張洪軍，楊建華，李瑾，黃勇

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 骨科(廣東 深圳 518000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎又稱(chēng)為退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，屬于慢性進(jìn)展性關(guān)節(jié)病變，多發(fā)生于老年群體，是因膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變而導(dǎo)致的，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛難忍、腫脹，且伴功能性障礙，且經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伴不同程度退變[1]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)疾病中的治療優(yōu)勢(shì)日益顯著[2]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)能緩解50%～80%膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，部分專(zhuān)家認(rèn)為在關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合玻璃酸鈉注射可輔助治療，以期達(dá)到更為顯著的遠(yuǎn)期療效[3]。因而本次研究主要探究關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理配合玻璃酸鈉注射對(duì)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我院2020年10月—2022年1月時(shí)間段內(nèi)抽取入院診療的82例膝骨性關(guān)節(jié)炎老年患者，隨機(jī)分為觀察組(n=41)與參照組(n=41)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②晨僵<30min；③近3個(gè)月來(lái)膝關(guān)節(jié)腫脹，且疼痛反復(fù)性發(fā)作，活動(dòng)受限，伴摩擦聲響；④年齡>60歲；⑤自愿參與研究，且簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期膝關(guān)節(jié)伴外傷，且經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；②膝關(guān)節(jié)合并急性損傷，并伴類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；③伴凝血功能障礙類(lèi)疾病；④關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄；⑤并發(fā)膝關(guān)節(jié)腫瘤或結(jié)核；⑥臨床資料缺失。

參照組中男性18例、女性23例，年齡61～74歲，平均(67.45±4.33)歲，病程1～7年，平均(3.41±0.46)年，病變位置：左膝20例、右膝21例；觀察組中男性19例、女性22例，年齡60～75歲，平均(68.23±4.16)歲，病程1.5～7年，平均(3.26±0.51)年，病變位置：左膝22例、右膝19例。比對(duì)兩組平均年齡及病程等臨床資料，無(wú)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 參照組以關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療 調(diào)整體位為平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后進(jìn)行硬膜外麻醉，并將1mL腎上腺素與3000mL生理鹽水混勻后持續(xù)灌洗關(guān)節(jié)腔，手術(shù)入路為膝前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)，做一切口將Stryker關(guān)節(jié)鏡與手術(shù)相關(guān)器械置入，使用關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨贅、滑膜增生等情況。明確清理方案后，首先將增生骨贅切除，并清理關(guān)節(jié)中破損半月板碎片、增生滑膜、已粘連的纖維束帶，軟骨修整后摘除關(guān)節(jié)腔中的游離體，手術(shù)完畢后沖洗關(guān)節(jié)腔，并將積液抽凈，止血完畢后縫合，留置引流管，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，患處在術(shù)后持續(xù)冰敷，以求消腫止痛，24h后穿刺引流，抽出積液與積血。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，進(jìn)行功能性鍛煉，如負(fù)重屈膝、“踝泵”練習(xí)等。

1.2.2 觀察組在參照組基礎(chǔ)上注射玻璃酸鈉 方法如下：告知患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°，注射位置選擇髕韌帶外側(cè)1cm以及髕骨下緣處，并對(duì)周?chē)つw消毒。進(jìn)針角度為45°，如有關(guān)節(jié)積液，需抽凈后再注入。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入2.5mL玻璃酸鈉注射液(規(guī)格：2.5mL∶25mg)，注射完畢后患者關(guān)節(jié)被動(dòng)性屈伸，次數(shù)為5～10次。玻璃酸鈉注射1次/周，持續(xù)5周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組療效有效率 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，且癥狀消失，功能恢復(fù)正常，可正常參與工作與日常生活，判定為治愈；患者關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微首先，癥狀改善明顯，功能基本康復(fù)，工作與生活稍受影響，判定為有效；患者關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，且癥狀無(wú)變化或加重，工作與生活嚴(yán)重受影響[5]。總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)后6周。

1.3.2 比較兩組治療前后HSS評(píng)分及20m步行疼痛評(píng)分 采用美國(guó)外科醫(yī)院制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(HSS評(píng)分)，分為6部分，即疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、屈曲畸形(10分)、肌力(10分)與穩(wěn)定性(10分)，同時(shí)還包含減分條目，總分百分制，評(píng)分高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳[6]。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定，用10cm長(zhǎng)標(biāo)尺(0～10分)，患者依據(jù)自覺(jué)疼痛程度標(biāo)記，0為無(wú)痛，10為最痛，分值越高疼痛越嚴(yán)重。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)前與術(shù)后6周。

