮有腫瘤沿胸膜浸潤的可能。

衛(wèi)星病灶：以肺腺癌多見，常可呈結(jié)節(jié)或小片狀，衛(wèi)星瘤灶與主病灶位于同一肺葉者屬T3期，位于同側(cè)肺內(nèi)屬T4期。良性病變特別是肺結(jié)核也可見衛(wèi)星病變。

f.腫瘤體積倍增時間：腫瘤體積倍增時間是指腫瘤體積增長1倍（直徑增長約26%）所需的時間，是判斷良惡性的重要指標(biāo)之一。不同病理類型的肺癌，生長速度有明顯差異，倍增時間變化很大，一般＞30天、＜400天，鱗癌＜腺癌＜微浸潤腺癌或原位腺癌＜不典型腺瘤樣增生，純磨玻璃結(jié)節(jié)的體積倍增時間常＞800天。三維體積測量更易于精確對比結(jié)節(jié)體積的變化，確定倍增時間。

3）肺上溝瘤：CT可以顯示肺尖部病變，可鑒別腫物與胸膜增厚，顯示骨破壞、胸壁侵犯范圍以及腫瘤是否向頸根部侵犯。增強CT-MPR和最大密度投影的應(yīng)用非常重要，后者主要用于顯示大血管如鎖骨下動脈是否受侵。MRI有很好的軟組織分辨率，可以顯示胸廓上口和臂叢的解剖細(xì)節(jié)，對于判斷腫瘤侵犯范圍和骨髓有無受侵優(yōu)于CT。CT在判斷骨皮質(zhì)受侵方面優(yōu)于MRI。

4）肺癌影像鑒別診斷

a.支氣管阻塞性病變的鑒別診斷：支氣管阻塞性病變的原因可以分為以下幾種。

腫瘤性：包括中央型肺癌，支氣管腔內(nèi)良性腫瘤如錯構(gòu)瘤、乳頭狀瘤等，炎性肌成纖維細(xì)胞瘤，少數(shù)情況轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤可引起支氣管阻塞性改變。

感染性：結(jié)核、結(jié)節(jié)病、右肺中葉綜合征等。

其他：異物、支氣管結(jié)石癥、肺淀粉樣變性等。

a1中央型肺癌：如前述。

a2結(jié)核：肺內(nèi)表現(xiàn)以一段或多段受累多于全葉受累。有時可見不同肺葉或?qū)?cè)有播散病變。如果全葉均為干酪性病變則該葉體積可增大，葉間裂膨隆，內(nèi)可有空洞。肺癌引起的阻塞性改變多為阻塞遠(yuǎn)端全段或葉或肺不張（或炎癥）。

結(jié)核性支氣管病變可致支氣管扭曲狹窄，也可為不規(guī)則支氣管擴張充氣，病變近端無腫物，是與肺癌的重要鑒別點，有時支氣管壁可見到鈣化，更支持結(jié)核的診斷。有支氣管腔狹窄表現(xiàn)時與肺癌鑒別較困難。

結(jié)核所致的肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)發(fā)病部位與淋巴引流區(qū)無明顯相關(guān)，可有鈣化或邊緣環(huán)形強化，邊緣模糊、融合呈多環(huán)形是結(jié)核的典型表現(xiàn)。肺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與引流區(qū)分布有關(guān)，淋巴結(jié)邊緣環(huán)形強化偶可見于鱗癌的轉(zhuǎn)移，但罕見于腺癌、小細(xì)胞癌。

a3支氣管腔內(nèi)腫瘤：支氣管腔內(nèi)良性腫瘤罕見，肺錯構(gòu)瘤、乳頭狀瘤、神經(jīng)源性腫瘤等均可引起不同程度阻塞性改變。支氣管腔內(nèi)軟組織密度腫物或結(jié)節(jié)伴肺不張而無縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大時，影像很難鑒別良、惡性腫瘤，但良性腫瘤非常罕見，術(shù)前多診斷為中央型肺癌，臨床病史較長、多次支氣管檢查無惡性證據(jù)時，應(yīng)考慮良性腫瘤可能。支氣管腔內(nèi)錯構(gòu)瘤薄層CT多能檢出脂肪密度、鈣化灶，鑒別相對容易。

此外，位于支氣管腔內(nèi)的炎性肌成纖維細(xì)胞瘤可伴阻塞性肺炎和肺不張，屬于低度惡性間葉性腫瘤。

a4支氣管內(nèi)異物：有異物吸入史，反復(fù)固定部位的感染支持異物伴阻塞性改變的診斷。CT檢查如果發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)脂肪密度灶（脂類吸入）或高密度灶（骨的吸入）時診斷較容易。

b.孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物的鑒別診斷：孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物病因如下。

腫瘤性：惡性腫瘤包括周圍型肺癌、單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤、肺惡性間葉瘤；良性腫瘤包括錯構(gòu)瘤、硬化性肺細(xì)胞瘤等。

感染性炎性病變：結(jié)核球、球形肺炎、肺膿腫、機化性肺炎、真菌感染。

發(fā)育異常：支氣管/肺囊腫，肺隔離癥，動靜脈瘺。

其他：球形肺不張。

b1周圍型肺癌：如前述。

b2結(jié)核球：結(jié)核球常位于上葉后段或下葉背段，但也不乏發(fā)生于非典型部位者。影像表現(xiàn)多呈圓形、類圓形外形，可規(guī)則或不規(guī)則，輪廓往往平直成角?；谄溲装Y的特性，邊緣可有長的觸角狀或索條狀影，鄰近常有胸膜增厚粘連，與肺癌因成纖維反應(yīng)或癌細(xì)胞沿小葉間隔浸潤所致的毛刺和胸膜內(nèi)陷有所不同，但有時也極難鑒別。鈣化、空洞不少見，結(jié)核空洞的洞壁多較薄而光整，與肺癌因壞死而致的洞壁結(jié)節(jié)狀增厚有所不同，洞內(nèi)很少見有液面。結(jié)核空洞也可呈新月狀或圈套圈的怪異狀。結(jié)核結(jié)節(jié)（腫塊）的周圍?？梢姲咂瑺畹男l(wèi)星病灶。有的病例可見引流支氣管。增強掃描較有特點，可無強化或環(huán)形強化，環(huán)形強化的厚度取決于結(jié)核球周邊肉芽組織的多少。

b3肺錯構(gòu)瘤：光滑或有淺分葉的周圍型結(jié)節(jié)，可有鈣化，典型者為爆米花狀。薄層CT檢出瘤內(nèi)脂肪成分對確診有幫助。增強掃描無明顯強化。軟骨瘤型錯構(gòu)瘤可以呈分葉狀，無鈣化或脂肪成分，有時需與周圍型肺癌鑒別。

b4硬化性肺細(xì)胞瘤：X線胸片上表現(xiàn)為圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結(jié)節(jié)，如用筆勾畫。CT平掃密度均勻，有時有小低密度區(qū)和粗大點狀鈣化，偶爾可見囊性變。CT增強后有中度至明顯強化。對于增強早期呈明顯不均勻強化的圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結(jié)節(jié)，應(yīng)行延時掃描。病變遠(yuǎn)端有時可有輕度阻塞性改變。罕有肺門、縱隔淋巴結(jié)受累，且不影響預(yù)后。

b5球形肺炎、肺膿腫和機化性肺炎：多發(fā)生于雙肺下葉背段和下葉基底段，位于肺的外周、靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形，多平面重建顯示病變?yōu)榉且?guī)則形，而肺癌多為各方向較為一致的球形。急性炎癥時，中央密度高，周圍密度低，邊緣模糊；形成膿腫時，病變中央可出現(xiàn)較規(guī)則的低密度壞死區(qū)；形成小空洞時，空洞壁較規(guī)則。鄰近胸膜反應(yīng)性增厚，范圍較廣泛。經(jīng)有效抗感染治療后，病變通常明顯縮小。

b6真菌感染：典型表現(xiàn)是厚壁或薄壁空洞內(nèi)可見邊緣明確的結(jié)節(jié)灶，伴空氣新月征，變換體位掃描，其內(nèi)曲菌球可活動。血管侵襲性曲霉菌病早期表現(xiàn)為邊緣模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺實變，晚期可以表現(xiàn)為伴空氣新月征的空洞性結(jié)節(jié)，即曲菌球。慢性壞死性曲霉菌病可表現(xiàn)為實變、較大空洞病變，內(nèi)壁不規(guī)則?？砂橛蟹伍T、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、胸膜增厚。

b7肺隔離癥：影像學(xué)檢查在肺隔離癥的診斷中非常重要，多數(shù)病例可以確定診斷。多位于下葉后或內(nèi)基底段，左側(cè)多于右側(cè)。葉內(nèi)型主要表現(xiàn)為密度均勻腫塊，呈圓形、卵圓形，少數(shù)可呈三角形或多邊形，邊界清晰，密度均勻者CT值與肌肉相仿；與支氣管相通者則表現(xiàn)為密度不均勻，內(nèi)見囊性改變，囊內(nèi)密度接近于水，邊界規(guī)則清楚，囊內(nèi)有時見到氣體，如有伴發(fā)感染，則可見到液平，短期內(nèi)可有改變。肺葉外型表現(xiàn)為鄰近后縱隔或膈上的密度增高影，邊緣清晰，密度均勻，很少發(fā)生囊性變。計算機體層血管成像對異常動脈及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示具有更大的優(yōu)越性，可多角度觀察異常供血動脈來源于胸主動脈、腹主動脈或其他少見動脈以及引流靜脈。

