李笑瑩 黃世威 吳帥 崔極哲

淚腺包含腺體和間質(zhì)，腺體是一種管泡狀腺，由多片小葉組成，富含腺泡[1]。小導(dǎo)管通過網(wǎng)狀連接腺泡延伸至更大的導(dǎo)管，最終聚集成6～12 個排泄管。淚腺生成的水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)，大部分由腺泡分泌，少量由導(dǎo)管細(xì)胞分泌[2]；結(jié)締組織中有黏膜相關(guān)的淋巴組織，含有大量的IgA+漿細(xì)胞和少量的T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，多樣化的細(xì)胞群也使淚腺組織病理改變復(fù)雜多樣[3]。由于淚腺占位性病變占眼眶病變的10%[4]，并且近年來非腫瘤性淚腺炎報道增多。既往多中心報道了淚腺占位性病變類型及發(fā)生率，然而不同類型淚腺病變的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)是否具有差異值得探討。本研究對吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心近2年收治的淚腺占位性病變臨床資料及病理診斷進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)病理診斷分類，探討淚腺區(qū)不同占位病變的臨床和影像學(xué)特點。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)眼眶CT、磁共振成像（MRI）檢查確認(rèn)淚腺區(qū)占位性病變；②患者病例資料完整；③經(jīng)組織活檢或切除后行病理學(xué)檢查，病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性淚腺炎；②組織檢查未行免疫組織化學(xué)檢查致病理診斷不明確。收集2019年6月至2021年10月吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心行淚腺區(qū)占位性病變切除術(shù)的患者臨床資料141例，其中男50例，女91例，年齡1.7～82（47.6±16.2）歲。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者知情同意。

1.2 方法

一般臨床資料包括性別和年齡；眼部體格檢查包括淚腺區(qū)皮膚、眼位、眼球突出度、眼球運動、視力、眼壓、復(fù)視、視覺誘發(fā)電位、眼眶CT及眼MRI。所有患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，均于全麻下進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)淚腺區(qū)腫物大小選擇重瞼線或眉弓下手術(shù)切口，術(shù)前預(yù)估腫物性質(zhì)，行前路開眶術(shù)或改良外側(cè)開眶術(shù)摘除淚腺組織。所有淚腺組織標(biāo)本均行病理學(xué)檢查。依據(jù)病理診斷結(jié)果將淚腺病變分為良性病變和惡性腫瘤以及上皮性病變和非上皮性病變。非上皮性病變分為炎性病變、淋巴系統(tǒng)病變、淚腺導(dǎo)管囊腫和其他。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。連續(xù)性數(shù)據(jù)以表示，包含范圍區(qū)間，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗；分類變量以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗和（或）Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多組間兩兩比較以調(diào)整后的檢驗水準(zhǔn)P＜0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線情況

根據(jù)病變性質(zhì)分類，良性病變117例（83.0%），年齡（45.8±15.7）歲，最常見的疾病依次是IgG4相關(guān)淚腺炎55例（39.0%），多形性腺瘤21例（14.9%），慢性淚腺炎12 例(8.5%)；惡性腫瘤24 例（17.0%），年齡（56.3±16.2）歲，最常見的疾病依次是淋巴瘤10例（7.1%），腺樣囊性癌8例（5.7%），導(dǎo)管腺癌2例（1.4%）。良性病變患者年齡小于惡性腫瘤患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.23,P=0.001）。

本研究141 例患者，病變類型見表1。依次為炎性病變72例（51.1%），上皮性病變33例（23.4%），淋巴系統(tǒng)病變17 例（12.1%），淚腺導(dǎo)管囊腫11 例（7.8%），其他病變8例（5.7%）。非上皮性腫瘤患者數(shù)量占比高達(dá)108例（76.6%）。

兒童患者共7 例，分別是淚腺炎1 例，IgG4 相關(guān)淚腺炎2 例，朗格漢斯細(xì)胞增生癥3 例，髓系肉瘤1例。

2.2 臨床表現(xiàn)

依據(jù)病理診斷結(jié)果將淚腺病變分為上皮性病變組、炎性病變組和淋巴系統(tǒng)病變組進(jìn)行比較。3 組性別構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.41,P＜0.001）。淚腺上皮性病變以男性為主，淚腺炎性病變中女性居多，2組男女構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.01，P＜0.001）。淋巴系統(tǒng)病變與淚腺炎性病變、上皮性病變在性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.38，P=0.76；χ2=0.53，P=0.022）。

