安萌 孫曉燕 車成業(yè) 王大博 孫金濤

目前，世界各地區(qū)青少年近視患者日益增加，近視已經(jīng)成為影響青少年身心健康的重要公共衛(wèi)生問題[1]。近年，可能影響近視的環(huán)境因素包括：低水平的戶外活動、近距離工作、光線昏暗、使用LED燈做作業(yè)、睡眠時間短以及生活在城市環(huán)境中等不斷被發(fā)現(xiàn)與近視有關[2]。在我們之前的近視橫向調(diào)查里也發(fā)現(xiàn)了可能與近視相關的一些影響因素。鑒于橫向研究的不足，我們無法查找到與近視進展相關的影響因素。另外，以往的縱向研究[3-7]主要集中在近距離工作時間、近距離工作距離及戶外活動時間等方面的探討，而與戶外活動和近距離工作相關行為方式方面的研究鮮見報道。悉尼近視研究（Sydney Myopia Study，SMS）[8]設計完成的一種高質(zhì)量的近視流行病學調(diào)查表已被世界多個研究團隊所采納。我國學者Li等[9]進行的“安陽兒童眼科研究”（Anyang Childhood Eye Study，ACES）就采用了與SMS相似的調(diào)查表。本研究中我們亦選擇與SMS相似的調(diào)查表，以期能夠在較為統(tǒng)一的標準下，獲取我國北方沿海地區(qū)青少年學生的近視進展情況，并分析近視進展與戶外活動時間、近距離工作時間以及近距離工作相關行為方式的關系。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

入選標準：①3年級到8年級（年齡10～15歲）的中小學近視學生；②等效球鏡度（SE）≤-0.50 D；③最佳矯正視力≥1.0；④自愿接受本次調(diào)查的學生及其家長。排除標準：①眼外傷史、斜視、弱視、內(nèi)眼手術史及先天性白內(nèi)障、先天性青光眼等其他嚴重的眼科疾??；②嚴重的全身疾病或精神疾??；③不愿參與或配合隨訪者。

通過隨機抽取的方式選取青島市黃島區(qū)1所小學（3～6年級）和1所中學（7年級、8年級）中各1個班級的近視學生，共320人作為研究對象。由于小學1、2年級學生認知和理解能力有限，以及初中9年級學業(yè)壓力較大，面臨中考，不足以配合完成本調(diào)查，故未納入本次調(diào)查范圍。于2018年1月寒假期間完成對所有入選學生裸眼遠視力、電腦驗光、裂隙燈顯微鏡檢查、睫狀肌麻痹驗光及最佳矯正視力檢查并獲取基線數(shù)據(jù)。

2019年1月寒假期間再次重復上述檢查并獲取1年后隨訪數(shù)據(jù)。并于2019年1月隨訪時通過現(xiàn)場調(diào)查問卷的方式獲取受檢者1年內(nèi)包括近距離工作時間、戶外活動時間等情況的相關信息。剔除由于未能按期隨訪的學生及經(jīng)審查調(diào)查問卷不合格者。最終獲得296人（92.5%）學生完整的的驗光資料及調(diào)查問卷結果。其中男150人，女146人。3年級42人，4年級50人，5年級50人，6年級48人，7年級55人，8年級51人。

本研究遵循赫爾辛基宣言并經(jīng)過青島大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準（批號：20170913）。調(diào)查前就本研究目的、意義、主要檢查項目、隨訪時間等向各學生及學生家長詳細解釋說明，取得學生及家長同意并簽署同意協(xié)議書后進行。

1.2 分組方法

根據(jù)雙親近視情況、近距離工作距離、連續(xù)近距離工作時間、開始近距離工作時間等進行分組。根據(jù)雙親近視情況分為：雙親均無近視組、單親近視組和雙親均近視組；近距離工作距離分為：近距離工作距離＜30 cm組和近距離工作距離≥30 cm組；連續(xù)近距離工作時間分為：連續(xù)近距離工作時間＜30 min組和連續(xù)近距離工作時間≥30 min組；開始近距離工作時間分為：開始近距離工作時間≥6 歲組和開始近距離工作時間＜6 歲組。前期橫向調(diào)查前已對此調(diào)查問卷可靠性進行了驗證。本次調(diào)查研究所涉及主要內(nèi)容包括學生近1年內(nèi)近距離工作、戶外活動等相關因素的信息收集，時間計算主要通過逐項累積疊加的方法計算得出。例如：每天打籃球選擇1～2 h，那么我們記錄為每日1.5 h；每天跑步時間小于1 h，那么我們記錄為0.5 h，每天戶外活動時間即為上述時間累積。假期與周末活動統(tǒng)一記為周末活動時間。平均每天的活動時間=（周一至周五每天活動時間×5+周末每天活動時間×2）÷7。

