楊春卿，馬波民，王秀霞，孫國棟

菏澤市立醫(yī)院 血管外科(山東 菏澤 274000)

下肢深靜脈血栓(DVT)是骨科手術(shù)治療后常見血栓栓塞性并發(fā)癥，該病發(fā)病率高、誘發(fā)因素多、死亡率高，大約6%的DVT患者在30天內(nèi)死亡[1]，目前尚缺乏有效的實驗室檢測手段，誤診漏診率高，嚴重威脅患者生命安全及影響患者生活質(zhì)量。近年來，新型凝血與纖溶標志物在血栓與止血領(lǐng)域的臨床研究越來越多。研究表明，通過檢測與評估新型凝血與纖溶標志物，可以有效地反映凝血途徑的所有階段，對患者術(shù)后DVT的預(yù)防及治療效果評價均具有重要意義[2-3]。本研究主要對近期收治的156例創(chuàng)新性骨折患者手術(shù)期間新型凝血與纖溶標志物指標水平進行動態(tài)監(jiān)測，并分析各指標在患者術(shù)后DVT發(fā)生中預(yù)測價值，旨在降低患者術(shù)后風險，促進其預(yù)后改善，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年3月至2021年9月收治54例創(chuàng)新性骨折術(shù)后DVT患者納入觀察組，選擇102例術(shù)后未發(fā)生DVT患者納入對照A組，另選擇60名健康人員納入對照B組。觀察組男性29例，女性25例；年齡27～67歲，平均(51.22±5.47)歲。對照A組男性57例，女性45例；年齡24～68歲，平均(50.94±5.56)歲。對照B組男性32例，女性28例；年齡34～70歲，平均(51.19±5.50)歲。三組基線資料比較無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準

創(chuàng)傷性骨折患者納入標準：①入院后經(jīng)常規(guī)影像學(xué)結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為創(chuàng)傷性骨折；②年齡≥18歲，知曉研究進展且自愿參與；③認知清晰并能配合完成研究各項調(diào)查。排除標準：①并發(fā)有惡性腫瘤疾病者；②存在病理性骨折者；③精神狀態(tài)異?；蚓裾系K者；④存在空氣或脂肪栓塞者；⑤研究開展前表現(xiàn)出凝血功能極度異常者；⑥病情穩(wěn)定性較差且存在嚴重出血反應(yīng)者；⑦近期使用過影響凝血指標的藥物者；⑧術(shù)前出現(xiàn)DVT者。60名健康人員均無血栓栓塞、無機體創(chuàng)傷及其他器官功能異常。

1.3 研究方法

分別于術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天完成對創(chuàng)傷性骨折患者凝血指標與纖溶標志物指標的檢測，另針對健康人群進行上述指標對應(yīng)檢測。研究所檢測指標包括：血漿凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)以及凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)。所有研究對象均抽取清晨空腹肘靜脈血6mL，3mL靜脈血采用0.109mol/L枸櫞酸鈉1∶9抗凝，以3000r/min離心10min，TAT、FIB、D-D的檢測通過電化學(xué)發(fā)光法，采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(中國Wondfo FC-302)和原裝試劑盒檢測按照要求規(guī)范進行操作。另外3mL靜脈血用于完成PT、APTT、TT水平的檢測。

1.4 觀察項目

(1)比較觀察組、對照A組與對照B組術(shù)前PT、APTT、TT、FIB、D-D以及TAT指標水平的差異。

(2)比較觀察組與對照A組術(shù)后1天、術(shù)后3天PT、APTT、TT、FIB、D-D以及TAT指標水平的差異。

(3)將觀察組與對照A組術(shù)后比較有差異的項目納入多因素分析，明確所選項目與術(shù)后DVT發(fā)生的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者凝血功能相關(guān)指標比較

術(shù)前，三組PT、APTT、TT指標水平比較無差異性(P>0.05)；術(shù)前，觀察組與對照A組FIB、D-D及TAT指標水平明顯高于對照B組，且觀察組三項指標水平明顯高于對照A組(P<0.05)。術(shù)后1天、術(shù)后3天，觀察組與對照A組PT、APTT、TT指標水平比較無差異性(P>0.05)；術(shù)后1天、術(shù)后3天，觀察組FIB、D-D及TAT指標水平明顯高于對照A組(P<0.05)。見表1。

表1 三組各時間點凝血功能指標水平比較

2.2 觀察組與對照A組單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT的發(fā)生與FIB、D-D、TAT均有密切關(guān)聯(lián)性(P<0.05)，見表2。

表2 兩組單因素分析結(jié)果統(tǒng)計

2.3 DVT發(fā)生風險的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，D-D、TAT屬于創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生的主要危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素分析結(jié)果統(tǒng)計

3 討論

DVT是風險極高的一類臨床常見并發(fā)癥，其治療難度高且診斷難度大，產(chǎn)生的血栓一旦脫落，將造成嚴重后果甚至導(dǎo)致患者死亡。目前，對于深靜脈血栓的檢測主要通過臨床癥狀評估、影像學(xué)檢查和實驗室檢查[4]。實驗室檢測目前主要以常規(guī)凝血指標為主，但是PT、APTT等常規(guī)凝血指標主要反映的是消耗和合成障礙后的結(jié)果，目前主要用于出血性疾病的檢測，其本身對血栓性疾病反饋不夠敏感[5]。本研究側(cè)重于在臨床診療條件下，評估新型凝血與纖溶標志物對于下肢DVT輔助診斷、治療監(jiān)測以及高危人群風險評估的價值。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，三組PT、APTT、TT指標水平比較無差異性，而觀察組與對照A組FIB、D-D及TAT指標水平明顯高于對照B組，且觀察組三項指標水平明顯高于對照A組(P<0.05)。該項結(jié)果表明臨床常用的凝血指標并不能特異性地評估創(chuàng)新性骨折患者DVT發(fā)生風險，相較而言FIB、D-D及TAT在患者機體發(fā)生創(chuàng)傷反應(yīng)后更易出現(xiàn)異常變化，且伴隨患者FIB、D-D及TAT指標水平升高，其DVT風險也相應(yīng)增加。通常情況下，創(chuàng)傷性骨折患者均存在血液血管內(nèi)皮細胞受損情況，大面積急性損傷導(dǎo)致肝臟合成與分泌的FIB增加，此時血栓風險也隨之增加[6]；TAT是凝血系統(tǒng)激活的標志物，可作為凝血途徑的敏感指標，該指標水平升高表現(xiàn)患者機體環(huán)境處于高凝血狀態(tài)[7]；D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解后的產(chǎn)物，其表達水平升高則提示患者體內(nèi)存在纖維蛋白血栓形成以及繼發(fā)性纖溶亢進，其在DVT診斷中具有較好的特異性[8]。

本研究將觀察組與對照A組對比存在差異的項目納入多因素分析，結(jié)果顯示：D-D與TAT均屬于創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT發(fā)生的主要危險因素(P<0.05)。大面積的機體創(chuàng)傷是導(dǎo)致FIB升高的主要原因，但實際上年齡、吸煙、肥胖以及其他藥物因素仍舊可能導(dǎo)致該指標水平升高，因此單純應(yīng)用該指標對患者DVT風險進行評估的價值有限，最終評估結(jié)果也可能缺乏可信度[9]。DVT發(fā)生后患者多表現(xiàn)出纖溶亢進，因疾病的凝血機制增強，纖維蛋白大量合成，加之手術(shù)治療造成患者機體高凝、高纖溶狀態(tài)的紊亂，纖維蛋白降解速度加快，D-D表達水平也相應(yīng)升高。TAT主要用于調(diào)節(jié)凝血反應(yīng)的強度，是反映凝血酶生成和抗凝血酶消耗的指標[10]。血漿TAT濃度升高，提示凝血酶濃度升高，抗凝血酶被大量消耗，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，血栓形成危險性增高?？偟膩碚f，臨床預(yù)估DVT發(fā)生的風險指標較多，單類的風險指標可能會受到其他外界或患者自身疾病因素的影響，因此針對患者DVT的預(yù)防可增加所檢測指標類別，通過對多類數(shù)據(jù)進行整理分析，進而提升預(yù)測結(jié)果的準確性，保證合理治療方案的順利開展，最大程度改善患者預(yù)后結(jié)局。

綜上所述，創(chuàng)傷性骨折發(fā)生患者FIB、D-D、TAT指標水平均呈現(xiàn)升高趨勢，術(shù)后DVT是導(dǎo)致患者FIB、D-D、TAT指標水平進一步升高的主要原因，臨床針對骨折患者術(shù)后D-D、TAT水平檢測可評估其DVT風險，為后續(xù)治療方案的實施與效果評估提供數(shù)據(jù)支持。