b8支氣管/肺囊腫：位于中縱隔氣管旁或肺門附近者表現(xiàn)較典型，不難診斷。位于肺外周者，多數(shù)表現(xiàn)為圓形或類圓形，輪廓清楚，光滑，少有分葉。典型者為水樣密度，密度較高者并不少見，少數(shù)含乳鈣狀物者，可高于軟組織密度，但增強掃描無強化。囊壁可有鈣化。發(fā)生于細(xì)支氣管的囊腫可呈分葉狀，邊緣不光整，其內(nèi)甚至可見小空泡，與肺癌鑒別有一定困難，增強前后密度無變化可幫助診斷。

b9肺動靜脈瘺：肺動靜脈瘺為先天性血管發(fā)育異常，青年女性多見。CT表現(xiàn)為1個或多個圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，可有圓形或弧形鈣化，增強掃描通?？娠@示增粗的供血動脈和引流靜脈。

b10球形肺不張：球形肺不張常見于胸膜炎及積液吸收后，局部胸膜粘連限制肺擴張所致的特殊類型肺不張。多位于肺底或肺的后部，呈圓形或類圓形邊緣清楚的腫物。CT掃描可以顯示血管及支氣管影呈弧形、扭曲狀向腫物中心卷入，有如蝸牛狀或彗星尾狀，鄰近胸膜增厚，病變部分肺體積縮小，周圍肺組織代償性肺氣腫。

b11單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤：多數(shù)影像表現(xiàn)為圓形或略有分葉的結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度均勻或不均勻，但也有少數(shù)可表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則有毛刺。邊緣清楚、光整者需與肉芽腫、錯構(gòu)瘤等肺良性病變鑒別，邊緣不規(guī)則者需與第二原發(fā)肺癌鑒別。

（3）MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對禁忌注射碘對比劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對鑒別放療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價值。MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。

（4）PET檢查

PET是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預(yù)后評估的最佳方法，根據(jù)NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南、美國胸科醫(yī)師協(xié)會臨床實踐指南以及國內(nèi)專家共識，對于下列情況，有條件者推薦使用PET：①孤立肺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷（≥8mm的實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)持續(xù)存在且內(nèi)部實性成分≥6mm）；②肺癌治療前分期，PET對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸腔外轉(zhuǎn)移（腦轉(zhuǎn)移除外）有更好的診斷效能；③肺癌放療定位及靶區(qū)勾畫；④輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤術(shù)后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)，如PET攝取增高，需活檢證實；⑤輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤放療后纖維化與腫瘤殘存/復(fù)發(fā)，如PET攝取，需活檢證實；⑥輔助評價肺癌療效（尤其是分子靶向治療），推薦應(yīng)用PET實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1 實體瘤 PET 療效評價標(biāo)準(zhǔn)（2009年）

（5）超聲檢查：由于肺內(nèi)氣體及肋骨、胸骨的遮擋，超聲通常并不能顯示肺內(nèi)病灶，肺癌患者的超聲檢查主要應(yīng)用于鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、腎臟等部位及臟器轉(zhuǎn)移瘤的觀察，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于胸腔、心包積液的檢查及抽液體前的定位。超聲引導(dǎo)下穿刺可對胸膜下肺腫瘤，鎖骨上淋巴結(jié)，實質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移瘤進行穿刺活檢獲得標(biāo)本進行組織學(xué)檢查。肺癌的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和各種輔助檢查。肺癌尤其是周圍型肺癌在影像上與部分肺結(jié)核病灶，以及部分慢性炎癥性病變很難鑒別，所以肺癌的確診需要通過各種活檢或穿刺術(shù)以獲得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)的證據(jù)。

（6）骨核素掃描：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，對可疑部位進行MRI、CT或PET等檢查驗證；術(shù)前PET檢查可以替代骨掃描。

3.內(nèi)鏡及其他檢查

（1）支氣管鏡檢查和超聲支氣管穿刺活檢術(shù)：支氣管鏡檢查對于腫瘤的定位診斷和獲取組織學(xué)診斷具有重要價值。對于中央型肺癌，支氣管鏡檢查可以直接窺及病變，95%以上可以通過細(xì)胞學(xué)刷檢和組織學(xué)活檢獲得明確病理診斷。通過超聲支氣管鏡還可以對鄰近支氣管的肺門和縱隔淋巴結(jié)進行穿刺活檢，用于肺癌的定性診斷和縱隔淋巴結(jié)分期診斷。目前已經(jīng)有多種導(dǎo)航技術(shù)對于周圍型肺癌進行穿刺活檢術(shù)。

（2）縱隔鏡檢查：通過標(biāo)準(zhǔn)的和擴大的縱隔鏡檢查術(shù)，可以獲取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10區(qū)淋巴結(jié)，用于肺癌的定性診斷和區(qū)域淋巴結(jié)分期診斷，以往作為評鑒縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。由于縱隔鏡檢查術(shù)需要全身麻醉，加之經(jīng)超聲支氣管鏡和食管鏡穿刺活檢技術(shù)的成熟，縱隔鏡檢查在肺癌診斷和分期中的應(yīng)用有減少的趨勢。

（3）胸腔鏡或開胸肺活檢：對于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的肺部病變，雖經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和各種方法穿刺、活檢檢查仍未能獲取組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)明確診斷者，臨床上高度懷疑肺癌或經(jīng)短期觀察后不能除外肺癌可能者，胸腔鏡甚至開胸肺活檢是肺癌定性診斷的方法之一。

（4）痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查簡單、無創(chuàng)，易于為患者接受，是肺癌定性診斷簡便有效方法之一，也可以作為肺癌高危人群的篩查手段。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率與痰液標(biāo)本的收集方法、細(xì)胞學(xué)涂片的制備方法、細(xì)胞學(xué)家的診斷水平、腫瘤的部位和病理類型有關(guān)。

（六）病理組織學(xué)檢查

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷主要明確有無腫瘤及腫瘤類型。晚期不能手術(shù)的患者，病理診斷應(yīng)盡可能進行亞型分類，對于形態(tài)學(xué)不典型的病例需結(jié)合免疫組化染色。盡量避免使用“非特指型”的診斷。晚期NSCLC患者的活檢標(biāo)本還應(yīng)兼顧分子病理檢測，尤其是腺癌患者。手術(shù)切除大標(biāo)本肺癌組織學(xué)類型應(yīng)根據(jù)最新WHO肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)版本。原位腺癌、微小浸潤性腺癌和大細(xì)胞癌的病理診斷不能在小活檢標(biāo)本、術(shù)中冰凍標(biāo)本中完成，需手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤全部或充分取材后方可明確診斷。

2.診斷指南

肺癌病理診斷指南由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報告等部分組成。

（1）標(biāo)本處理要點：推薦使用10%中性緩沖甲醛固定液，避免使用含有重金屬的固定液，固定液量應(yīng)為所固定標(biāo)本體積≥10倍，常溫固定。標(biāo)本從離體到固定時間不宜超過60分鐘?；顧z標(biāo)本直接放入固定液，肺葉或全肺切除標(biāo)本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織進行固定。固定時間：小活檢標(biāo)本宜為6～24小時；手術(shù)切除標(biāo)本宜為12～48小時。

細(xì)胞學(xué)涂片（痰液、胸腔積液）固定應(yīng)采用95%乙醇固定液，時間不宜少于15分鐘，或采用非婦科液基細(xì)胞學(xué)固定液（固定時間和方法可按說明書進行操作）；當(dāng)需制成脫落細(xì)胞蠟塊時，離心后細(xì)胞團塊與組織固定程序相同，采用10%中性緩沖甲醛固定液固定，時間≥2小時。

（2）標(biāo)本大體描述及取材要求

1）活檢標(biāo)本核對無誤后將送檢組織全部取材。

2）局部肺切除標(biāo)本

ⅰ去除外科縫合線或金屬釘。

ⅱ記錄標(biāo)本的大小以及胸膜表面的情況。

ⅲ垂直切緣切取肺實質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有無出血、壞死、空洞形成）及其與胸膜和肺實質(zhì)的關(guān)系，以及腫塊邊緣與切緣的距離。

ⅳ根據(jù)病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質(zhì)切緣等部位，當(dāng)腫瘤＜3cm時需將瘤體全部取材。

Ⅴ切取非腫瘤部位肺組織。

3）肺葉切除標(biāo)本

ⅰ檢查肺的五大基本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。測量大小，以肺門給標(biāo)本定位。

ⅱ取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與其他肺葉的粘連處。

ⅲ查找肺門淋巴結(jié)。

ⅳ按照腫瘤的部位和狀態(tài)，可有2種選擇：一是沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織（可借助于插入氣管內(nèi)的探針）的標(biāo)本，打開支氣管及其分支，以便最好地暴露病變與各級支氣管及周圍肺組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系。二是對主支氣管內(nèi)注入甲醛的標(biāo)本，每隔0.5～1.0cm切開，切面應(yīng)為冠狀面，垂直于肺門。

ⅴ描述腫瘤大小、切面情況（伴有無出血、壞死、空洞形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）和遠(yuǎn)端或局部繼發(fā)性改變。取材塊數(shù)依據(jù)具體病變大?。ǎ?cm的腫瘤應(yīng)全部取材）、具體部位、是否有伴隨病變而定（與臨床分期相關(guān)），應(yīng)包含腫瘤與胸膜、腫瘤與葉或段支氣管（以標(biāo)本而不同）、腫瘤與周圍肺或繼發(fā)病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉標(biāo)本取材還應(yīng)包括腫瘤與所跨葉的關(guān)系部分。臨床送檢N2或其他部位淋巴結(jié)應(yīng)全部計數(shù)取材。推薦取材組織塊體積不大于2.5×1.5×0.3cm。

