梁彩韻，宋躍飛，溫秀珍

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(廣東 廣州 510000)

現(xiàn)階段，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科承擔(dān)了越來越多重癥肺炎患者的救治工作。重癥肺炎是常見重癥醫(yī)學(xué)科疾病，在臨床中會(huì)伴有降低血壓、呼吸衰竭、精神狀態(tài)差、煩躁及睡眠時(shí)間長(zhǎng)等臨床癥狀，無法保證患者機(jī)體健康[1]。相關(guān)研究[2]表明，患者發(fā)病期間主要是由不同病原菌引發(fā)肺組織炎癥，主要治療方案為抗菌治療，但近幾年多重耐藥菌感染所致重癥肺炎患者的臨床治療工作處于較高難度，因而加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提升病死率[3]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注多重耐藥菌所致重癥肺炎患者的臨床治療。重癥肺炎作為常見的重癥醫(yī)學(xué)疾病，有著明顯的氧代謝狀態(tài)失常，需在治療期間做好改善工作[4-5]。纖支鏡肺泡灌洗治療方法伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在診治方面優(yōu)勢(shì)明顯，能夠改善患者炎癥應(yīng)激狀態(tài)，穩(wěn)定呼吸功能[6]?；诖?，本研究以多重耐藥菌所致重癥肺炎患者為觀察對(duì)象，分析采取不同方法實(shí)行治療的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院2019年4月—2021年4月收治的多重耐藥菌所致重癥肺炎患者80例進(jìn)行研究，按照患者就診順序分為各40例的兩組。對(duì)照組男性22例，女性18例，年齡29～77歲，(53.85±2.20)歲，病程4～12天，平均(8.24±1.16)天；研究組男性21例，女性19例，年齡30～78歲，(54.10±2.27)歲，病程3～11天，平均(7.86±1.10)天，兩組各項(xiàng)基本資料差異較小(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺部病原檢測(cè)或痰液培養(yǎng)確診為多重耐藥菌感染[7]；(2)抗感染治療時(shí)間超過5天；(3)未于治療前接受系統(tǒng)治療者；(4)所有患者均具備清醒意識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)腫瘤疾病者；(2)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者[8]；(3)嚴(yán)重心力衰竭或心律失常者；(4)妊娠或者哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)行常規(guī)治療 經(jīng)常規(guī)方法采取對(duì)癥止咳祛痰治療方法，依據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果采取抗感染治療，并實(shí)行支持治療，在此期間給予常規(guī)吸痰，若未獲得良好效果可改為抗生素。

1.2.2 研究組實(shí)行纖支鏡肺泡灌洗治療 采用電子纖維支氣管鏡采取吸痰治療及肺灌洗治療，1周2～3次，1個(gè)療程為14天，在采取治療前應(yīng)進(jìn)行高濃度吸氧，保持時(shí)間在3min。若患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣，則應(yīng)給予純氧，仍保持在3min，若患者所處意識(shí)清醒，應(yīng)采取咪唑安定鎮(zhèn)靜，在治療期間檢測(cè)患者血氧飽和度、血壓及心電。支氣管鏡在常規(guī)消毒后，以切口氣管及氣管插管方式進(jìn)入導(dǎo)管，術(shù)前并在手術(shù)期間于氣管黏膜以2%利多卡因?qū)嵭新樽?。氣管?nèi)有纖支鏡進(jìn)入后將痰液抽吸干凈，依據(jù)治療情況循序漸進(jìn)到達(dá)各級(jí)支氣管。若肺段黏稠且痰液多經(jīng)影像學(xué)顯示所處較重病變，應(yīng)先盡可能將痰液吸出，再進(jìn)行反復(fù)灌洗0.9%10～20mL常溫生理鹽水，共量100mL。在操作期間若降低至低于80%的血氧飽和度以及伴有或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)立即停止操作，在活檢孔將吸氧管完全插入，拔出支氣管鏡，采取高濃度吸氧，并與呼吸機(jī)連接，直至升高至超過90%的血氧飽和度，在患者不良癥狀良好改善后再實(shí)施具體操作。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療情況評(píng)估。顯效：不良癥狀完全消失，恢復(fù)正常病原學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；有效：明顯減輕臨床癥狀，恢復(fù)正常病原學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；無效：仍存在臨床癥狀或伴有加重情況，出現(xiàn)異常病原學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。治療有效率與臨床效果呈正比。(2)血?dú)庵笜?biāo)。采用血?dú)夥治鰞x[9]檢測(cè)所有患者的血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)水平，以血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)和計(jì)算以上指標(biāo)。(3)炎性因子水平。在清晨于患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘部靜脈血液5mL，分離后以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎性因子水平，相關(guān)指標(biāo)包括降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療效果

相比對(duì)照組，研究組治療有效率更高(x2=5.000，P=0.025<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [n(%)]

2.2 血?dú)庵笜?biāo)

兩組患者治療前血?dú)庵笜?biāo)接近，無明顯差異(P>0.05)；研究組比對(duì)照組PACO2、SAO2及PAO2水平均更高，組間差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 炎性因子水平

研究組比對(duì)照組IL-6、PCT、hs-CRP及TNF-α水平均更低，組間差異顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較

