林尚奮，凌雙，周建勇，余浩彬

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)ICU(廣東 肇慶 526021)

機(jī)械通氣(Mechanicalventilation，MV)是ICU術(shù)后患者治療過程中的一種臨床常用的重要療法。由于部分患者自身機(jī)能原因，需要對其建立人工氣道增加機(jī)械通氣輔助患者呼吸，一般不能達(dá)到預(yù)期效果，而部分醫(yī)療器械對人體帶有侵入性，患者認(rèn)知不足，導(dǎo)致患者產(chǎn)生躁動(dòng)、焦慮，造成人機(jī)對抗、氧氣耗費(fèi)量大增，影響通氣效果，因此對ICU術(shù)后患者需要給予鎮(zhèn)靜治療[1]。臨床發(fā)現(xiàn)[2]，使用單一藥物效果不理想，聯(lián)合多種藥物使用則能達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的雙重效果。本研究旨在探討地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖對ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月—2020年7月廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院ICU術(shù)后的78例機(jī)械通氣患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組39例。實(shí)驗(yàn)組男28例，女11例；年齡34～76歲，平均(63.47±4.33)歲。對照組男23例，女16例；年齡29～74歲，平均(58.48±5.19)歲。兩組一般資料比較(P>0.05)。此次研究通過醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需機(jī)械通氣24～72h患者；②APACHEⅡ評分15～30分；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏者；②嚴(yán)重肝腎及心肺機(jī)能不全者；③中途退出者。

1.2 方法

患者轉(zhuǎn)入ICU病房后，術(shù)后均采取氣管插管機(jī)械通氣治療(MV)，模式設(shè)置為同步間歇指令通氣和壓力支持。氧濃度設(shè)置為45%，潮氣量為6～8mL/kg，呼氣末正壓(Positiveendexpiratorypressure，PEEP)5～10cmH2O，在用藥過程中根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果對相關(guān)參數(shù)及時(shí)調(diào)整以保證有效通氣。同時(shí)所有患者采取常規(guī)的抗感染、均衡營養(yǎng)以及平衡體內(nèi)電解質(zhì)處理。

對照組采用術(shù)后咪達(dá)唑侖用藥治療：首先以0.05mg/kg咪達(dá)唑侖注射液靜脈注射誘導(dǎo)，隨后再以0.08～0.15mg/(kg·h)咪達(dá)唑侖持靜脈續(xù)性泵入。實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后加用地佐辛治療：實(shí)施0.1mg/kg地佐辛注射液靜脈誘導(dǎo)，之后以0.01～0.04mg/(kg·h)地佐辛持續(xù)靜脈泵入[3]?；颊咴谥委熎陂g采取喚醒策略以便對藥物用量及時(shí)調(diào)整實(shí)現(xiàn)最佳鎮(zhèn)靜度，Ramsay評分2～3級為理想鎮(zhèn)靜深度。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄術(shù)后拔管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、咪達(dá)唑侖用量。(2)記錄術(shù)后鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)：患者思緒清晰、有焦慮感為1分；清醒且無焦慮為2分；清醒且有反應(yīng)為3分；輕喚睡眠患者，反應(yīng)靈敏為4分；輕喚睡眠患者時(shí)反應(yīng)遲鈍為5分；輕喚睡眠患者無反應(yīng)為6分。(3)對比血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：對比用藥前、用藥6h、12h、24h平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、氧合指數(shù)(OI)。(4)觀察停藥后達(dá)到理想鎮(zhèn)靜、蘇醒時(shí)間。(5)記錄不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后拔管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、咪達(dá)唑侖用量均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比

2.2 術(shù)后Ramsay評分

用藥后6h、12h、24h，實(shí)驗(yàn)組Ramsay評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Ramsay評分比較

2.3 呼吸與循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

術(shù)后用藥6h、12h、24h后，實(shí)驗(yàn)組平均動(dòng)脈壓(MAP)、氧合指數(shù)(OI)均高于對照組，實(shí)驗(yàn)組心率(HR)指數(shù)低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組MAP、OI、HR指標(biāo)用藥前后比較