（3）病理描述要點：大體描述內(nèi)容包括標(biāo)本類型、腫瘤大小、與支氣管（不同類型標(biāo)本）或胸膜的關(guān)系、其他伴隨病變或多發(fā)病變、切緣。

診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學(xué)亞型、累及范圍（支氣管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等）、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結(jié)果或分子病理檢測結(jié)果。包含的信息應(yīng)滿足臨床分期的需要，并給出pTNM分期。對于多發(fā)肺癌應(yīng)根據(jù)各個病灶的形態(tài)學(xué)特征盡可能明確病變性質(zhì)，即肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌或多原發(fā)癌。

（4）免疫組化、特殊染色和分子病理檢測：腺癌與鱗癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、p40和CK5/6，若組織不夠，可只選取TTF-1和p40；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽性，陽性細(xì)胞數(shù)應(yīng)＞10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進行黏液卡紅染色、AB-PAS特殊染色；懷疑累及胸膜時應(yīng)進行彈力纖維特殊染色確認(rèn)。

推薦對于Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2陽性的非鱗癌患者及小標(biāo)本鱗癌患者進行腫瘤組織表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變。對于晚期NSCLC患者，應(yīng)在診斷的同時常規(guī)進行腫瘤組織的EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、ROS1和RET融合基因、CMET 14號外顯子跳躍突變檢測。有條件者可進行KRAS、BRAF、HER2等基因突變、NTRK1/2/3和NRG1/2等融合基因等檢測。擬選擇免疫治療者，進行PD-L1免疫組化檢測。EGFR突變的檢測可采用擴增受阻突變系統(tǒng)法或高通量測序（high-throughput sequencing，HTSHTS）；ALK融合基因檢測可采用Ventana免疫組化、FISH、RT-PCR或HTS方法；ROS1融合基因的檢測可采用RT-PCR、FISH或HTS的方法；RET基因融合和CMET 14號外顯子跳躍突變首選建議與其他驅(qū)動基因檢測一起檢測，可采用RT-PCR或HTS方法。在不能獲得組織的晚期NSCLC患者中，血液可以作為組織的補充進行EGFR檢測，檢測方法可選擇高靈敏的擴增受阻突變系統(tǒng)、HTS或數(shù)字PCR等技術(shù)；對于ALK、ROS1、RET融合基因和CMET 14號外顯子跳躍突變檢測，不推薦首先使用液體活檢標(biāo)本。推薦對EGFR TKIs耐藥患者進行EGFRT790M檢測。組織學(xué)檢測為金標(biāo)準(zhǔn)，在組織不可獲取時，血液ctDNAEGFRT790M檢測可作為有效補充。

3.病理診斷報告

（1）腫瘤

ⅰ組織分型（包括形態(tài)學(xué)亞型）

ⅱ累及范圍

ⅲ是否侵犯胸膜

ⅳ脈管浸潤

ⅴ神經(jīng)侵犯

（2）切緣

ⅰ支氣管切緣

ⅱ血管切緣

ⅲ肺切緣（局部肺切緣標(biāo)本）

（3）其他病理所見（如阻塞性肺炎，治療相關(guān)改變等）

（4）區(qū)域淋巴結(jié)（包括支氣管周、肺門及單獨送檢淋巴結(jié)）

ⅰ總數(shù)

ⅱ受累的數(shù)目

（5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

（6）其他組織/器官

（7）pTNM分期

（8）有困難的病例提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報告用以核對送檢切片信息減少差錯，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）。

三、肺癌的病理分型和分期

（一）世界衛(wèi)生組織2021年肺癌組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)（表2）

表2 世衛(wèi)組織腫瘤的分型（2021）

續(xù)表

肺癌主要組織類型為腺癌和鱗癌，約占全部原發(fā)性肺癌的80%左右。其次為小細(xì)胞癌，約占15%。其他少見類型原發(fā)性肺癌包括：腺鱗癌，大細(xì)胞癌、涎腺來源的癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等）等。最新分類中增加了胸部SMARCA4缺陷的未分化腫瘤。上皮性良性腫瘤中增加了細(xì)支氣管腺瘤。

1.鱗癌

肺鱗癌的發(fā)病率近年來呈下降趨勢，約占肺癌的30%～40%，其中2/3表現(xiàn)為中央型，1/3為周邊型，可伴空洞形成，位于中心時可呈息肉狀突向支氣管腔。此種類型的癌一般認(rèn)為起源于吸煙刺激后的支氣管上皮鱗狀化生，根據(jù)癌巢角化細(xì)胞分化程度，將其分為高、中、低分化。鱗癌多見淋巴道和血行轉(zhuǎn)移，也可直接侵犯縱隔淋巴結(jié)及支氣管旁和縱隔軟組織。術(shù)后局部復(fù)發(fā)比其他類型肺癌常見。吸煙者和肺癌患者的支氣管和肺呼吸性上皮中存在廣泛、多灶性的分子病理異常，區(qū)域致癌效應(yīng)可造成由于吸煙導(dǎo)致的肺內(nèi)多中心腫瘤。

2.腺癌

腺癌占肺癌的40%～55%，在許多國家已經(jīng)超過鱗癌成為最常見的肺癌類型。腺癌臨床上以周邊型多見，空洞形成罕見。近年來肺腺癌的病理學(xué)最主要的變化是提出原位腺癌的概念，建議不再使用細(xì)支氣管肺泡癌一詞；浸潤性腺癌主張以優(yōu)勢成分命名的同時要標(biāo)明其他成分的比例，并建議不再使用混合型腺癌這一類型。簡述如下：①非典型性腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）。AAH至少為一種肺腺癌的癌前病變。AAH常在0.5cm以內(nèi)，CT掃描常以磨玻璃樣改變?yōu)樘攸c。鏡下組織學(xué)表現(xiàn)在肺泡結(jié)構(gòu)完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀，有輕度非典型性，核仁缺乏或模糊。②原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。AIS是2011年提出的新概念，定義為≤3cm的單發(fā)腺癌，癌細(xì)胞局限于正常肺泡結(jié)構(gòu)內(nèi)（附壁型生長），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）克拉拉細(xì)胞組成。AIS細(xì)胞核異型性不明顯，常見肺泡間隔增寬伴纖維化。AIS手術(shù)切除無病生存率為100%。③微浸潤性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）。MIA定義為≤3cm的單發(fā)腺癌，界限清楚，以附壁型生長為主，浸潤癌形態(tài)應(yīng)為附壁型以外的其他形態(tài)，浸潤間質(zhì)最大徑≤5mm，除外脈管侵犯、胸膜侵犯及腫瘤細(xì)胞氣道內(nèi)播散等危險因素。肺內(nèi)多灶發(fā)生的腺癌也可適用于MIA的診斷，前提是除外肺內(nèi)播散的可能。MIA如果完整切除，總體5年生存率為100%。④浸潤性腺癌。腺癌可單發(fā)、多發(fā)或表現(xiàn)為彌漫性。浸潤性腺癌形態(tài)主要包括附壁型、腺泡型、乳頭狀、微乳頭狀和實體型。其中微乳頭型和實體型屬于低分化亞型，應(yīng)標(biāo)注含量百分比。

3.神經(jīng)內(nèi)分泌癌

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為類癌/神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（典型類癌、不典型類癌）和小細(xì)胞肺癌以及部分大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。小細(xì)胞肺癌占所有肺癌的15%，屬分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，壞死常見并且核分裂指數(shù)較高。小細(xì)胞肺癌電鏡下至少2/3的病例有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。復(fù)合性小細(xì)胞癌指的是小細(xì)胞癌合并其他非小細(xì)胞肺癌類型，見于不到10%的小細(xì)胞癌病例。根據(jù)臨床行為和病理特征類癌/神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為典型類癌和不典型類癌，前者為低度惡性而后者惡性度稍高。兩者之間的區(qū)別以鏡下2mm2視野2個核分裂像為界，另外，小灶壞死的有無也是其區(qū)別之一。與典型類癌相比，不典型類癌常發(fā)生于外周，轉(zhuǎn)移率增加，預(yù)后相對較差。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是免疫組織化學(xué)及形態(tài)具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征的大細(xì)胞癌。通常為外周結(jié)節(jié)伴有壞死，預(yù)后與小細(xì)胞癌相似，復(fù)合性大細(xì)胞癌是指合并其他分化好的非小細(xì)胞癌成分，大部分復(fù)合成分為腺癌。

4.其他類型的肺癌

①腺鱗癌：只占據(jù)所有肺癌的0.6%～2.3%。根據(jù)WHO新分類，腫瘤必須含有至少10%的腺癌或鱗癌時才能診斷為腺鱗癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。轉(zhuǎn)移特征和分子生物學(xué)方面與其他非小細(xì)胞癌無差別。②肉瘤樣癌：為一類含有肉瘤或肉瘤樣成分［梭形和（或）巨細(xì)胞樣］的分化差的非小細(xì)胞癌，分3個亞型：多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤。③涎腺來源的癌：包括腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及上皮-肌上皮癌等。有時黏液表皮樣癌與實體型伴黏液分泌的肺腺癌出現(xiàn)鑒別診斷問題，區(qū)別的關(guān)鍵在于后者屬分化差的腺癌范疇，異型性明顯。④大細(xì)胞癌屬于分化差的腺癌，無腺癌、鱗癌或小細(xì)胞癌的分化特征，是排除性診斷。⑤新分類中除NUT癌外，增加了胸部SMARCA4缺陷的未分化腫瘤，是一種高度惡性的未分化腫瘤，具有獨特的免疫組化表型和生物學(xué)行為，伴有SMARCA4基因突變及蛋白表達(dá)缺失。