1.3 檢查方法

1.3.1 裸眼視力檢查 采用室內(nèi)燈箱式“E”型標準對數(shù)視力表燈箱，測量所有學生裸眼遠視力及矯正視力。

1.3.2 裂隙燈顯微鏡檢查 每位參與學生在家長（監(jiān)護人）的陪同下由同一名眼科醫(yī)師進行裂隙燈顯微鏡檢查，并詢問相關眼部病史。

1.3.3 睫狀肌麻痹驗光檢查 采用電腦驗光儀（Topcon-RM8900，日本Topcon公司）對所有學生進行屈光狀態(tài)檢查。即分別在小瞳孔下電腦驗光檢查和睫狀肌麻痹散瞳后再次電腦驗光，最終以睫狀肌麻痹散瞳驗光為準。睫狀肌麻痹散瞳驗光采用1%鹽酸環(huán)噴托酯（比利時Alcon公司），10 min 1次，1滴/次，共滴3次，1 h后觀察瞳孔直徑及對光反射情況（瞳孔直徑大于6 mm，對光反應消失）。如未達到上述散瞳標準，需再次補充散瞳滴眼液1～2次，直到達到上述標準后再次行電腦驗光。測量3次，取其平均值。該驗光儀的屈光度測量步長取0.25 D，角膜曲率步長為0.01 mm。近視進展=隨訪1年后睫狀肌麻痹驗光SE-基線睫狀肌麻痹驗光SE。

1.4 調(diào)查方法

1.4.1 調(diào)查問卷來源 調(diào)查問卷主要來源于SMS調(diào)查問卷[8]。經(jīng)相關眼科、外語、流行病學、統(tǒng)計學專家翻譯、整理后形成初稿，通過與受檢學生代表及其監(jiān)護人座談后，適當修改調(diào)整完成。

1.4.2 調(diào)查質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)錄入 此次縱向調(diào)查研究是在我們前期橫向調(diào)查[10]的基礎上進一步完成的。此外，考慮小學生因認知能力不足，為保證調(diào)查質(zhì)量，學生版在家長指導下填寫完成。所有檢查項目均由課題負責人獨立完成，以保證檢查方法、檢查結果的準確性。驗光設備由設備售后廠商及本院設備科專業(yè)人員定期進行維護和校準，保證上述檢查項目均由同一套檢查設備進行。每日檢查結束后由數(shù)據(jù)管理員和課題負責人審核檢查，發(fā)現(xiàn)錯誤及時更正。

所有數(shù)據(jù)及信息采集完成后，招募培訓2名在校大學生采用EpiData 3.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入。并對數(shù)據(jù)進行清洗、邏輯檢查及數(shù)據(jù)庫合并等整理程序后，形成一個完整的總數(shù)據(jù)庫。每日由課題負責人核查數(shù)據(jù)錄入情況，并翻閱原始資料進行核實，以確保輸入數(shù)據(jù)準確無誤。最終以Excel表格形式導出數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

縱向調(diào)查研究。應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。各年級近視進展比較采用配對t檢驗進行分析，并通過協(xié)方差分析比較所有年級近視進展的總體差異，然后再兩兩比較各年級近視進展情況。近視進展與相關影響因素分析采用Logistic回歸分析進行單因素和多因素分析，同時得到其比值比（Odds ratio，OR）和95%的可信區(qū)間（Confidential interval，CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪1年近視進展情況

入選學生近視基線SE為（-2.29±1.16）D，1年后SE為（-2.85±1.34）D，總體SE增長（-0.56±0.62）D（t=7.71,P＜0.001）。采用協(xié)方差分析，校正基線SE后，發(fā)現(xiàn)各年級近視進展量的總體差異有統(tǒng)計學意義（F=8.24,P=0.003），進一步兩兩比較顯示6年級學生的近視進展最快（P＜0.001）。見表1。

