方建寧，蘇人歡，鄭敏純

惠東縣人民醫(yī)院(廣東 惠州 516300)

腎結(jié)石是泌尿外科臨床中較為常見的疾病，但復(fù)雜性腎結(jié)石在臨床中發(fā)病率相對較低，該結(jié)石主要是指直徑大于2.5cm，且包括鹿角形結(jié)石、馬蹄形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、感染石等，在臨床治療中具有較高的困難程度，一直是泌尿外科醫(yī)生較為棘手的問題，以往臨床中主要采取開放手術(shù)完成取石治療，但該種手術(shù)治療方式具有出血多、創(chuàng)傷大的特點(diǎn)，部分患者因不耐受，無法完成手術(shù)治療[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PercutaneousNephrolithotomy，PCNL)在泌尿外科疾病治療中有優(yōu)勢明顯，如創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、康復(fù)快等，已逐漸代替開放性手術(shù)成為復(fù)雜性腎結(jié)石的一線治療手段。目前普遍認(rèn)為大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石有良好的效果，但伴隨醫(yī)療水平的創(chuàng)新與進(jìn)步，微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用愈加廣泛，尤其是微通道PCNL，其在臨床治療中取得較好的療效。除此之外，多通道PCNL在近年來屬新興治療方式，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)不同口徑多通道PCNL治療后能取得滿意近遠(yuǎn)期療效。但是目前關(guān)于何種治療方法效果更佳尚無統(tǒng)一定論。在本項(xiàng)目中，我們計(jì)劃選取2020年5月至2022年2月我院收治的93例復(fù)雜腎結(jié)石患者作為研究對象，分別就微通道組、標(biāo)準(zhǔn)通道和雙通道三種不同口徑經(jīng)皮腎通道的PCNL在復(fù)雜腎結(jié)石患者治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，以期尋找一種碎石清除率高，并發(fā)癥少，患者預(yù)后好且相對安全的PCNL方法，并在本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣應(yīng)用。為此，本文主要對不同口徑經(jīng)皮腎通道的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合抗菌藥物的治療效果進(jìn)行分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次實(shí)驗(yàn)研究時間為2020年5月至2022年2月，研究對象為93例復(fù)雜腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)靜脈尿路造影(IVU)、超聲及CT等檢查確診為復(fù)雜腎結(jié)石；(2)符合復(fù)雜腎結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)符合PCNL適應(yīng)證：①腎結(jié)石>2.5cm，特別是鑄型結(jié)石；②屬于各種腎結(jié)石、復(fù)雜腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石等；③屬于腎結(jié)石，并伴輸尿管上段狹窄或者輸尿管連接部狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心肺等臟器功能不全，且難以耐受俯臥位，伴麻醉禁忌證；(2)凝血功能異常；(3)合并急性期尿路感染，高血壓病情未控制者；(4)脊柱嚴(yán)重側(cè)彎；(5)伴左腎結(jié)石且伴脾腫大。將93例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)者，按不同經(jīng)皮腎通道口徑分為微通道組、標(biāo)準(zhǔn)通道組和雙通道組，每組各31例。微通道組，男19例，女12例，25～78歲，均值年齡為(54.28±1.06)歲；標(biāo)準(zhǔn)通道組：男17例，女14例，28～75歲，均值年齡為(54.34±1.13)歲；雙通道組：男16例，女15例，26～80歲，均值年齡為(40.25±1.42)歲。比較三組患者平均年齡、性別比例等研究資料，提示無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

術(shù)前，需判斷患者是否存在尿路感染，若發(fā)現(xiàn)患者的存在尿路感染，應(yīng)完成相關(guān)藥敏檢驗(yàn)，給予患者針對性抗生素藥物治療，改善患者感染癥狀，整個手術(shù)過程中必須嚴(yán)格遵循無菌操作，確保尿路通暢。如若術(shù)前合并感染，則需在控制感染癥狀后方可行手術(shù)治療，術(shù)后均給予抗菌藥物預(yù)防感染治療。采用不同口徑經(jīng)皮腎通道治療的患者，均采用相同的體位、麻醉方式，體位為截石位+俯臥位，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，先調(diào)整體位為截石位，在膀胱鏡引導(dǎo)下逆行將F5輸尿管導(dǎo)管插入，后退鏡，并將導(dǎo)管留置，固定導(dǎo)管。調(diào)整為俯臥位，同時，應(yīng)將患者腰部墊高，經(jīng)皮穿刺點(diǎn)為第11或者12肋下、腋后線和肩胛下角線的范圍內(nèi)，通過輸尿管導(dǎo)管將生理鹽水推注，形成人工積水腎，經(jīng)B超定位，使用18G腎穿刺針向腎后組中盞穿入，穿刺成功后放置導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張。