5.免疫組化和特殊染色

合理恰當(dāng)選擇免疫組化項目可有效保留足夠的組織標(biāo)本進行分子診斷。當(dāng)腫瘤分化較差、缺乏明確的腺癌或鱗癌形態(tài)特征時，應(yīng)用免疫組化或黏蛋白染色明確診斷是必需的。腺癌與鱗癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、p40和CK5/6，其中，p40和TTF-1可解決大部分腺癌和鱗癌鑒別診斷問題。對于疾病有進一步進展的患者，為了盡可能保留組織做分子病理檢測，推薦使用限制性免疫組化指標(biāo)檢測進行組織學(xué)分類，例如檢測單一表達(dá)在鱗癌細(xì)胞上的蛋白p63/p40，單一表達(dá)在腺癌細(xì)胞上的蛋白TTF-A/Napsin-1，則可分類大部分非小細(xì)胞肺癌。實體型腺癌細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進行黏液卡紅染色、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜時應(yīng)進行彈力纖維特殊染色確認(rèn)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物可選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1。在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽性，陽性細(xì)胞數(shù)應(yīng)＞10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；內(nèi)分泌標(biāo)記物僅CD56陽性時需密切結(jié)合病理形態(tài)。

（二）肺癌的分期

TNM分期（pTNM分期UICC第8版）標(biāo)準(zhǔn)如下。

T分期（原發(fā)腫瘤）

pTX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。

pT0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

pTis：原位癌

pT1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及肺葉支氣管，未侵及主支氣管。

pT1mi：微浸潤性腺癌。

pT1a：腫瘤最大徑≤1cm。

pT1b：腫瘤1cm＜最大徑≤2cm。

pT1c：腫瘤2cm＜最大徑≤3cm。

pT2：腫瘤3cm＜最大徑≤5cm；或者腫瘤侵犯主支氣管（不常見的表淺擴散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何1個條件即歸為T2。

pT2a：腫瘤3cm＜最大徑≤4cm。

pT2b：腫瘤4cm＜最大徑≤5cm。

pT3：腫瘤5cm＜最大徑≤7cm。或任何大小腫瘤直接侵犯以下任何1個部位，包括：胸壁（包含肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何1個條件即歸為T3。

pT4：腫瘤最大徑＞7cm；無論大小，侵及以下任何1個部位，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈??；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。

N-區(qū)域淋巴結(jié)

pNX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。

pN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN1：同側(cè)支氣管周圍及（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。

pN2：同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。

pM1a：局限于胸腔內(nèi)，對側(cè)肺內(nèi)癌結(jié)節(jié)；胸膜或心包結(jié)節(jié)；或惡性胸膜（心包）滲出液。

pM1b：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官單灶轉(zhuǎn)移（包括單個非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

pM1c：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官多灶轉(zhuǎn)移/多器官轉(zhuǎn)移。

臨床分期

隱匿性癌：TisN0M0

ⅠA1期：T1a（mis）N0M0，T1aN0M0

ⅠA2期：T1bN0M0

ⅠA3期：T1cN0M0

ⅠB期：T2aN0M0

ⅡA期：T2bN0M0

ⅡB期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0

ⅢA期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0，T4N1M0

ⅢB期：T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0

ⅢC期：T3N3M0，T4N3M0

ⅣA期：任何T、任何N、M1a，任何T、任何N、M1b

ⅣB期：任何T、任何N、M1c

四、肺癌的治療

肺癌的治療應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療（multiple disciplinary team，MDT）與個體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取MDT的模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質(zhì)量。

（一）外科治療

解剖性肺切除術(shù)是早中期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭明確分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。

1.支氣管和肺系統(tǒng)的外科解剖

氣管是連接咽喉與支氣管肺系統(tǒng)的通氣管道。氣管長度約10～13cm。起自環(huán)狀軟骨下緣（約平第6頸椎下緣）至隆突（約第4胸椎水平），通常18～22個軟骨環(huán)。氣管的血供是分段性的，上半部分主要來自甲狀腺下動脈的分支，下半部分主要來自支氣管動脈的分支。因此不應(yīng)過多游離氣管，否則可能影響保留氣管的血供和愈合。

氣管在隆突水平分為左、右主支氣管。主支氣管與氣管的夾角，右側(cè)較左側(cè)平直，氣管異物誤吸較易進入右主支氣管。右主支氣管又分為右上葉支氣管和中間段支氣管。中間段支氣管又向下分為中葉和下葉支氣管。右上葉支氣管又分為尖、后、前共3個段支氣管。中葉支氣管又分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)2個段支氣管。下葉支氣管發(fā)出背段支氣管和內(nèi)、前、外、后共4個基底段支氣管。左主支氣管的長度大約是4.5～5cm，向下分為上葉和下葉支氣管。左上葉支氣管再分為固有上葉支氣管和舌葉支氣管。前者通常分為前段支氣管和尖后段支氣管，后者則分為上舌段、下舌段支氣管。下葉支氣管發(fā)出背段和前內(nèi)、外、后基底段支氣管。右肺包括水平裂和斜裂，分成3個肺葉和10個肺段，占55%呼吸功能，左肺由斜裂分2個肺葉和8段，占45%呼吸功能。

肺的血運包括肺動靜脈的肺循環(huán)系統(tǒng)和支氣管血管的體循環(huán)系統(tǒng)。支氣管動脈主要由降主動脈或肋間動脈發(fā)出，與支氣管伴行，最終在支氣管外膜和黏膜下形成供應(yīng)支氣管的毛細(xì)血管網(wǎng)。靜脈血主要匯入肺靜脈，少部分匯入支氣管靜脈，再匯入奇靜脈和半奇靜脈。肺動脈總干源于右心室，向左上行，至主動脈弓下分為左、右肺動脈干。右側(cè)肺動脈干長于左側(cè)肺動脈干，但其開始分支較左側(cè)早。肺動脈通常與相應(yīng)的支氣管伴行。左右兩側(cè)肺靜脈均包括上肺和下肺靜脈，分別匯入左心房，右肺中葉靜脈通常與右肺上葉靜脈共干匯成上肺靜脈。

2.肺癌手術(shù)適應(yīng)證

單從肺癌角度考慮，肺癌外科手術(shù)的絕對適應(yīng)證也即目前比較一致的手術(shù)適應(yīng)證是T1～3N0～1M0期的病變；肺癌的相對適應(yīng)證也即目前為多數(shù)人接受的手術(shù)適應(yīng)證是部分T4N0～1M0期的病變；肺癌爭議比較大的手術(shù)適應(yīng)證是T1～3N2M0期的病變；肺癌探索性手術(shù)適應(yīng)證包括部分孤立性轉(zhuǎn)移的T1～3N0～1M1期病變。

3.肺癌手術(shù)禁忌證

肺癌公認(rèn)的手術(shù)禁忌證有：①肺癌病期超出手術(shù)適應(yīng)證范圍；②全身狀況差，卡諾夫斯凱評分低于60分者：建議評分標(biāo)準(zhǔn)與國際接軌，結(jié)合ECOG評分考慮；③6周之內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死；④嚴(yán)重的室性心律失?；虿荒芸刂频男牧λソ哒?；⑤心肺功能不能滿足預(yù)定手術(shù)方式者；⑥75歲以上且頸動脈狹窄大于50%、75歲以下且頸動脈狹窄大于70%以上者；⑦80歲以上且病變需要行全肺切除者；⑧嚴(yán)重的、不能控制的伴隨疾病持續(xù)地?fù)p害患者的生理和心理功能；⑨患者拒絕手術(shù)。

4.肺癌的完全切除概念

目前臨床上肺癌的外科完全切除手術(shù)應(yīng)包括解剖性的肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切除）及部分肺葉切除術(shù)（針對部分早期肺癌）、全肺切除術(shù)或支氣管或（和）肺血管成形肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切除）、全肺切除術(shù)和系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。NCCN指南對于肺癌完全性切除做了專門的定義：①所有切緣包括支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍組織和腫瘤附近的組織為陰性；②行系統(tǒng)性或葉系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，必須包括6組淋巴結(jié)，其中3組來自肺內(nèi)（葉、葉間或段）和肺門淋巴結(jié)，3組來自包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)；③分別切除的縱隔淋巴結(jié)或切除肺葉的邊緣淋巴結(jié)不能有結(jié)外侵犯；④最高淋巴結(jié)必須切除而且是鏡下陰性。只有同時滿足這4個條件才能列為完全性切除；否則為不完全性切除或不確定性切除。

5.肺癌的淋巴結(jié)清掃

縱隔/肺門/段門淋巴結(jié)清掃是肺癌完全性切除不可或缺的部分，肺葉切除或全肺切除并系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)解剖被認(rèn)為是肺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但近期高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，部分肺葉切除并肺葉特異性淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)期生存率不遜于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也可作為某些早期肺癌的術(shù)式選擇。

目前國際上通用的肺癌引流淋巴結(jié)圖譜是國際肺癌研究聯(lián)盟的2009淋巴結(jié)圖譜?？v隔淋巴結(jié)包括1～9站共9組，肺門淋巴結(jié)包括第10站以下的各組淋巴結(jié)。標(biāo)準(zhǔn)的縱隔淋巴結(jié)清掃要求整塊切除縱隔淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織，也稱為完全性縱隔淋巴結(jié)解剖。

6.肺癌外科手術(shù)概述

肺癌手術(shù)從腫瘤切除的完全程度可以分為：完全切除手術(shù)（根治性切除術(shù)）和不完全切除手術(shù)（姑息性切除術(shù)），以及主要以診斷為目的的活檢手術(shù)；從切除肺組織的多少分為：楔形切除術(shù)（局部切除術(shù)），肺段切除術(shù)，肺葉切除術(shù)，復(fù)合肺葉切除術(shù)（切除包含腫瘤的1個以上的肺葉），全肺切除，氣管、支氣管和（或）肺血管成形術(shù)的肺切除術(shù)以及合并切除腫瘤受侵器官組織的肺癌擴大切除手術(shù)。從切口和創(chuàng)傷的大小又可以分為：常規(guī)開胸手術(shù)，小切口開胸手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等。一般所說的肺癌切除術(shù)主要指完全切除手術(shù)。

肺癌切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方法為雙腔氣管插管麻醉，手術(shù)側(cè)肺不通氣?；颊呷〗?cè)臥位。手術(shù)切口通常采用后外側(cè)切口經(jīng)5或6肋間入胸腔；對于胸腔鏡切口則根據(jù)患者及醫(yī)生的習(xí)慣而異，通常情況下單孔胸腔鏡選擇經(jīng)4或5肋間入胸腔，二/三孔胸腔鏡選擇變化更多。肺葉切除的手術(shù)關(guān)鍵是結(jié)扎和離斷肺葉的動脈分支和肺靜脈，離斷和閉合肺葉支氣管，解剖肺葉之間的肺裂。對于肺葉切除，手術(shù)從解剖肺裂開始是通常的選擇。通常在中央型肺癌腫瘤侵犯葉支氣管開口，肺葉切除支氣管切緣有腫瘤殘存或距離腫瘤過近時可以考慮袖狀肺葉切除。如果袖狀肺葉切除支氣管切緣仍不充分則需要考慮全肺切除。全肺切除最常見的原因并不是支氣管切緣陽性，而是肺動脈受侵。臨床上通常是左側(cè)全肺切除。右側(cè)全肺切除由于肺功能損傷較多，患者生活質(zhì)量低而且術(shù)后接受輔助治療的耐受性較差，臨床上很少采用。復(fù)合肺葉切除主要為右肺的中、下葉切除術(shù)和上、中葉切除術(shù)。右肺中、下葉切除術(shù)常見的原因是右肺中葉癌侵及中葉支氣管開口和右肺下葉背段癌侵犯段支氣管開口，為了保證支氣管切緣陰性通常需要中、下葉切除。由于右肺中葉肺靜脈通常匯入上葉肺靜脈組成右上肺靜脈，所以無論是右肺上葉癌還是中葉癌，如果侵及右上肺靜脈的上葉靜脈和中葉靜脈匯合處，就可能需要上、中葉切除。解剖性的部分肺葉切除術(shù)主要包括肺段切除術(shù)、聯(lián)合肺段切除術(shù)、聯(lián)合亞段切除術(shù)等，解剖更為精細(xì)復(fù)雜，三維重建軟件可以幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確順利地完成手術(shù)。

7.肺癌外科并發(fā)癥

肺癌手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率約8%～35%。外科手術(shù)的并發(fā)癥均可以發(fā)生，最常見是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，而肺切除手術(shù)較獨特的并發(fā)癥包括術(shù)后肺斷面漏氣，支氣管胸膜瘺等。

（1）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：多見于術(shù)前合并慢性支氣管炎的患者。常見的是手術(shù)側(cè)肺復(fù)張不良，包括肺不張和阻塞性肺氣腫。主要原因是痰栓堵塞支氣管。部分患者由于手術(shù)早期麻醉插管，手術(shù)中揉搓傷以及肺反復(fù)萎陷、復(fù)張等原因，患側(cè)肺分泌物增加，同時由于疼痛、迷走神經(jīng)支氣管支損傷以及通氣量不足等原因，患者咳痰不力而形成痰栓。臨床表現(xiàn)為患側(cè)肺呼吸音低減，患者可以出現(xiàn)氣短，血氧飽和度下降，同時可以出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀。治療上幫助患者咳痰，嚴(yán)重者需要支氣管鏡吸痰，極少數(shù)患者需要氣管切開。

（2）肺斷面漏氣：多見于術(shù)前合并肺氣腫、肺大皰患者，某些行部分肺葉切除的患者由于肺創(chuàng)面較大亦有發(fā)生，主要由于解剖肺裂時肺裂斷面漏氣。臨床表現(xiàn)為胸腔引流管較長時間持續(xù)有氣泡逸出。診斷上要除外支氣管胸膜瘺，治療的關(guān)鍵是充分引流，保證余肺復(fù)張良好，預(yù)防感染。多數(shù)患者隨著術(shù)后的組織粘連，斷面漏氣逐漸減少。

（3）支氣管胸膜瘺：支氣管胸膜瘺是指支氣管斷端愈合不良，支氣管殘端與胸膜腔相通而引起的一系列臨床癥狀和體征。Vest等1991年總結(jié)2243例肺手術(shù)，支氣管胸膜瘺的發(fā)生率為1.6%，國內(nèi)大組病例報告的發(fā)生率約1%，多見于術(shù)后1周左右。臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咳痰，氣短，發(fā)熱。體征和胸部X線片主要表現(xiàn)為包裹性液氣胸，膿胸改變，部分患者有吸入性肺炎改變。其中咳痰有一定的提示性。初期表現(xiàn)為痰量明顯增多，較稀薄，淡紅色胸腔積液樣，進一步可以出現(xiàn)膿痰，尤其是有明顯膿胸時。但是最直接的診斷方式是氣管鏡檢查。治療上以胸腔引流為主，引流管盡量置于瘺口周圍。對于術(shù)后早期發(fā)生者，可嘗試手術(shù)修補，否則手術(shù)修補非常困難，多數(shù)只能進行引流。有報道放置氣管支架以暫時封閉瘺口。對于炎癥局限后的病例有報道用醫(yī)用生物蛋白膠封閉瘺口。

8.肺癌外科治療的進展

（1）電視胸腔鏡手術(shù)在肺癌外科治療中的作用：電視胸腔鏡手術(shù)是近20年來胸外科技術(shù)的最大的進步和發(fā)展之一。電視胸腔鏡手術(shù)在肺癌外科治療中的作用越來越受重視，是肺癌外科治療今后發(fā)展的方向之一。關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證還有很多不同意見，這和醫(yī)療單位開展該手術(shù)的早晚、手術(shù)醫(yī)師的喜好和熟練程度有關(guān)。但是正如NCCN指南所指出的，胸腔鏡手術(shù)作為肺癌外科被選術(shù)式的前提是符合肺癌外科的原則，即在不影響手術(shù)切除完全性的同時保證手術(shù)的安全性。

（2）早期周圍型肺癌手術(shù)方式選擇：長期以來，肺葉切除術(shù)被大多數(shù)胸外科醫(yī)師認(rèn)為是Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而最近的臨床證據(jù)支持對于直徑不超過2cm的周圍型Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌，尤其是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，肺段切除或楔形切除可能是更好的手術(shù)切除方式。隨著回顧性報道的不斷增多，對于以磨玻璃成分為主的外周型早期肺癌采用部分肺葉切除（肺段或者楔形切除）已逐漸成為胸外科的共識。最近大樣本隨機對照試驗JCOG0802的研究結(jié)果顯示，對于實性成分大于50%、腫瘤直徑≤2cm的外周型非小細(xì)胞肺癌，肺段切除5年生存率優(yōu)于肺葉切除且肺功能保留程度更佳。隨著更多類似研究結(jié)果的披露，部分肺葉切除可能成為此類肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

（二）放射治療

肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。

1.放療的原則

（1）根治性放療：適用于卡諾夫斯凱評分≥70分的患者，包括因醫(yī)源性或（和）個人因素不能手術(shù)的早期NSCLC（立體定向放療）、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。

（2）姑息性放療：適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可觀察或行術(shù)區(qū)局部放療，對于NSCLC單發(fā)轉(zhuǎn)移或寡轉(zhuǎn)移患者可考慮立體定向放療，對于廣泛期SCLC患者可行胸部放療。

（3）輔助放療：適用于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽性（R1和R2）的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵參加術(shù)后放療的臨床研究，基于非隨機研究結(jié)果，NCCN指南（2021.v4）推薦行術(shù)后放療。

（4）術(shù)后放療設(shè)計：應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。

（5）SCLC局限期經(jīng)化療及根治性放療的綜合治療達(dá)完全緩解后，行預(yù)防性全腦放療；廣泛期化療有效患者，可選擇預(yù)防性全腦放療或腦MRI密切隨診。

（6）同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的局部晚期NSCLC患者，建議行同步放化療，如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。同步化療推薦方案為EP（足葉乙苷+順鉑）或TC（紫杉醇+卡鉑）方案，培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑方案也可作為非鱗狀細(xì)胞NSCLC同步或序貫用藥的首選方案之一。

（7）免疫檢查點抑制劑度伐利尤單抗（PD-L1單抗）用于局部晚期NSCLC同步放化療后的鞏固治療已被證實可顯著延長總生存時間和無進展生存時間（PACIFIC研究，1類證據(jù)），PD-L1表達(dá)并非強制檢測，但PD-L1表達(dá)陰性者總生存時間可能無明顯獲益。且3～4級嚴(yán)重不良反應(yīng)（包括3級及以上肺炎）的發(fā)生率與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

（8）接受放/化療的患者，潛在不良反應(yīng)發(fā)生的可能性會增加，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。設(shè)計和實施放療時，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護。治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因不良反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計劃性中斷。

（9）采用三維適形放療、調(diào)強放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開展立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）。

（10）勾畫放療靶區(qū)時，推薦增強CT定位或PET定位?？梢詤⒖糚ET的腫瘤生物影像，在增強CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)。

（11）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。

2. NSCLC放療的適應(yīng)證

放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療或拒絕手術(shù)的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的姑息治療。

Ⅰ期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。分割原則應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予生物效應(yīng)劑量≥100Gy。制訂SBRT計劃時，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。

對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2期），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，可加用術(shù)后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。對于有明顯殘留（R2切除）者，如果身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。

對于因身體原因不能接受手術(shù)的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療或調(diào)強放療，結(jié)合同步化療。對于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適形的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。當(dāng)寡轉(zhuǎn)移患者全身治療獲益明顯時，可以考慮采用SBRT技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶，爭取獲得潛在根治效果。

3. SCLC放療的適應(yīng)證

放化療綜合治療是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期SCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與第1或第2個周期化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高，也可以考慮在第3個周期化療時同步放療。

對于廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期；化療聯(lián)合免疫治療有效患者，胸部放療是否可進一步提高療效，目前無前瞻性隨機對照臨床試驗證據(jù)；鼓勵參加臨床研究。

4.預(yù)防性腦照射

局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。預(yù)防性腦照射推薦時間為所有化放療結(jié)束后3周左右進行，之前應(yīng)行腦增強MRI檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為25Gy，2周內(nèi)分10次完成。

廣泛期SCLC全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每例患者的情況權(quán)衡利弊后確定。

5.寡轉(zhuǎn)移Ⅳ期患者

定義目前尚不統(tǒng)一，轉(zhuǎn)移器官不超過3個、轉(zhuǎn)移病灶不超過5個、是否可行根治性治療等被認(rèn)為是定義寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)的重要因素。如果全身治療有效（化療、靶向治療等），針對殘存原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶的積極局部治療（SBRT、手術(shù)等），可能延長疾病控制時間和患者的生存時間，獲得潛在的根治效果。由于缺乏高級別證據(jù)，寡轉(zhuǎn)移Ⅳ期患者后的鞏固局部治療，應(yīng)通過MDT討論決定，建議參加臨床研究。

6.晚期肺癌患者的姑息放療

晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。對于此類患者可以考慮采用大分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解癥狀。

7.治療效果

放射治療的近期療效評價按照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)進行。

8.防護

盡可能采用先進的放療技術(shù)，注意肺、心臟、食管和脊髓的保護，避免嚴(yán)重的放射損傷。急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)。

（三）藥物治療

肺癌的藥物治療包括化療、分子靶向治療以及免疫治療?；煼譃樾螺o助化療、輔助化療、姑息化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。分子靶向治療需要明確基因突變狀態(tài)，依據(jù)分子分型指導(dǎo)靶向治療。近年，以免疫檢查點抑制劑（如PD-1單抗或PD-L1單抗等）為代表的免疫治療已被證實可改善肺癌患者的生存率。目前多個PD-1單抗和/或PD-L1單抗已獲批上市并應(yīng)用于晚期及局部晚期NSCLC和SCLC的治療，更多的臨床適應(yīng)癥尚在不斷探索中。

1.晚期NSCLC的藥物治療

（1）一線藥物治療：對于驅(qū)動基因陰性的患者，含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，對于非鱗癌患者可以在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血管治療，如貝伐珠單抗或血管內(nèi)皮抑制蛋白。建議可行卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗、替雷利珠單抗、信迪利單抗或阿替利珠單抗聯(lián)合培美曲塞為基礎(chǔ)的含鉑兩藥化療。對鱗癌建議帕博利珠單抗、替雷利珠單抗聯(lián)合紫杉醇或信迪利單抗聯(lián)合吉西他濱含鉑兩藥化療。若患者PD-L1陽性（TPS≥1%），可行帕博利珠單抗單藥治療，其中PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）的患者免疫治療獲益更加顯著?；颊逷D-L1高表達(dá)（TC≥50%或IC≥10%），亦可接受阿替利珠單抗單藥治療。對于驅(qū)動基因陽性的患者，如EGFR基因突變（包括19外顯子缺失、21外顯子L858R和L861Q、18外顯子G719X、以及20外顯子S768I）陽性的患者，可選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）治療，包括吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、達(dá)可替尼、阿法替尼或奧希替尼。一線給予吉非替尼或厄洛替尼治療時還可考慮聯(lián)合化療，厄洛替尼亦可聯(lián)合貝伐珠單抗。ALK融合基因陽性的患者可選擇阿來替尼、塞瑞替尼或克唑替尼治療。ROS1融合基因陽性的患者，可選擇克唑替尼治療。對于C-met14跳躍突變、不能耐受化療者可以選擇賽沃替尼。目前可選用的治療藥物詳見表3、表4。

表3 非小細(xì)胞肺癌常用的一線化療及化療聯(lián)合免疫治療方案

表4 非小細(xì)胞肺癌常用的抗血管治療、免疫治療和靶向治療藥物

對一線治療后達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解或穩(wěn)定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）、貝伐珠單抗（非鱗癌）和吉西他濱，使用免疫檢查點抑制劑時若未出現(xiàn)疾病進展及不可耐受的不良反應(yīng)，建議使用周期為2年；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對于EGFR基因敏感突變患者可以選擇EGFR-TKI進行維持治療。

續(xù)表

續(xù)表

（2）二線藥物治療：可選擇的化療藥物包括多西他賽、培美曲塞等；針對EGFR突變、ALK融合或ROS1融合陽性的患者可選擇相應(yīng)的分子靶向藥物；可選擇的免疫治療包括納武利尤單抗等。

對于驅(qū)動基因突變陽性的患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用相應(yīng)的分子靶向藥物，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用分子靶向藥物；一線EGFR-TKIs治療后耐藥并且EGFR T790M突變陽性的患者，二線治療時應(yīng)優(yōu)先使用三代EGFR-TKI，如奧希替尼、阿美替尼或伏美替尼。對于ALK融合陽性，一線接受克唑替尼治療后出現(xiàn)耐藥的患者，二線治療時可選擇塞瑞替尼或阿來替尼。一線分子靶向治療耐藥后若為寡進展或中樞神經(jīng)系統(tǒng)進展，可繼續(xù)靶向治療基礎(chǔ)上聯(lián)合局部治療，如放療或手術(shù)等。對于一線接受EGFR-TKI或者ALK抑制劑治療出現(xiàn)耐藥，二線治療亦可根據(jù)患者的美國東部腫瘤協(xié)作組行為狀態(tài)評分（Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG PS）選擇含鉑兩藥或者單藥化療方案，若為非鱗癌，可在此基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血管藥物，如貝伐珠單抗。

對于驅(qū)動基因陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療，對于無驅(qū)動基因且組織學(xué)類型為鱗癌的患者，可選擇使用阿法替尼（表5）。

表5 非小細(xì)胞肺癌常用的二線治療方案

對于含鉑兩藥聯(lián)合化療/靶向治療失敗后的NSCLC患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。

（3）三線藥物治療：可選擇參加臨床試驗，三線治療也可選擇血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑單藥口服，若一線二線未使用免疫檢查點抑制劑，可考慮使用納武利尤單抗。目前血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑三線治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有安羅替尼。

（4）對于化療后疾病進展或不耐受標(biāo)準(zhǔn)含鉑化療的、具有MET外顯子14跳躍突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC可以接受賽沃替尼治療；對于既往接受過含鉑化療的RET基因融合陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC可以接受普拉替尼治療。對于其他驅(qū)動基因突變，如BRAF V600E突變，NTRK融合等突變情況，目前已有一些新的針對性靶向藥物在臨床試驗中取得了較好的療效，因此鼓勵具有罕見突變的患者參加相應(yīng)臨床試驗，并可考慮在適當(dāng)臨床情況下使用相應(yīng)藥物進行治療。

2.不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療

推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP）或卡鉑（EC）、培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑、紫杉醇或多西他賽聯(lián)合鉑類。序貫治療化療藥物為順鉑+依托泊苷、順鉑+紫杉醇、順鉑+多西他賽、順鉑或卡鉑+培美曲塞（非鱗非小細(xì)胞肺癌）。多學(xué)科團隊討論評價誘導(dǎo)治療后降期患者手術(shù)的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術(shù)治療。若同步放化療后未出現(xiàn)疾病進展且不可根治性切除的Ⅲ期NSCLC患者可考慮序貫度伐利尤單抗治療1年。

3. NSCLC的圍手術(shù)期藥物治療

術(shù)后輔助化療：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推薦含鉑雙藥方案術(shù)后輔助化療4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后4～6周開始，最晚建議不超過手術(shù)后3個月。

新輔助化療：對可切除的Ⅲ期NSCLC可選擇含鉑雙藥，2～3個周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)及時評估療效，監(jiān)測并處理不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2～4周進行。術(shù)后輔助化療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者的耐受性酌情調(diào)整，無效者則應(yīng)當(dāng)調(diào)整治療方案。建議圍手術(shù)期共進行4個周期化療。

圍手術(shù)期免疫治療：已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，含鉑化療聯(lián)合PD-1單抗新輔助治療，或術(shù)后PD-L1單抗輔助治療可改善患者的病理完全緩解率或延長無復(fù)發(fā)生存期，因此鼓勵患者參與圍手術(shù)期免疫治療的臨床試驗。

4. SCLC的藥物治療

（1）一線治療方案：T1～2N0局限期小細(xì)胞肺癌推薦肺葉切除術(shù)+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)、術(shù)后輔助化療。超過T1～2N0局限期小細(xì)胞肺癌推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP）或依托泊苷聯(lián)合卡鉑（EC）方案。廣泛期小細(xì)胞肺癌推薦化療或在化療（EP或EC方案）基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫治療，如PD-L1單抗等為主的綜合治療，有局部癥狀或伴腦轉(zhuǎn)移者推薦在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合放療或其他局部治療方法?；煼桨竿扑]EP、EC、伊立替康聯(lián)合順鉑（IP）、伊立替康聯(lián)合卡鉑（IC）或依托泊苷聯(lián)合洛鉑（EL）方案。