3 組在眼瞼腫脹、眼球突出、運動障礙、視力下降的臨床表現(xiàn)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=34.18，P＜0.001；χ2=20.91，P＜0.001；χ2=7.66，P=0.022；χ2=10.28，P=0.006）。3組患者在眼痛表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.56，P=0.757）。

淚腺上皮性病變與淚腺炎性病變的患者相比出現(xiàn)眼瞼腫脹的患者比例少，眼球突出、運動障礙和視力下降的比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.34，P＜0.001；χ2=18.71，P＜0.001；χ2=7.64，P=0.006；χ2=10.27，P=0.001）。淚腺上皮性病變與淋巴系統(tǒng)病變相比，前者出現(xiàn)眼瞼腫脹的患者比例低，眼球突出患者比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.93，P＜0.001；χ2=10.14，P=0.001），二者在眼球運動障礙和視力下降的患者比例方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.94，P=0.164；χ2=1.70，P=0.192）。淚腺炎性病變與淚腺淋巴系統(tǒng)病變組相比，二者眼瞼腫脹、眼球突出、視力下降和運動障礙的患者比例，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.017）。見表2。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

IgG4相關(guān)的眼部病變（IgG4-related ophthalmic disease，IgG4-ROD）淚腺炎型CT常見雙側(cè)對稱性或非對稱性淚腺增大，本研究中31例（56.4%）患者合并有眼眶其他異常影像學(xué)征象，其中22例（40.0%）表現(xiàn)為同側(cè)或雙側(cè)鼻竇炎，10例（18.2%）患側(cè)上直肌和或外直肌異常增粗，僅有3例三叉神經(jīng)分支的增粗；MRI常見淚腺呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀等T1稍長T2信號，均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，增粗的肌肉和神經(jīng)可強(qiáng)化。見圖1。

多形性腺瘤眼眶CT顯示為邊界清楚的圓形或類圓形腫物，或有分葉狀改變，較大腫物內(nèi)可見點狀鈣化部分觀察到眶骨質(zhì)受壓后吸收變薄，少見眶骨的破壞性改變；MRI顯示等或稍短T1WI信號，稍長或混雜T2WI信號，密度不均勻，增強(qiáng)不均勻明顯強(qiáng)化。腺樣囊性癌在MRI顯示為橢圓形或類圓形T1WI中等信號，T2WI稍高或高信號，中度強(qiáng)化，DWI呈高信號。上皮惡性腫瘤中可見骨質(zhì)破壞或局部臨近骨質(zhì)信號減低。

淋巴系統(tǒng)病變CT顯示不規(guī)則、團(tuán)塊狀等密度軟組織環(huán)形包繞眼球，邊界欠清，常與眼外肌分界不清；MRI顯示等或稍短T1WI，等或稍長T2WI信號，中度強(qiáng)化，少有骨質(zhì)破壞。

上皮性病變組、炎性病變組和淋巴系統(tǒng)病變組在眼外肌和三叉神經(jīng)增粗方面患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.03，P=0.220；χ2=0.93，P=0.231）；3 組在雙側(cè)淚腺受累、鼻竇炎、骨質(zhì)改變比例上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=40.06，P＜0.001；χ2=14.12，P=0.001；χ2=9.77，P=0.008）。兩兩比較顯示，淚腺炎性病變雙側(cè)淚腺受累比例最高，淋巴系統(tǒng)病變居中，上皮性病變均為單眼受累，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.43，P=0.001；χ2=35.52，P＜0.001；χ2=6.38，P=0.012）。淚腺上皮性病變與淚腺炎性病變相比，前者鼻竇炎的患者比例低，骨質(zhì)改變比例高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.12，P=0.001；χ2=7.32，P=0.007）。淋巴系統(tǒng)病變與炎癥性病變和上皮性病變相比，鼻竇炎和骨質(zhì)改變的患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.017）。見表3。

表1.淚腺占位性病變的病理分類Table 1.Pathological distribution of lacrimal gland occupying lesions

表2.3組淚腺病變患者的臨床表現(xiàn)Table 2.Clinical manifestations of the lacrimal gland occupying lesions in three groups