續(xù)表3

2.4 術(shù)后達(dá)到理想鎮(zhèn)靜和停藥后蘇醒時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后用藥達(dá)到理想鎮(zhèn)靜時(shí)間、蘇醒所用時(shí)間低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組達(dá)到理想鎮(zhèn)靜和停藥后蘇醒時(shí)間對比

2.5 不良反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)率低于對照組(x2=14.263，P=0.020<0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)對比 [n(%)]

3 討論

機(jī)械通氣(MV)是ICU術(shù)后患者治療過程中的一種重要療法。因該類患者屬于重癥或昏迷情況，為保障患者正常生命呼吸系統(tǒng)，常采用MV來輔助患者呼吸。由于多種因素會(huì)引起不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響MV的正常進(jìn)行[4]。在ICU術(shù)后的護(hù)理中對患者的鎮(zhèn)靜程度把控是當(dāng)下臨床醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)。研究表明[5-6]，合理的淺度鎮(zhèn)靜可以有效降低患者的生理與心理應(yīng)激反應(yīng)，降低患者交感張力，減少不良的影響，保證ICU術(shù)后患者M(jìn)V生命安全和效果。實(shí)驗(yàn)證明，使用單一鎮(zhèn)靜藥物治療很難達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，實(shí)際中經(jīng)常需要聯(lián)合用藥[7]。

咪達(dá)唑侖是一種常用的水溶性鎮(zhèn)靜藥物，能有效治療失眠癥，因其具有鎮(zhèn)靜、安眠、抗焦慮以及藥效和代謝快、作用時(shí)間較迅速的功效，常被用作誘導(dǎo)睡眠藥物與其他藥物聯(lián)合用于外科手術(shù)或診斷檢查[8]。隨著臨床醫(yī)學(xué)麻醉藥物的開發(fā)，ICU術(shù)后患者的麻醉方式不再局限于某一種藥物的使用。地佐辛屬于苯嗎啡烷類衍生物，是一種阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將地佐辛歸屬于μ受體拮抗劑、K受體激動(dòng)劑。其原理是當(dāng)K受體聚集在脊髓、大腦及腦干以上時(shí)便會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。最新臨床研究發(fā)現(xiàn)[9]，地佐辛除了是K受體拮抗劑和μ受體激動(dòng)劑外，它還可以通過結(jié)合甲腎上腺素和5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體而抑制甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收，能對ICU術(shù)后患者產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，而且還有一定的鎮(zhèn)靜作用，降低ICU術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生率和藥物成癮性，因此經(jīng)過臨床使用后的患者后很少有焦慮感出現(xiàn)。

此次研究結(jié)果顯示，ICU術(shù)后實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU停留時(shí)間均低于對照組，咪達(dá)唑侖用量以及心率、血壓、心氧合指數(shù)及不良反應(yīng)均低于對照組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組的平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)高于對照組，心率低于對照組(P<0.05)，這表明氧合指標(biāo)的高低與患者配合程度有著密切關(guān)系。這與趙建剛[10]的研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)了ICU患者，使用咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果與用藥劑量有極大關(guān)系，因此術(shù)后對照組患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組。隨著對照組劑量的增加，鎮(zhèn)靜力度明顯提升，在心血管抑制上也更顯著，因此發(fā)生過度抑制循環(huán)系統(tǒng)的情況。通過本研究結(jié)果可以得出，咪達(dá)唑侖聯(lián)合地佐辛治療ICU術(shù)后患者機(jī)械通氣可發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的雙重作用，不僅可以減少咪達(dá)唑侖使用量，也能改善氧合指標(biāo)有助于調(diào)節(jié)患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，效果和安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單獨(dú)采用咪達(dá)唑侖治療。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖對ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，能減少藥物劑量、不良反應(yīng)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，值得推廣。