（2）二線治療方案：一線化療后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)或進展者可選擇拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱、長春瑞濱、替莫唑胺或紫杉醇等藥物治療；6個月后復(fù)發(fā)或進展者可選擇初始治療方案。鼓勵患者參加新藥臨床試驗。

（3）三線治療方案：可選擇安羅替尼或參加臨床試驗。

5.肺癌化療的原則

（1）KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進行化療，對于SCLC患者可適當(dāng)放寬。

（2）白細(xì)胞＜3.0×109/L，中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L，紅細(xì)胞＜2×1012/L、血紅蛋白＜80g/L的肺癌患者原則上不宜化療。

（3）嚴(yán)重肝、腎功能異常，和/或?qū)嶒炇抑笜?biāo)嚴(yán)重異常，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者原則上不宜化療。

（4）在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達(dá)3～4級，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時須調(diào)整治療方案；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時須調(diào)整治療方案。

（5）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，除卡鉑外的鉑類藥物需要水化和利尿?；熀竺芮斜O(jiān)測血常規(guī)和生化指標(biāo)。

（6）化療的療效評價參照RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

（四）支氣管鏡介入治療

隨著支氣管鏡在臨床應(yīng)用的日益普及，對不能手術(shù)和放療的患者，以下局部治療手段可作為治療選擇，各種支氣管鏡介導(dǎo)的激光、高頻電刀、射頻消融、氬等離子體凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）、微波、光動力治療、冷凍、氣道支架、球囊擴張、黏膜下或瘤體內(nèi)藥物注射等技術(shù)，實施支氣管腔內(nèi)介入治療必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，明確治療目的，客觀評估擬采用的某項治療技術(shù)能否實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，并在有條件的醫(yī)院開展治療。

（1）對于腔內(nèi)息肉樣腫瘤，可行圈套器直接套取切除或進行二氧化碳凍切，腫瘤根部則行APC。

（2）對于管壁浸潤型，一般在切除腔內(nèi)腫瘤后，可再行光動力治療，而后有外照射禁忌的情況下可以考慮放射性粒子治療。

（3）對于不能手術(shù)和拒絕手術(shù)的中央型氣道狹窄患者，可考慮內(nèi)鏡下腔內(nèi)介入治療。包括熱消融（高頻電刀、射頻消融、APC、微波、激光等）、光動力治療、冷凍、氣道支架、黏膜下或瘤體內(nèi)藥物注射等技術(shù)。

（4）對于經(jīng)過常規(guī)治療不能緩解的氣道狹窄和氣道瘺，應(yīng)采取內(nèi)支架置入治療為主的方法，氣道內(nèi)支架可分金屬支架和非金屬支架2種；根據(jù)有無被膜，金屬支架可分為被膜支架和非被膜支架（裸支架）。非金屬支架又可分為硅酮支架、塑料支架等。

（5）如果病變遠(yuǎn)端肺功能喪失，或病變同時阻塞小氣道，應(yīng)慎重選擇內(nèi)鏡下介入治療方法。

選擇個體化支氣管鏡腔內(nèi)介入治療方法十分重要，同時需在MDT討論下，結(jié)合擬用技術(shù)的設(shè)備性能、人員條件等。理想的治療方式是多種手段聯(lián)合應(yīng)用，比如熱凝治療或凍切清除腔內(nèi)大塊病變，凍融治療清除基底部病變等。

（五）非小細(xì)胞肺癌的分期治療模式

1.Ⅰ期NSCLC患者的綜合治療

（1）首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以及部分肺葉切除術(shù)加選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，可采用電視胸腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)等微創(chuàng)或開胸術(shù)式。

（2）對于高齡或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。

（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。

（4）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后聯(lián)合放療。

（5）對于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放射治療。

2.Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療

（1）首選外科手術(shù)治療，肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。

（2）對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。

（3）完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推薦術(shù)后含鉑兩藥輔助化療。

（4）當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。

（5）切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。

3.Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療

局部晚期NSCLC是指TNM分期為Ⅲ期的患者。多學(xué)科綜合治療是Ⅲ期NSCLC的最佳選擇。局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除2大類。

（1）可切除的局部晚期NSCLC

ⅰ對于T3～4N1或T4N0患者，推薦接受手術(shù)+輔助化療或根治性放、化療，并可以考慮接受新輔助治療。

ⅱN2期單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑＜3cm，或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合，并且預(yù)期能完全切除的病例，推薦開展多學(xué)科討論，推薦新輔助化療±放療+手術(shù)、或者手術(shù)+化療±放療的治療方案。對于EGFR突變陽性的患者，采用手術(shù)+輔助性EGFR-TKI治療±術(shù)后放療。推薦行術(shù)前縱隔鏡、超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療或新輔助放、化療，然后行手術(shù)治療。而對于N2多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同時預(yù)期可能完全切除的患者，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險較單站N2明顯升高，因此首先推薦根治性同步放化療；同時也可以考慮采用新輔助化療+/-放療+手術(shù)±輔助化療±術(shù)后放療的綜合治療方案。而對于EGFR突變陽性的患者，同樣推薦可以接受手術(shù)+聯(lián)合輔助性EGFRTKI治療±術(shù)后放療。

ⅲⅡ～ⅢA期的NSCLC，基于ADAURA、EVIDENCE、ADJUVANT和EVAN研究中靶向藥物輔助治療獲益的數(shù)據(jù)，因此推薦對于Ⅱ～ⅢA期的非鱗狀細(xì)胞NSCLC、N1～2患者進行EGFR突變檢測。

（2）不可切除的局部晚期NSCLC

ⅰ部分ⅢA（N2）期患者，影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡、超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢檢查證實為陽性的NSCLC，須經(jīng)胸部腫瘤MDT討論后明確為不可切除患者。

ⅱⅢB/ⅢC的患者。

ⅲ不可切除的局部晚期NSCLC，如PS 0～1分，則推薦首選治療為同步化放療，若同步放化療后無疾病進展，可考慮加用度伐利尤單抗維持治療。

4.Ⅳ期NSCLC患者的綜合治療

Ⅳ期NSCLC患者在開始治療前，應(yīng)先獲取腫瘤組織進行基因突變檢測，如EGFR、ALK和ROS1等，根據(jù)以上基因狀況決定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質(zhì)量、延長生存期。

（1）孤立性腦、腎上腺及肺轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者的治療

ⅰ孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。

ⅱ孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。

ⅲ對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，若肺原發(fā)病灶可手術(shù)切除，可分別按2個原發(fā)瘤各自的分期進行處理；若行手術(shù)則根據(jù)病理指導(dǎo)輔助治療。

（2）Ⅳ期NSCLC患者的全身治療

ⅰEGFR基因敏感突變的Ⅳ期NSCLC患者推薦EGFR-TKI一線治療，ALK融合基因陽性患者推薦ALK抑制劑如克唑替尼、阿來替尼或塞瑞替尼一線治療，ROS1融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療。

ⅱEGFR基因、ALK和ROS1融合基因陰性或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOG PS評分為0～1分，應(yīng)當(dāng)盡早開始含鉑兩藥化療，可在此基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫檢查點抑制劑（如PD-1單抗）或貝伐珠單抗（非鱗癌）的全身治療；若患者PD-L1陽性（TPS≥1%），可行帕博利珠單抗單藥治療，其中PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）的患者免疫治療獲益更加顯著；若患者PD-L1高表達(dá)（TC≥50%或IC≥10%），亦可接受阿替利珠單抗單藥治療。對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療。

ⅲECOG PS評分為2分的晚期NSCLC患者應(yīng)給予單藥化療，但對ECOG PS評分＞2分的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用細(xì)胞毒類藥物化療。

ⅳ對于老年患者，證據(jù)不支持將年齡作為選擇化療方案的唯一依據(jù)，須結(jié)合臟器功能指標(biāo)及ECOG PS狀態(tài)綜合評估。臟器功能指標(biāo)符合化療條件，ECOG PS 0～1分的患者仍然可以考慮含鉑兩藥方案，ECOG PS 2分的患者考慮單藥化療；嚴(yán)重臟器功能障礙者及ECOG PS 2分以上者不建議進行全身化療。

ⅴ二線治療可選擇的藥物包括多西他賽、培美曲塞、PD-1單抗或靶向治療。對于驅(qū)動基因突變陽性的患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用相應(yīng)的分子靶向藥物，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用分子靶向藥物；一線EGFR-TKIs治療后耐藥并且EGFR T790M突變陽性的患者，二線治療時應(yīng)優(yōu)先使用三代EGFR-TKI，如奧希替尼、阿美替尼或伏美替尼。對于ALK融合陽性，一線接受克唑替尼治療后出現(xiàn)耐藥的患者，二線治療時可選擇塞瑞替尼或阿來替尼。一線分子靶向治療耐藥后若為寡進展或中樞神經(jīng)系統(tǒng)進展，可繼續(xù)靶向治療基礎(chǔ)上聯(lián)合局部治療，如放療或手術(shù)等。對于一線接受EGFR-TKI或者ALK抑制劑治療出現(xiàn)耐藥，二線治療亦可根據(jù)患者的ECOG PS評分選擇含鉑兩藥或者單藥化療方案，若為非鱗癌，可在此基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血管藥物，如貝伐珠單抗。對于驅(qū)動基因陰性的患者，一線若未應(yīng)用PD-1單抗，二線可考慮納武利尤單抗治療。