3 討論

本研究結(jié)果表明在吉林大學(xué)第二醫(yī)院淚腺占位性病變按發(fā)生頻率依次為炎性病變72例（51.1%），上皮性病變33 例（23.4%）和淋巴系統(tǒng)病變17 例（12.1%）。不同種族及地區(qū)間發(fā)病頻譜可能存在一定差異（見圖2）。

淚腺炎主要繼發(fā)于自身免疫性疾病或特發(fā)性炎癥[5]。吉林大學(xué)第二醫(yī)院的淚腺占位性病變患者中約一半為炎性病變，與韓國[6]、澳大利亞[7]和土耳其[8]的研究結(jié)果比例相似，低于中國新疆地區(qū)的77.4%[9]，卻明顯高于中國云南[10]和丹麥[11]。在淚腺炎的亞型分類中，本研究與韓國和中國新疆的研究結(jié)果中均顯示出IgG4-ROD型淚腺炎都有較高的比重，其他研究中較少對炎性病變組進(jìn)行分類。探究其原因可能存在以下2 點：第一，可能是因為部分慢性淚腺炎對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，而這類患者是否需接受手術(shù)治療尚未達(dá)成共識，可能導(dǎo)致了地區(qū)間病變分布不同；第二，因為IgG4-ROD是近10年來逐漸被認(rèn)識的一種免疫性纖維炎性疾病，前期研究中可能缺少IgG4免疫組織學(xué)檢查結(jié)果。

依據(jù)2014年IgG4-ROD診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，本研究中未納入血清學(xué)診斷指標(biāo)，所有符合影像學(xué)特征及組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的即診斷為IgG4-ROD。Goto等[13]關(guān)于378例IgG4-ROD的研究表明，性別之間無明顯差異，但I(xiàn)gG4-ROD淚腺炎型患者中女性相對多見，與本研究結(jié)果相似。本研究中男女比例為1∶2.7，女性比例明顯較高，這可能是因女性更為關(guān)注外觀的改變，而男性更多是因眼球突出，復(fù)視或全身受累時才選擇就醫(yī)。據(jù)報道85.7%～93.0%的病例累及雙側(cè)腺體，幾乎三分之一到一半的IgG4-ROD患者有哮喘或鼻炎病史[3]。本研究中有63.6%患者為雙側(cè)對稱性或非對稱性淚腺增大，40%患者合并有慢性鼻竇炎，均與上述Goto的報道相近。IgG4-ROD相關(guān)的眼部病變與慢性鼻竇炎密切相關(guān)，且更容易出現(xiàn)過敏性表現(xiàn)[14]，所以在臨床工作中還需對過敏病史給予更多的關(guān)注。

圖1.IgG4相關(guān)淚腺炎型患者眼CT及MRI檢查A、B：冠狀位CT及MRI，增大的淚腺（白色箭頭所示），增粗的眶上神經(jīng)（白色圓圈所示）；C、D：軸位MRI，稍長T2WI信號，增強(qiáng)T1WI不均勻強(qiáng)化，鼻竇黏膜增厚（白色虛線箭頭所示）Figure 1.IgG4-related dacryoadenitis detected by CT and MRI imaging.A,B: Coronal CT and MRI,enlarged lacrimal gland (shown by white arrow),enlarged supraorbital nerve (shown by white circle).C,D: Axial MRI,slightly longer T2WI signal,uneven enhancement on enhanced T1WI,thickening of sinus mucosa (shown by white dotted arrow).

表3.3組淚腺病變的影像學(xué)結(jié)果比較Table 3.Imaging manifestations of the lacrimal gland occupying lesions in three groups

圖2.不同國家及地區(qū)淚腺占位性病變類型分布Figure 2.Distribution of types of lacrimal gland occupying lesions in different countries and regions.

