鄧智斌，陳明生

1.深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院(廣東 深圳 518000)；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(廣東 廣州 510000)

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是一種混合型骨折脫位損傷，此類骨折涵蓋尺骨冠突骨折、肘關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)橈骨小頭骨折[1]。目前骨科臨床多以手術(shù)治療該病，尤其是橈骨小頭骨折，是肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)治療關(guān)鍵且重要的步驟，原因為橈骨小頭完整存在能支撐肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱，維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且橈骨小頭自由運動能為肘關(guān)節(jié)的運動提供靈活度[2]。既往骨科臨床治療橈骨小頭粉碎骨折多以橈骨頭切除術(shù)，但研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后極易導(dǎo)致并發(fā)癥，如肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌肉萎縮等，已被逐漸棄用，而切開復(fù)位內(nèi)固定與人工橈骨小頭置換均可有效治療該癥，但在學(xué)術(shù)上存在一定爭議。人工橈骨小頭置換近年來在骨科臨床應(yīng)用中認(rèn)可程度相對偏高，優(yōu)勢明顯，通過置入人工假體，利于橈骨頸完整性的恢復(fù)。因此本次研究著重探究人工橈骨小頭置換術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的療效及對肘關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2017年4月—2022年1月時間段內(nèi)收集在深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院骨科診療的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中橈骨小頭骨折患者62例，據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，觀察組(n=32)與參照組(n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨科疾病的分類與分形標(biāo)準(zhǔn)》中肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷；③符合手術(shù)、麻醉的指證；④均自愿參與研究，且在知情書上署名。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神障礙或意識障礙；②伴心腦血管等嚴(yán)重病癥；③開放性骨折損傷污染嚴(yán)重；④臨床資料不完整。

參照組中男性22例、女性8例，年齡23～64歲，平均(39.64±3.52)歲，左側(cè)肢16例、右側(cè)肢14例，骨折原因：交通事故4例、摔傷22例、高處墜落傷4例；觀察組中男性23例、女性9例，年齡24～63歲，平均(39.22±3.66)歲，左側(cè)肢17例、右側(cè)肢15例，骨折原因：交通事故3例、摔傷25例、高處墜落傷4例。兩組患者平均年齡、骨折各原因占比等臨床資料比較，無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 參照組 采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方式治療。手術(shù)方案：麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，體位調(diào)整為仰臥位。通過肘關(guān)節(jié)外側(cè)(Koreher)入路，將關(guān)節(jié)外側(cè)的副韌帶、關(guān)節(jié)囊暴露出來，再行肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)(Hotchkiss)入路，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊與冠突骨折。后依次進行尺骨冠突、關(guān)節(jié)囊、橈骨小頭及外側(cè)副韌帶等的修復(fù)。首先將尺骨冠突骨折復(fù)位固定，用皮質(zhì)骨螺釘固定大的冠狀突碎片[4]。對于尺骨冠狀突骨折塊太小不能用螺釘固定，用不可吸收縫線穿過游離骨折塊后固定到冠狀突，并連同關(guān)節(jié)囊縫合于尺骨。然后將橈骨頭完全暴露，直視下復(fù)位，并使用“T”形微型鋼板充分固定。在直視和術(shù)中C臂透視下，骨折對位整齊，旋轉(zhuǎn)運動不受限制。環(huán)形韌帶的縫制需格外小心，不可縫合過緊，以免影響前臂的旋前和旋后功能。內(nèi)固定中如若發(fā)現(xiàn)橈側(cè)副韌帶伴有復(fù)合體損傷，則需手術(shù)修復(fù)與和重建。在支具固定后術(shù)后2天由醫(yī)師或康復(fù)師指導(dǎo)下行早期功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 采用人工橈骨小頭置換術(shù)治療。手術(shù)方案：麻醉與體位與參照組一致。通過肘關(guān)節(jié)外側(cè)(Koreher)入路，將粉碎性橈骨頭暴露出來，骨折塊取出后暴露尺骨冠突[5]。首先將尺骨冠突骨折復(fù)位固定，用皮質(zhì)骨螺釘固定大的冠狀突碎片。對于尺骨冠狀突骨折塊太小不能用螺釘固定，用不可吸收縫線穿過游離骨折塊后固定到冠狀突。將橈骨小頭切除，并為患者選擇適合的人工橈骨小頭尺寸。用擴髓鉆多次循序漸進地進行擴髓，直至髓腔內(nèi)骨皮質(zhì)下。以由小及大的方式進行安放試模，直到最終明確橈骨小頭的大小。使用C型臂透視，經(jīng)檢查明確肘關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)頸的穩(wěn)定性，且在圖像上觀察人工橈骨小頭大小是否合適，明確后最終將人工假體置入。后修補環(huán)狀韌帶。在支具固定后術(shù)后2天由醫(yī)師或康復(fù)師指導(dǎo)下行早期功能鍛煉，強度據(jù)患者病情及康復(fù)效果調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組手術(shù)療效指標(biāo) 療效指標(biāo)為手術(shù)時間、術(shù)后1天疼痛評分及住院時間。其中疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評估，患者以自覺疼痛程度在10cm卡紙上標(biāo)記，表達(dá)疼痛，0～10分代表無痛-劇痛，分值高表示疼痛越強[6]。