ⅵECOG PS評分＞2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。

ⅶ高通量測序（HTS）目前已經(jīng)在臨床得到較多應(yīng)用，可用于基因突變的檢測、腫瘤突變負(fù)荷的評估，以及輔助判斷分子靶向藥物的耐藥機制，并指導(dǎo)下一步治療。

（六）SCLC的分期治療模式

SCLC的分期一直沿襲美國退伍軍人肺癌協(xié)會的二期分期法，主要基于放療在小細(xì)胞肺癌治療中的重要地位。AJCC TNM分期系統(tǒng)適用于選出適合外科手術(shù)的T1～2N0期患者。臨床研究應(yīng)當(dāng)首先使用TNM分期系統(tǒng)，因其能更精確地評估預(yù)后和指導(dǎo)治療。

1. T1～2N0局限期SCLC

系統(tǒng)分期檢查后提示無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1～2N0局限期SCLC推薦：手術(shù)+輔助化療（EP方案或EC方案，4～6個周期）。如系統(tǒng)分期檢查仍無法明確是否有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行縱隔鏡、超聲內(nèi)鏡或病理檢查手段以排除潛在的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后N1和N2的患者推薦輔助放療。術(shù)后推薦行預(yù)防性腦照射。

2.超出T1～2N0的局限期SCLC

化、放療聯(lián)合，達(dá)到疾病控制（完全緩解或部分緩解）者，推薦行預(yù)防性腦照射。

（1）ECOG PS 0～2分：優(yōu)先選擇同步化、放療；如患者無法耐受同步放、化療，序貫化、放療也是可行的選擇。

（2）SCLC所致的ECOG PS 3～4分：應(yīng)充分綜合考慮各種因素，謹(jǐn)慎選擇治療方案，可考慮單藥化療或減量聯(lián)合的化療方案。如果治療后ECOG PS評分能達(dá)到2分以下，可考慮給予序貫放療，如果ECOG PS評分仍無法恢復(fù)至2分以下，則根據(jù)具體情況決定是否采用胸部放療。

（3）非腫瘤所致的ECOG PS 3～4分：原則上給予最佳支持治療。

3.廣泛期SCLC

ECOG PS 0～2及 SCLC 所 致 ECOG PS 3～4的患者應(yīng)采取化療為主的綜合治療。一線治療推薦EC方案聯(lián)合或不聯(lián)合阿替利珠單抗，EP方案、IP方案或IC方案化療4～6個周期，非腫瘤所致的ECOG PS 3～4患者給予最佳支持治療。

（1）無局部癥狀、無腦轉(zhuǎn)移的患者：一線化療達(dá)到完全緩解/部分緩解的患者可行胸部放療。初始治療有效后復(fù)查無腦轉(zhuǎn)移的患者，可考慮給予預(yù)防性腦照射。

（2）有局部癥狀的患者：應(yīng)在一線化療的基礎(chǔ)上擇期對有癥狀的情況進行局部治療，如伴上腔靜脈綜合征或阻塞性肺不張或脊髓壓迫的患者可擇期給予局部放療；伴骨轉(zhuǎn)移的患者除擇期的局部姑息外照射外，必要時還可對有骨折高風(fēng)險的部位進行局部骨科固定。初始治療有效后復(fù)查無腦轉(zhuǎn)移的患者，也應(yīng)給予預(yù)防性腦照射。

（3）伴腦轉(zhuǎn)移的患者：除一線全身化療外，還推薦進行全腦放療。初始治療達(dá)到完全緩解或部分緩解的患者可行胸部放療。如果腫瘤體積較?。ㄖ睆剑?cm），或顱內(nèi)寡轉(zhuǎn)移，為全腦放療后復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移灶，瘤灶位置較深，患者一般情況差，無法耐受常規(guī)放療或手術(shù)的患者可選用立體定向放射治療。

（4）復(fù)發(fā)/耐藥進展SCLC患者的后續(xù)治療：一線化療后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)或進展者可選擇拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱、長春瑞濱、替莫唑胺或紫杉醇等藥物治療；6個月后復(fù)發(fā)或進展者可選擇初始治療方案。三線治療方案：可選擇安羅替尼或參加臨床試驗。

（七）姑息治療

姑息治療是一種特殊的治療方式，通過控制疼痛、緩解癥狀以及提供精神與社會方面的支持，改善罹患疾病而面臨死亡威脅的患者及家屬的生活質(zhì)量。在我國，隨著人口老齡化進展和癌癥發(fā)病率、死亡率等預(yù)期升高，需要姑息治療的人數(shù)也在大幅增加，因此，提供符合WHO、NCCN標(biāo)準(zhǔn)的姑息治療已變得越來越重要。

姑息治療包括對癌癥患者機體、精神、心理和社會需求的處理。癌癥一經(jīng)診斷及癌癥的早期即可啟動姑息治療，并可隨著患者需求的不斷變化而做出相應(yīng)的調(diào)整。研究表明，早期引入姑息治療不僅可以提高晚期癌癥患者的生活質(zhì)量，而且還可以提高其生存率，并能減輕護理人員的抑郁和壓力評分。有充分證據(jù)表明姑息治療和標(biāo)準(zhǔn)抗癌治療聯(lián)合或作為治療的焦點會給患者和照顧者更好的結(jié)局，因此，對于任何轉(zhuǎn)移性癌癥的患者和（或）高癥狀負(fù)擔(dān)的患者，在治療早期就應(yīng)該考慮聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗癌治療和姑息治療。對于肺癌患者來說，姑息治療包括采取姑息手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療和（或）其他可緩解患者癥狀的手段，如疼痛和呼吸困難?；颊叩氖孢m度是各治療階段需要優(yōu)先考慮的問題。如果醫(yī)師和患者都認(rèn)為治療已不能延緩或阻止癌癥的進展，則可考慮臨終關(guān)懷。

姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量。所有肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查、評估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力、厭食和惡液質(zhì)、惡心嘔吐、便秘、腹瀉等常見軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁、譫妄等心理問題。

生活質(zhì)量評價應(yīng)納入肺癌患者的整體評價體系和姑息治療的療效評價中。推薦采用歐洲癌癥研究與治療組生活量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life-C30，EORTC QLQ-C30）（V3.0）中文版進行整體評估，還可采用生活質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-LC13篩查和評估肺癌患者的常見癥狀。

五、預(yù)后

肺癌（包括NSCLC與SCLC）患者的預(yù)后是由患者綜合的臨床病理特征決定的，根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，腫瘤臨床病理分期，患者身體健康狀況、年齡及性別都是重要的預(yù)后因素；此外某些生化指標(biāo)（如白細(xì)胞計數(shù)、高鈣血癥等）及血液腫瘤標(biāo)記物水平（如CEA）也被證明與肺癌患者預(yù)后有重要的相關(guān)性。目前，臨床病理分期，即TNM分期仍是預(yù)測肺癌患者生存時間的最主要也最穩(wěn)定的指標(biāo)。肺癌患者的預(yù)后很大程度上取決于疾病發(fā)現(xiàn)時腫瘤的TNM分期。不同臨床分期的患者預(yù)后具有顯著差異。根據(jù)AJCC第8版腫瘤分期手冊2017年報道的對94703例NSCLC患者薈萃分析的結(jié)果，對于NSCLC，ⅠA期患者5年生存率約為80%，其中，ⅠA1、ⅠA2、ⅠA3期患者5年生存率分別為92%、83%、77%；ⅠB期患者5年生存率為68%；Ⅱ期患者5年生存率約55%；對于Ⅲ期患者，5年生存率降至20%左右；而Ⅳ期患者的5年生存率僅為不到5%，中位生存期只有7個月。SCLC惡性程度高于NSCLC，更易發(fā)生復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，故SCLC患者生存期顯著短于NSCLC。Ⅰ期SCLC患者5年生存率約為50%；Ⅱ期約為25%；Ⅲ期降至10%左右；而Ⅳ期不足3%。我國統(tǒng)計報道的各TNM分期肺癌患者預(yù)后的數(shù)據(jù)與AJCC的統(tǒng)計類似，綜合分析2000年至2012年幾項較大規(guī)模的統(tǒng)計結(jié)果顯示，我國NSCLC患者中，Ⅰ期5年生存率約為75%，Ⅱ期約55%，Ⅲ期約20%，Ⅳ期為5%左右。對于我國的SCLC患者，上述數(shù)據(jù)分別為45%、25%、8%、3%。

六、隨訪

肺癌治療后都需要定期復(fù)查。復(fù)查目的在于療效的監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。檢查以影像檢查為主。對于早、中期肺癌經(jīng)包括外科手術(shù)的綜合治療后，一般主張治療后2年內(nèi)每3月復(fù)查1次，2年至5年內(nèi)每半年復(fù)查1次，5年后每1年復(fù)查1次。

附件

肺癌診療指南（2022年版）

編寫審定專家組（按姓氏筆畫排序）

組長：赫 捷

副組長：吳一龍 高樹庚 王潔

成員：

王志杰 王 俊 王哲海 王綠化 田 輝

畢 楠 劉倫旭 許 林 李鶴成 吳 寧

何建行 應(yīng)建明 宋啟斌 張 力 張?zhí)m軍

陸 舜 陳 明 陳海泉 范 云 周彩存

趙路軍 高禹舜 黃云超 黃 誠 葛 紅

程 穎 傅小龍 譚鋒維 薛 奇

來源：中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)

（http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74/files/82f 8125743a6452fab3304d291a6ecec.pdf）