微通道組：留置F16撕開鞘，標(biāo)準(zhǔn)通道組：留置F20撕開鞘，雙通道組：第一通道置入F20撕開鞘，第二通道應(yīng)完成穿刺操作，該操作應(yīng)在進(jìn)入第一通道的腎鏡、超聲定位聯(lián)合監(jiān)視下進(jìn)行，穿刺成功后，留置F16撕開鞘，兩條通道聯(lián)合取石；碎石方法為鈥激光碎石，可使用取石鉗取出結(jié)石或灌注泵高壓脈沖水流沖出碎石。術(shù)中注意事項(xiàng)：重視腎盂壓力的控制，以免術(shù)中、術(shù)后發(fā)生與腎盂壓增高相關(guān)的并發(fā)癥；微通道碎石后以高壓灌注取石，但受微通道限制，致高壓灌注沖洗不易分流，增加細(xì)菌感染風(fēng)險性，且極易導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，因而術(shù)中、術(shù)后需積極抗感染，并通過補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)。術(shù)后常規(guī)放置F5雙J管，留置時間為4周，留置F12～F16腎造瘺管，留置時間為3～7天，術(shù)后仍需對患者進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇敏感性較高的藥物完成治療，術(shù)后1～3天完成KUB復(fù)查，觀察是否殘留結(jié)石，如若有則通過二次PCNL治療；術(shù)后3個月隨訪，通過影像學(xué)檢查，明確結(jié)石碎片<5mm或者無結(jié)石，則表示結(jié)石清除成功。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對比三組患者的臨床治療效果，判斷依據(jù)為患者的括一期結(jié)石清除率和結(jié)石殘留率。(2)對比各指標(biāo)改善情況。包含下床活動時間、腎功能恢復(fù)時間、傷口愈合時間、住院時間。(3)對比并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對比三組患者的臨床治療效果

相比于微通道組與標(biāo)準(zhǔn)通道組，雙通道組一期結(jié)石清除率高，結(jié)石殘留率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳細(xì)情況見表1。

表1 對比三組患者的臨床治療效果 [n(%)]

2.2 對比各指標(biāo)改善情況

完成三組患者的指標(biāo)改善情況兩兩對比，統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義(P<0.05)，詳細(xì)情況見表2。

表2 對比各指標(biāo)改善情況

2.3 對比并發(fā)癥發(fā)生率

三組患者并發(fā)癥發(fā)生率各組之間對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳細(xì)情況見表3。

表3 對比并發(fā)癥發(fā)生率 [n(%)]

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石中的結(jié)石直徑>2.5cm，在泌尿臨床中包含異位結(jié)石、鹿角型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、馬蹄型結(jié)石、孤立腎結(jié)石、感染結(jié)石等類型，屬泌尿外科臨床攻克的復(fù)雜病情之一[2]。既往泌尿外科多以開放式取石術(shù)治療，但其弊端明顯，如術(shù)中出血量大，創(chuàng)傷大、腎損傷程度大、結(jié)石殘留多等。伴隨我國醫(yī)療水平的創(chuàng)新與進(jìn)步，PCNL在泌尿系統(tǒng)疾病復(fù)雜性腎結(jié)石的治療應(yīng)用廣泛，且與其他微創(chuàng)術(shù)式比較，PCNL更具優(yōu)勢，表現(xiàn)在切口及創(chuàng)傷性小，不適感輕、預(yù)期療效顯著，且能極大程度地改善患者的預(yù)后，但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡不同通道口所獲得的療效存在較大的差異[3]。PCNL手術(shù)適應(yīng)征包括腎結(jié)石>2.5cm，屬于部分或完全性鹿角型結(jié)石、復(fù)雜腎結(jié)石、腎憩室結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石等。同時也適應(yīng)部分特殊患者，如游走腎、馬蹄腎或者體形特殊者[5]。一般情況下腎結(jié)石患者通過PCNL治療時，術(shù)前需建立PCNL通道，而通道的建立是腎結(jié)石手術(shù)治療的關(guān)鍵性步驟。當(dāng)前泌尿外科臨床多以單通道PCNL處理復(fù)雜腎結(jié)石，但數(shù)據(jù)表明且無法將腎結(jié)石取凈，需行二至多次單通道PCNL結(jié)石處理，從而增加腎皮質(zhì)損傷程度，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。2016年版美國泌尿外科指南中公布，PCNL治療時建立≥2個經(jīng)皮腎通道，安全有效，特別是部分多發(fā)及復(fù)雜腎結(jié)石或者負(fù)荷大的結(jié)石，以單通道PCNL治療難以一次性將結(jié)石取凈，如若在單通道時擴(kuò)大通道直徑，以期能更大角度地處理結(jié)石，但極易導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)撕裂，從而增加大出血風(fēng)險，而多通道PCNL取石則可完全清除結(jié)石，有效控制出血量，避免腎損傷[5]。除此之外，微通道PCNL在我國的開展最早在1992年，特點(diǎn)為經(jīng)皮腎通道顯著縮小，能置入F16至F18，小通道能降低腎臟損傷程度及術(shù)中出血量，提升安全性，但是不足之處在于其操作通道過小，碎石失敗率相對較高，無法將碎石徹底清除[6]。因而泌尿外科臨床在微通道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的結(jié)石清石率方面存在一定爭議。

伴隨經(jīng)皮腎穿刺術(shù)、碎石術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展，PCNL已逐步被大部分醫(yī)師應(yīng)用于泌尿外科疾病的治療中，適應(yīng)證亦逐步廣泛，手術(shù)操作愈加成熟。醫(yī)生結(jié)合自身專業(yè)水準(zhǔn)以及豐富的泌尿外科經(jīng)驗(yàn)，在治療時為患者建立≥2個經(jīng)皮腎鏡通道，安全性得到保障，且結(jié)石清除率高，特別是部分過大結(jié)石、復(fù)雜性以及多發(fā)性結(jié)石的治療，療效較為顯著，能在極大程度上彌補(bǔ)單通道一次難以取凈結(jié)石的不足，且多通道能完成更多角度、更大直徑的結(jié)石清理，多通道PCNL可規(guī)避撕裂腎實(shí)質(zhì)而誘發(fā)的大出血并發(fā)癥等，可將結(jié)石完全清除，并有效控制出血量，臨床應(yīng)用中安全性較高。

綜上所述，雙通道PCNL與抗菌藥物聯(lián)合在復(fù)雜腎結(jié)石治療方面的效果顯著，值得推廣。