2.2 男、女生近視進展情況比較

入選學生中，男生近視基線SE為（-2.23±1.08）D，隨訪1年后SE為（-2.81±1.16）D；女生近視基線SE為（-2.35±1.28）D，隨訪1年后SE為（-2.89±1.39）D。男、女生近視基線SE差異無統(tǒng)計學意義（t=0.87,P=0.384）；隨訪1 年后男、女生近視SE差異無統(tǒng)計學意義（t=0.54,P=0.591）。通過協(xié)方差分析發(fā)現(xiàn)各年級男、女生近視SE變化差異無統(tǒng)計學意義（F=6.32,P=0.582）。見表2。

2.3 近距離工作與戶外活動時間情況

不同年級的中小學生1周平均近距離工作時間和1周平均戶外活動時間總體差異均有統(tǒng)計學意義（F=2.99,P=0.012;F=2.29,P=0.046）；分別組內(nèi)兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，8 年級的學生1 周平均近距離工作時間最多（P＜0.001），而1 周平均戶外活動時間則最少（P＜0.001）。見表3。

2.4 各年級學生雙親近視分布情況

雙親均近視的比例最高，其次為單親近視，雙親均無近視的比例最低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=27.92,P＜0.001）。見表4。

2.5 近視進展的相關影響因素分析

以1年隨訪SE變化作為應變量，將年齡、性別、父母近視情況、近距離工作距離、平均每天近距離工作和戶外活動時間、連續(xù)近距離工作時間等分別進行單因素相關分析。結果顯示近視進展與雙親近視（OR=1.68,95%CI: 1.22～2.13,P=0.042）、近距離工作距離＜30 cm（OR=1.23,95%CI: 1.02～1.59,P＜0.001）、連續(xù)近距離工作時間≥30 min（OR=1.34,95%CI:1.02～1.61,P=0.021）有相關性；與年齡（OR=1.02,95%CI: 0.72～1.13,P=0.243）、性別（OR=1.14,95%CI: 0.78～1.51,P=0.321）、單親近視（OR=1.21,95%CI: 0.56～1.74,P=0.342）、開始近距離工作時間＜6歲（OR=1.23,95%CI: 0.52～1.64,P=0.456）、平均每天近距離工作時間（OR=1.36,95%CI: 0.52～1.64,P=0.567）、平均每天戶外活動時間（OR=0.74,95%CI: 0.34～1.16,P=0.536）均無相關性。進一步將單因素分析有相關性的因素放入多元回歸模型分析，發(fā)現(xiàn)近視進展僅與連續(xù)近距離工作時間≥30 min（OR=1.28,95%CI: 1.08～1.68,P=0.042）有相關性。見表5。

表1.各年級學生近視進展比較Table 1.Comparison of myopia progress in different grades

表2.男、女生近視進展情況比較Table 2.Comparison of myopia progress between boys and girls

3 討論

從光學的角度可以很好地解釋眼球的各種光學元件所起的作用，即眼軸生長是近視進展的主要原因?？刂蒲圯S的生長是控制近視進展的最重要手段[11-12]。眾所周知，高度近視容易導致視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜新生血管、白內(nèi)障和青光眼等多種并發(fā)癥，最終導致嚴重的視力障礙[13-14]。早期預防近視的發(fā)生和采取合理的方法控制近視的發(fā)展對預防高度近視至關重要[15]。

P?rssinen等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在匹配了年齡和屈光度的芬蘭和新加坡近視患兒，近視進展速度是不同的，而且近視出現(xiàn)的越早，近視進展的速度越快。新加坡近視危險因素隊列研究（SCORM）發(fā)現(xiàn)，7～9歲青少年的近視年增長率分別為-0.80、-0.66、-0.57 D[17]。2021年公布的近視白皮書中詳細介紹了近視演變遵循的規(guī)律：即早期沒有近視，學生時期近視發(fā)生并逐漸進展，最后近視穩(wěn)定的規(guī)律[18]。經(jīng)過至少6年的隨訪，近視矯正評估試驗（COMET）[19]發(fā)現(xiàn)近視減慢的平均年齡為11.95 歲，近視穩(wěn)定的平均年齡為15.61歲。此外，他們發(fā)現(xiàn)非裔美國人的近視穩(wěn)定時間最早，近視度數(shù)最低。本研究中，經(jīng)過1 年的隨訪，各年級組的近視都有明顯的進展，平均增加了-0.56 D；各年級近視進展速度呈現(xiàn)“先快后慢”的規(guī)律，其中6年級學生的近視進展最快；但年齡并不是近視進展的危險因素。這提示我們，與歐美其他族裔青少年相比，中國漢族青少年近視確實發(fā)生的更早，發(fā)展得更快。13歲可能是中國漢族青少年近視進展的一個轉(zhuǎn)折點，而近視的穩(wěn)定年齡應該在15 歲以上。顯然，造成這些差別的原因不能僅由遺傳因素就可以解釋，生活、學習等環(huán)境因素也可能占據(jù)著重要的作用。

目前，性別在近視進展中的不同作用仍存在爭議。一項針對4～17歲法國青少年的長達6年的縱向研究表明，女孩的近視進展更快[20]。COMET[19]中發(fā)現(xiàn)：男孩的近視進展每年比女孩慢約0.16 D；如果性別在近視中起作用，它們會發(fā)生在近視的早期，并且不會持續(xù)很長時間。有學者解釋說，這可能與女孩發(fā)育較快、較早、眼球發(fā)育相對較快、對環(huán)境因素的敏感性，以及女孩比較安靜、好學、戶外運動較少有關[21]。本研究中，我們沒有發(fā)現(xiàn)男、女生近視進展速度不同。通過與其他相關研究選取的近視樣本進行比較，本研究選取的近視青少年的年齡相對偏大（10～15歲），可能是造成這種差別的原因。

與我們之前的橫斷面研究結果[10]相似，近視中、小學生中雙親均近視的比例仍然最高，單親次之，雙親均無近視的比例最低。不同的是，在橫斷面研究中單親近視與近視患病率之間無相關性，但雙親均近視與近視患病率之間存在正相關關系，而在本次的縱向研究中近視的進展與單親近視和雙親均近視之間均無相關性。目前，我們對近視的共識是：近視是遺傳和環(huán)境共同作用的結果?；蛟S可以這樣假設：父母近視對孩子的影響可能只發(fā)生在近視的初期，或較小的年齡，而隨著年齡的增長，近視度數(shù)的加深，影響就不那么明顯了。

表3.各年級學生1周近距離工作時間和戶外活動時間情況Table 3.Near work and outdoor activities time in different grades in one week

表4.各年級學生雙親近視分布情況Table 4.Distribution of parental myopia in different grades

表5.近視進展的相關影響因素分析Table 5.Associations between myopia progress and possible risk factors

本研究對近距離工作和戶外活動時間的研究結果與Li等[9]報道的結果一致。1 項薈萃分析報告顯示，每周在戶外每多花1 h，近視的概率就會降低2%[22]。在廣州進行的1項為期3年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每個上學日增加40 min的戶外活動課可以有效降低近視的發(fā)生率（30.4%vs.39.5%）；然而，他們并未發(fā)現(xiàn)此類干預措施可以減少近視的增長[23]。其他研究表明，預防近視可能需要每周在戶外度過10～14 h的閾值[24-25]。在我們之前的橫斷面研究[10]中，戶外活動時間是近視的獨立保護因素。然而，在本研究中，我們并未發(fā)現(xiàn)近視的進展與戶外活動時間有關。分析原因，我們認為或許戶外活動可能只能延緩近視的發(fā)生，而對控制近視的進展并沒有什么影響；又或者戶外活動對已經(jīng)近視的青少年的保護作用需要達到一個更高的閾值。而在我國，受學習壓力等的影響，青少年的戶外活動時間遠未達到這一閾值。此外，通過對近距離工作相關行為方式進行分類，我們發(fā)現(xiàn)近距離工作時間、近距離工作距離和開始近距離工作年齡并不會影響近視的進展，但連續(xù)近距離工作時間≥30 min卻是近視進展的危險因素。據(jù)此，在青少年近視進展過程中，近距離工作的強度可能比近距離工作時間發(fā)揮著更為重要的作用。

綜上，本研究中所有受檢者隨訪1年后近視SE增長（-0.56±0.62）D。各年級近視進展速度呈先快后慢的規(guī)律，其中6年級（13歲）可能是近視進展速度變慢的一個轉(zhuǎn)折點。而連續(xù)性近距離工作時間是影響近視進展的重要危險因素。這些結果展示了本地區(qū)青少年近視進展的特點，同時闡明了養(yǎng)成良好的用眼習慣、減少近距離工作的強度可能對青少年近視防控具有重要意義。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明安萌：收集數(shù)據(jù)；參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。孫曉燕、車成業(yè)：收集數(shù)據(jù)；參與數(shù)據(jù)資料的整理、統(tǒng)計。王大博：參與選題、設計、資料的分析和解釋。孫金濤：進行選題、設計、統(tǒng)籌、資料的分析和解釋；修改論文中關鍵性結果、結論；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修