本研究中上皮性病變約占淚腺占位病變的三分之一，居第2位，與土耳其[8]和丹麥[11]研究相近，略高于中國新疆地區(qū)[9]和韓國[6]，低于中國云南地區(qū)[10]。但所有研究（包括本研究）中最常見的良性腫瘤均為多形性腺瘤，占上皮性病變的44%～81%不等；最常見的惡性性腫瘤均為腺樣囊性癌，占上皮性病變的9%～38%。淚腺多形性腺瘤完整切除5年復(fù)發(fā)率可低至3%，而有活檢史或不完全切除的病例5年復(fù)發(fā)率為32%[5]。根據(jù)我國專家共識[4]，懷疑上皮性腫瘤時禁忌穿刺行活組織檢查，以免破壞假包膜使腫瘤細(xì)胞播散和種植。超過70%的淚腺腺樣囊性癌的患者存在神經(jīng)浸潤，是局部復(fù)發(fā)的重要危險因素，也被認(rèn)為是大多數(shù)頭頸部癌癥預(yù)后不良的指標(biāo)[15]。此外本研究中其他少見的上皮性腫瘤均為惡性腫瘤。

本研究中淚腺淋巴系統(tǒng)病變居第3 位，占12.1%，與丹麥（15.1%）[11]相近，低于澳大利亞（32.1%）[7]和韓國（25.5%）[6]，略高于中國的新疆[9]和云南地區(qū)[10]。但與之相似的是良性病變最多見于淋巴組織增生，惡性淋巴瘤亞型中MALT淋巴瘤占比最高，其他亞型散發(fā)少見。本研究中80%淋巴瘤為MALT淋巴瘤，介于澳大利亞（53%）和韓國（94%）之間。局部低級別的淋巴瘤首選放射治療，MALT淋巴瘤有良好的預(yù)后（10年生存率為92%）[16]。

本研究中，兒童淚腺占位性疾病7 例占5%。6例（6/7）的良性病變中3例為炎癥性病變，3例為朗格漢斯細(xì)胞增生癥。僅有1例患兒為惡性非上皮性腫瘤，髓系肉瘤，隨后確診為急性髓系白血病。與成人腫瘤類型不同，兒童中未見上皮性病變。

不同國家和地區(qū)間淚腺病理類型略有差異，但同類型中常見的良惡性疾病分布高度相似。本研究結(jié)果表明，通過患者一般情況、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，可初步區(qū)別淚腺上皮性和非上皮性病變。上皮性病變患者年齡較大，單側(cè)眼球突出、眼球運動障礙，可有視力下降和眶骨質(zhì)破壞；非上皮性病變患者年齡較小，女性居多，雙眼上瞼腫脹，可有鼻竇炎，少見眼球突出、眼球運動障礙，視力下降和眶骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)。然而區(qū)別非上皮性病變中炎癥性疾病和淋巴系統(tǒng)疾病仍具有挑戰(zhàn)性，二者在諸多方面表現(xiàn)相似，并且眼外肌和三叉神經(jīng)增粗、眼痛等表現(xiàn)在淚腺占位性病變中可提供的鑒別診斷價值有限。

目前MRI成像能提供較好的鑒別診斷信息，彌散系數(shù)（Apparent diffusion coefficient，ADC）數(shù)值區(qū)分淚腺腫瘤良惡性有較高敏感度和特異度，良性腫瘤ADC均值高于惡性，上皮性高于非上皮性腫瘤，且淚腺淋巴瘤ADC均值最低，當(dāng)ADC數(shù)值小于0.736×10-3mm2/s，甚至低于0.524×10-3mm2/s，應(yīng)考慮淋巴瘤[17-18]。

本研究也存在一定的局限性，研究中僅納入病理診斷明確的臨床資料，存在選擇偏倚；且僅對常見疾病進(jìn)行描述與分析，其他少見病種未做詳細(xì)闡述。淚腺疾病可累及全身多系統(tǒng)[19]，應(yīng)與多學(xué)科建立密切聯(lián)系，為患者進(jìn)行全身狀態(tài)評估及病情動態(tài)監(jiān)測管理。因炎癥性疾病在多個研究中有較高的比例，需學(xué)者們給予更多關(guān)注。本研究比較了國內(nèi)外淚腺區(qū)占位性病變類型分布規(guī)律，了解淚腺占位性疾病的臨床特點及影像學(xué)表現(xiàn)，對疾病診斷和鑒別診斷有重要參考價值。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李笑瑩：采集數(shù)據(jù)；分析、解釋數(shù)據(jù)；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。黃世威：收集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱。吳帥：收集數(shù)據(jù)；分析解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱。崔極哲：參與選題；采集數(shù)據(jù)；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果和結(jié)論