3 討論

多重耐藥菌所致重癥肺炎患者是常見的呼吸科及ICU危重癥，有著較高的病死率[11]。患者在發(fā)病期間會(huì)出現(xiàn)氣道炎癥水腫，導(dǎo)致?lián)p傷纖毛運(yùn)動(dòng)，不易排出痰液，氣道內(nèi)常伴有大量膿痰，呈較高的細(xì)菌負(fù)荷，再加上不充分的氣道濕化和不充足的補(bǔ)液，黏稠痰液，很可能形成痰栓，對(duì)氣體交換造成影響[12-13]。此過程中抗生素在肺泡內(nèi)無法獲得適度的抑菌濃度，以至于很難控制肺部感染癥狀[14]。依據(jù)藥敏結(jié)果實(shí)行靜脈充足敏感抗生素治療很難獲取良好療效。多重耐藥菌所選抗生素的種類有限，治療醫(yī)生因選擇抗生素為藥敏結(jié)果及多重耐藥很難實(shí)現(xiàn)良好的藥敏結(jié)果報(bào)告。針對(duì)現(xiàn)有情況，不僅需依據(jù)臨床情況合理選擇藥物，獲取準(zhǔn)確藥敏結(jié)果，維持通暢氣道及引流痰液均為非常關(guān)鍵的[15]。采用常規(guī)吸痰管僅僅能吸出口腔分泌物，即便針對(duì)氣管切開者或氣管插管者，該方法也無法將痰液完全吸凈，且盲目吸痰會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷氣管黏膜，促使局部屏障降低進(jìn)而導(dǎo)致加重肺部感染[16]。

纖支鏡的出現(xiàn)打破了依據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果實(shí)行常規(guī)治療的瓶頸，纖支鏡肺泡灌洗治療是一項(xiàng)積極的治療措施，于直視狀態(tài)下可預(yù)防氣道黏膜受損，將分泌物清除干凈，可經(jīng)重點(diǎn)灌洗嚴(yán)重病變部位，減少盲目性，阻斷黏液、炎癥相互作用的惡性循環(huán)[17]。經(jīng)支氣管鏡吸痰及肺灌洗是經(jīng)多次灌洗和吸痰，將氣道內(nèi)的痰液徹底清除，改善通氣，維持通暢氣道，在將痰液清除后，減少肺部細(xì)菌負(fù)荷，殺滅細(xì)菌，從而有效控制感染癥狀[18]。與此同時(shí)，纖支鏡吸出的痰液可培養(yǎng)菌群和進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，之后肺部局部注射抗菌藥物，對(duì)感染病情高效、快速控制[19]。目前，臨床治療認(rèn)為多重耐藥菌所致重癥肺炎患者以纖支鏡肺泡灌洗方法實(shí)行治療的有效性和整體效果較好，可利用該治療設(shè)備采集病變樣本，檢查細(xì)菌學(xué)，相關(guān)常規(guī)吸痰標(biāo)本可獲取更準(zhǔn)確的結(jié)果，且該技術(shù)可反復(fù)利用，有效改善患者血清學(xué)指標(biāo)，穩(wěn)定呼吸功能，發(fā)揮良好的刺激、濕化作用[20]。

本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，研究組比對(duì)照組治療有效率更高，組間差異顯著(P<0.05)?？梢?，纖支鏡肺泡灌洗治療相比常規(guī)治療可進(jìn)一步提升治療有效率，該治療方法可用于直視狀態(tài)下將肺部及氣道聚集分泌物清除，改善肺部通氣功能，維持通暢呼吸，并經(jīng)獲取呼吸道病原標(biāo)本，實(shí)行有效的抗生素治療，保證治療效果[21]。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，研究組比對(duì)照組PaCO2、SaO2及PaO2水平更高，組間差異顯著(P<0.05)?？梢?，相比常規(guī)治療手段，纖支鏡肺泡灌洗治療方案優(yōu)勢(shì)明顯，能夠穩(wěn)定患者血?dú)庵笜?biāo)，以纖支鏡肺泡灌洗實(shí)行治療，有利于促進(jìn)血液循環(huán)，提升肺部通氣功能，改善缺血缺氧狀態(tài)，轉(zhuǎn)變局部病灶[22]。在完全清除支氣管痰液后，可經(jīng)有效抗菌于病灶內(nèi)保持適度的血液濃度，改善病灶呈低濃度局部血液不足[23]。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，研究組比對(duì)照組各炎性因子水平更低，組間差異顯著(P<0.05)?？梢姡琁L-6、PCT、hs-CRP及TNF-α均為常規(guī)炎癥反應(yīng)指標(biāo)，經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗治療，可于吸痰前稀釋痰液，提升吸痰效果，并經(jīng)反復(fù)的灌洗、吸引，有效清除炎性痰液及氣管堵塞分泌物，改善患者肺部換氣，維持穩(wěn)定的通氣功能。

綜上所述，以纖支鏡肺泡灌洗方法實(shí)行多重耐藥菌所致重癥肺炎疾病治療，能夠降低患者炎癥應(yīng)激狀態(tài)，穩(wěn)定呼吸功能，改善血?dú)庵笜?biāo)，提升治療有效率，實(shí)踐價(jià)值較高。