1.3.3 比較兩組治療前后炎性因子水平 在治療前后分別抽取肘靜脈血，離心后得到上清液，以酶聯(lián)免疫吸附性試驗(yàn)(EILSA)及配套試劑盒檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)前與術(shù)后6周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比對(duì)兩組療效有效率

觀察組療效有效率為97.56%，高于參照組的82.93%(x2=12.156，P=0.001<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 比對(duì)兩組療效有效率 (例，%)

2.2 比較兩組治療前后HSS評(píng)分及20m步行疼痛評(píng)分

治療后觀察組HSS評(píng)分高于參照組，而20m步行疼痛評(píng)分低于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 比較兩組治療前后HSS評(píng)分及20m步行疼痛評(píng)分 (n=41，分，

2.3 比較兩組治療前后炎性因子水平

治療后觀察組炎性因子IL-6、IL-10水平均低于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 比較兩組治療前后炎性因子水平

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于骨科臨床常見(jiàn)且多發(fā)老年退行性病變，多數(shù)患者因膝關(guān)節(jié)透明軟骨變性或缺失致使軟骨組織的邊緣增生形成骨贅，從而誘發(fā)疼痛，病情進(jìn)展導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能性喪失。該病的主要臨床癥狀包含：膝關(guān)節(jié)晨僵(時(shí)間少于30min)、關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)畸形、骨有摩擦聲音，存在運(yùn)動(dòng)障礙。老年患者晚年生活質(zhì)量下降的主要原因便是疾病疼痛難忍以及膝關(guān)節(jié)功能性障礙。

臨床上除通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療外，在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎根治性藥物方面較為缺乏，因而目前多通過(guò)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)式治療疾病，醫(yī)療費(fèi)用相比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，且還能在極大程度上緩解患者的關(guān)節(jié)腫脹與疼痛，延緩疾病進(jìn)展[7]。本次研究著重探究關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理配合玻璃酸鈉注射對(duì)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的影響，分析發(fā)現(xiàn)觀察組療效有效率為97.56%，高于參照組的82.93%(P<0.05)；治療后觀察組HSS評(píng)分高于參照組，而20m步行疼痛評(píng)分低于參照組(P<0.05)；治療后觀察組炎性因子IL-6、IL-10水平均低于參照組(P<0.05)，上述結(jié)果與張治華[8]研究結(jié)果近似，進(jìn)一步證實(shí)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理配合玻璃酸鈉注射治療后療效顯著，能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能性，緩解疼痛，輔助降低機(jī)體促炎性因子水平。相比于開(kāi)放性術(shù)式，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，優(yōu)點(diǎn)為切口小、康復(fù)快、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等，受患者青睞。關(guān)節(jié)鏡能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨異常改變，并清除關(guān)節(jié)中增生的骨贅以及部分軟骨碎塊，修整半月板，減輕關(guān)節(jié)摩擦，緩解疼痛，延緩病情發(fā)展。但關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)后，滑膜組織與關(guān)節(jié)軟骨被部分摘除，且為防止術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血，因而術(shù)畢后會(huì)將關(guān)節(jié)腔中液體抽凈，但此操作會(huì)影響關(guān)節(jié)的保護(hù)與潤(rùn)滑、緩沖作用[9]。膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理后，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，其作用如下，(1)穩(wěn)定關(guān)節(jié)腔中的內(nèi)環(huán)境，(2)補(bǔ)充其對(duì)關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑、保護(hù)及緩沖作用。關(guān)節(jié)腔中注射玻璃酸鈉后，其能保護(hù)、覆蓋關(guān)節(jié)組織，改善腔內(nèi)的潤(rùn)滑功能，并能滲入到變性軟骨中，以此抑制軟骨變性作用，改善變性軟骨的代謝效果，同時(shí)玻璃酸鈉還可抑制滑膜上部分疼痛介質(zhì)，以此起到減輕疼痛的效果[10]。因而在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理后于關(guān)節(jié)腔中注射玻璃酸鈉，能顯著抑制組織中部分促炎癥因子，強(qiáng)化關(guān)節(jié)液的潤(rùn)滑、保護(hù)、緩沖作用，利于關(guān)節(jié)軟骨愈合。

綜上所述，老年膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理配合玻璃酸鈉注射治療后療效顯著，能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能性，緩解疼痛，輔助降低機(jī)體促炎性因子水平，值得推廣。