1.3.2 比較兩組術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)活動度 關(guān)節(jié)活動度包括肘關(guān)節(jié)旋前與旋后角度、關(guān)節(jié)曲角度。

1.3.3 比較兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分 評價時間為術(shù)后6個月。Mayo評分包含4個維度，其中疼痛(45分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)關(guān)節(jié)運動功能(20分)、關(guān)節(jié)日?；顒幽芰?25分)，Mayo評分越高代表關(guān)節(jié)功能恢復(fù)愈佳[7]。

1.3.4 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥如傷口感染、骨折延遲愈合或不愈合、假體松動、異位骨化、肘關(guān)節(jié)活動受限。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組手術(shù)療效指標(biāo)

觀察組手術(shù)療效指標(biāo)中手術(shù)時間、術(shù)后1天疼痛評分、住院時間均低于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 比較兩組手術(shù)療效指標(biāo)

2.2 比較兩組術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)活動度

術(shù)后3個月，觀察組肘關(guān)節(jié)旋前與旋后角度均大于照組(P<0.05)。見表2。

表2 比較兩組術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)活動度

2.3 比較兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分

術(shù)后6個月，觀察組Mayo總分高于參照組(P<0.05)，且觀察組Mayo評分中疼痛與關(guān)節(jié)運動功能兩個維度的評分明顯高于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 比較兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分 (分，

2.4 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于參照組的23.33%(x2=11.574，P=0.001<0.05)。見表4。

表4 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 (例，%)

3 討論

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中橈骨小頭骨折屬于嚴(yán)重骨折類型，如若手術(shù)治療中難以較少地處理橈骨小頭骨折，極易導(dǎo)致骨折患者在術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎，從而影響關(guān)節(jié)功能性，嚴(yán)重者甚至?xí)适е怅P(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致殘疾。

本次研究通過人工橈骨小頭置換術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中橈骨小頭骨折，并與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式比較，分析發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)療效指標(biāo)中手術(shù)時間、術(shù)后1天疼痛評分、住院時間均低于參照組(P<0.05)，表明相比于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式，人工橈骨小頭置換術(shù)的手術(shù)時間段、術(shù)后疼痛程度低，且患者康復(fù)進程短，與劉傳芳等[8]研究結(jié)果近似。術(shù)后3個月，觀察組肘關(guān)節(jié)旋前與旋后角度均大于參照組(P<0.05)，表明經(jīng)人工橈骨小頭置換術(shù)治療后，患者的肘關(guān)節(jié)活動度改善效果強；術(shù)后6個月，觀察組Mayo總分高于參照組(P<0.05)，且觀察組Mayo評分中疼痛與關(guān)節(jié)運動功能兩個維度的評分明顯高于參照組(P<0.05)，結(jié)果表明經(jīng)人工橈骨小頭置換術(shù)治療后，患者肘關(guān)節(jié)功能顯著康復(fù)，但兩種術(shù)式在關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與日常活動能力方面無差異。但以人工橈骨小頭置換術(shù)治療，能在極大程度上確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對橈骨生理長度的維持有極大作用，并以免切除橈骨小頭后誘發(fā)不同程度的并發(fā)癥，且在術(shù)后能及早進行功能鍛煉，以此進一步提升手術(shù)療效。并發(fā)癥分析：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，低于參照組的23.33%(P<0.05)，進一步表明經(jīng)人工橈骨小頭置換術(shù)治療后，患者并發(fā)癥發(fā)生少，僅出現(xiàn)2例并發(fā)癥，1例為假體松動，1例為肘關(guān)節(jié)活動受限，與陳芙蓉等[9]研究結(jié)果近似。橈骨小頭粉碎骨折以人工橈骨小頭置換術(shù)治療的優(yōu)勢顯著，通過治療后患者肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到保障，橈骨生理長度得以維持，以免橈骨骨干出現(xiàn)上移現(xiàn)象，而且手術(shù)治療后并發(fā)癥少，通過置換后患者能在術(shù)后第2天進行早期功能康復(fù)鍛煉，以此輔助縮減康復(fù)進程，利于患者肘關(guān)節(jié)靈活度的提升[10]。因而肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中橈骨小頭骨折以人工橈骨小頭置換術(shù)治療的效果顯著，康復(fù)效果佳，能在極大程度上改善肘關(guān)節(jié)活動度與功能性，規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中橈骨小頭骨折以人工橈骨小頭置換術(shù)治療的效果顯著，能縮短手術(shù)時間與住院時間，改善肘關(guān)節(jié)活動度與功能性，規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥。