何美英，黃婭琴，張林，陳瑜

粵北人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨病科(廣東 韶關(guān) 512000)

髖關(guān)節(jié)是人體重要負重關(guān)節(jié)，且受力機制相對復(fù)雜，因而諸多因素會導(dǎo)致其出病變與損傷。當(dāng)前臨床主要通過人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)有效緩解中晚期髖關(guān)節(jié)病癥患者的疼痛，改善其關(guān)節(jié)功能，提升預(yù)后生活質(zhì)量[1]。60～80歲是THA治療的主體人群，但對老年人而言，手術(shù)應(yīng)激性極易導(dǎo)致負性情緒、疼痛加劇、免疫力降低、睡眠與認知功能障礙，從而影響手術(shù)治療效果。近年來快速康復(fù)外科(ERAS)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用廣泛，其能有效減輕甚至阻斷患者機體因手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后的康復(fù)進程[2]。但在臨床ERAS的具體實施中，受醫(yī)、護、患三者對ERAS知識的認知不良或?qū)唧w模式不了解導(dǎo)致效果不理想。醫(yī)護一體化模式屬于醫(yī)護協(xié)同管理方案，向患者提供個性化的醫(yī)護服務(wù)，可在極大程度上提升患者治療、護理的依從性[3]。因而本次研究著重探究醫(yī)護一體化結(jié)合快速康復(fù)模式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年12月—2019年5月期間于粵北人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者100例，作為對照組對象；另選取2019年6月—2019年11月期間科室中接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者100例，作為觀察組對象。納入標準：①明確為單側(cè)股骨頭壞死，且2周內(nèi)單側(cè)股骨頸骨折、股骨粗隆間新鮮骨折并愿意接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；②對研究知情且簽署書面同意書。排除標準：①雙側(cè)股骨頭壞死；②陳舊性股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折(>2周)；③伴手術(shù)麻醉禁忌證；④合并心腦肺等嚴重疾病者；⑤年齡超過80歲；⑥伴意識障礙；⑦臨床資料不完整者。

對照組男性56例、女性44例，年齡60～79歲，平均(68.59±4.58)歲；觀察組男性60例、女性40例，年齡62～80歲，平均(68.21±5.02)歲。比對兩組平均年齡等臨床資料無可比性差異(P>0.05)

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)圍手術(shù)期護理 包含術(shù)前講解THA治療的基本流程，自身疾病相關(guān)知識等；陪同完善術(shù)前實驗室相關(guān)項目檢查等；術(shù)前常規(guī)備皮、預(yù)備血液等；術(shù)畢蘇醒后推入病房，密切關(guān)注生命體征指標，定時觀察引流管；待患者病情穩(wěn)定制定并指導(dǎo)其行功能鍛煉[4]。

1.2.2 觀察組實施醫(yī)護一體化快速康復(fù)管理模式護理 護理方案如下：(1)首先由相對固定醫(yī)師、護士在科室中設(shè)立醫(yī)護一體化小組，通過“指導(dǎo)專家-組長-醫(yī)護組員”的方式執(zhí)行三級管理，制定醫(yī)護一體化管理流程。小組成員在入院日對患者聯(lián)合查房，針對擬擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，為其個性化圍術(shù)期護理康復(fù)方案。(2)入院第2天至術(shù)前日，醫(yī)師與護理人員協(xié)同指導(dǎo)并完成治療與康復(fù)計劃。①首先介紹髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方案及相關(guān)注意事項、ERAS措施，出院標準，促患者及家屬積極配合。②康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：醫(yī)務(wù)工作者向患者及其家屬重點強調(diào)康復(fù)鍛煉對功能恢復(fù)的重要性，同時亦可強化肌力、提升關(guān)節(jié)活動度，工作者導(dǎo)致患者進行長收縮運動(股四頭肌鍛煉、行踝泵運動)、屈髖與抬臀運動、直腿抬高運動等功能鍛煉，避免下肢深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)周圍組織黏連及肌肉萎縮等并發(fā)癥；對呼吸功能鍛煉進行指導(dǎo)以此在圍術(shù)期強化肺部感染的預(yù)防；術(shù)前指導(dǎo)患者體位改變方法，如上下床、行走、坐-站等，教會其使用助行器。③相關(guān)知識教育：調(diào)整患者體位，維持外展中立體位，髖關(guān)節(jié)不可內(nèi)收與內(nèi)旋，且于大腿間放置后三角枕；為避免患者髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)過于屈曲情況，需禁止患者蹺二郎腿、過度彎腰取物及坐矮板凳等動作。④使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，防止痛覺過敏的發(fā)生，繼而減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生。⑤營養(yǎng)支持和血糖控制。醫(yī)護聯(lián)合評估營養(yǎng)狀況，嚴重營養(yǎng)不良者行營養(yǎng)支持后再安排手術(shù)治療。在手術(shù)的術(shù)前日，醫(yī)師與護士聯(lián)合評定患者的術(shù)前康復(fù)效果，據(jù)結(jié)果制定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方案。(3)手術(shù)當(dāng)日，醫(yī)護聯(lián)合評估患者情況，實施快速康復(fù)計劃。①縮短禁飲禁食時間，如若患者無胃腸道的動力障礙，則可在麻醉6h前攝入固體飲食，且可在術(shù)前2h前允許攝入清流質(zhì)食物，術(shù)后患者清醒，腸鳴音恢復(fù)后即可試飲溫開水50～100mL，如半小時內(nèi)無惡心嘔吐等不適則鼓勵患者進食粥、湯面、云吞等食物。②多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用關(guān)節(jié)周圍雞尾酒鎮(zhèn)痛療法，術(shù)后聯(lián)合使用冰袋冰敷、弱阿片類藥物與非甾體藥物，共同發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛的作用。③切口放置引流管，24～48小時內(nèi)拔除，盡量減少尿管留置，留置尿管患者24小時拔除。④早期活動：麻醉消退后即開始功能鍛煉：長收縮運動(股四頭肌鍛煉、行踝泵運動)，術(shù)后當(dāng)天下床站立活動。(4)術(shù)后第1天至出院，醫(yī)生、護士每天共同查房，據(jù)患者實際康復(fù)情況為其制定針對性功能康復(fù)方案，如被動鍛煉髖膝關(guān)節(jié)、進行強化肌力的訓(xùn)練等，同時促患者循序漸進執(zhí)行鍛煉日常生活活動能力的相關(guān)項目?？祻?fù)方案的具體實施期間，醫(yī)護人員在術(shù)后第3、5、7天分別評估康復(fù)效果。(5)出院指導(dǎo)：發(fā)放髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出院處方單并詳細講解，評估患者掌握情況。(6)出院后跟蹤指導(dǎo)評估：患者出院后1個月、3個月及半年返回我院醫(yī)生?？崎T診及骨科專科護理門診復(fù)查，醫(yī)護共同評估患者功能恢復(fù)情況，制定下一步康復(fù)計劃。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組各臨床指標及疼痛程度 臨床指標含首次下地時間、留置尿管時間、平均住院日。采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛程度，評價時間為術(shù)后12h及72h。由患者在標有0～10分的卡紙上標記自覺疼痛程度，0～10分從無痛到劇烈疼痛[5]。

1.3.2 比較兩組護理前后生活自理能力 采用Barthel指數(shù)評價生活自理能力，含10項，即洗澡、穿衣、修飾、進食、如廁、小便、大便、上下樓梯、步行活動及床-椅轉(zhuǎn)移，評分越高表示生活自理能力越好，依賴性越小[6]。

1.3.3 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 如下肢靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染、髖關(guān)節(jié)假體脫位。

1.3.4 比較兩組患者的滿意度 采用科室自制護理滿意度問卷評價，總分100分，分級標準：非常滿意≥85分、滿意71～84分、基本滿意60～70分、不滿意<60分。滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)例數(shù)/每組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組各臨床指標及疼痛程度

觀察組首次下地時間、留置尿管時間、平均住院日及術(shù)后12h、72h疼痛VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 比較兩組各臨床指標及疼痛程度

2.2 比較兩組護理前后生活自理能力

護理后觀察組生活自理能力Barthel指數(shù)評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 比較兩組護理前后生活自理能力 (分，

2.3 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.00%，顯著低于對照組的9.00%(P<0.05)。見表3。

表3 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 (例，%)

2.4 比較兩組患者的滿意度

觀察組患者的滿意度為99.00%，高于對照組的90.00%(P<0.05)。見表4。

表4 比較兩組患者的滿意度 (例，%)

3 討論

老年群體因自身骨骼中鈣含量下限，免疫抵御能力降低，致使自身關(guān)節(jié)骨質(zhì)的脆性增加，特別是髖關(guān)節(jié)，因鈣含量的降低，致營養(yǎng)供給不足、血運不暢，如若受到自身疾病或外界沖擊力影響，極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性病變或者骨折[7]。目前關(guān)節(jié)骨科臨床治療上述病癥多數(shù)通過髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其能有效緩解疼痛，改善預(yù)后，縮短康復(fù)進程。但老年患者受其骨科結(jié)構(gòu)影響，加之年齡增大后身體肌力與耐力出現(xiàn)不同程度下降，導(dǎo)致術(shù)后日?；顒恿矿E降，極易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。因而需在圍術(shù)期加強護理管理，促其快速康復(fù)。

本次研究在老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期，實施醫(yī)護一體化結(jié)合快速康復(fù)模式，并與常規(guī)圍術(shù)期護理方案作比對，結(jié)果顯示觀察組首次下地時間、留置尿管時間、平均住院日、術(shù)后12h與72h疼痛VAS評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)；護理后觀察組生活自理能力Barthel指數(shù)評分、滿意度均高于對照組(P<0.05)，上述結(jié)果表明醫(yī)護一體化結(jié)合快速康復(fù)模式能顯著降低術(shù)后疼痛，促患者早日下床活動，改善其生活自理能力，縮短康復(fù)進程，且術(shù)后并發(fā)癥少，患者滿意度高。曾聃等[8]Meta分析報道快速康復(fù)理念應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期，能在極大程度上減輕患者體內(nèi)手術(shù)等產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，改善心理與生理功能，縮短康復(fù)進程，科室滿意度提升。與傳統(tǒng)護理措施相比，ERAS模式更關(guān)注患者的心理，并不主張常規(guī)的術(shù)前腸道準備，且術(shù)前無需嚴格進食6～8h。但在ERAS模式的具體實施中受各種因素影響，如對疾病及后續(xù)護理不理解、認知不詳，或者對護士信任度不高等，導(dǎo)致患者及其家屬因各種顧慮出現(xiàn)不理解、不配合的情況，致諸多ERAS措施難以有效落實，制約ERAS理念的發(fā)展與廣泛推廣。而醫(yī)護一體化模式則是順應(yīng)醫(yī)療模式改變，加強醫(yī)護間協(xié)同作用，強化護士、醫(yī)生及患者間的溝通交流效果，減少醫(yī)生和護士及患者間的摩擦及矛盾，有助于避免各種矛盾的發(fā)生，提高患者對醫(yī)護人員的信、依賴及治療與護理的滿意度[9-10]。

綜上所述，醫(yī)護一體化結(jié)合快速康復(fù)模式有助于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的快速康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間改善其術(shù)后生活自理能力，提高患者對診療護理工作的滿意度，值得推廣。