王玥，章薇，匡泓俊，謝余有，趙艷玲▲

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

神經(jīng)性耳鳴，屬于“耳鳴”的中醫(yī)范疇，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]。是指在無(wú)外界聲源的刺激下，耳內(nèi)或顱內(nèi)所產(chǎn)生的蟬鳴聲、流水聲，如風(fēng)入耳、如打戰(zhàn)鼓等單調(diào)或混雜的異常聲音的感覺(jué)[2]，是臨床常見(jiàn)的頑癥之一。其病位雖在耳，但耳鳴的發(fā)生與肝、脾、肺、腎密切相關(guān)，若失去臟腑的濡養(yǎng)，邪擾耳竅，則易致耳鳴。

目前，神經(jīng)性耳鳴針灸臨床治療，配穴多采用局部取穴、俞募配穴、原絡(luò)配穴及辨證取穴為主。“五經(jīng)配伍”的治療思想是湖湘針推學(xué)術(shù)流派的主要學(xué)術(shù)思想，是指在整體論治的原則下,通過(guò)調(diào)和各臟腑陰陽(yáng)氣血的關(guān)系,使得人體五行結(jié)構(gòu)重新趨于平衡,從而達(dá)到治病求本的目的。

1 耳鳴與五氣及臟腑的關(guān)系

耳鳴雖主責(zé)于腎,但與肝、脾、肺均有關(guān)聯(lián)。本病可分為實(shí)證和虛證[3]，實(shí)證多因外感風(fēng)邪、情志內(nèi)郁化火、或因飲食不節(jié)致痰濕內(nèi)生、上壅耳竅所致，與風(fēng)、火、濕邪相關(guān)；虛證多因久病體虛、房勞縱欲、腎精虧耗所致，與燥邪、寒邪內(nèi)侵臟腑有關(guān)。

1.1 耳鳴與五氣的關(guān)系

風(fēng)邪與耳鳴——風(fēng)邪有外風(fēng)內(nèi)風(fēng)之別，外風(fēng)內(nèi)風(fēng)均可導(dǎo)致耳鳴，且風(fēng)性善行而數(shù)變，為百病之長(zhǎng)?！吨T病源候論》云：“勞動(dòng)經(jīng)血，而血?dú)獠蛔?，宗脈則虛，風(fēng)邪乘虛，隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴”[4]，說(shuō)明風(fēng)邪易乘虛上襲耳竅，且首襲肺衛(wèi),使肅降失調(diào)，窗籠失司而生耳鳴。

火邪與耳鳴——火可分為君火、相火之別，兩者皆可引起耳鳴。心為火臟，為君主之官，且心氣宜降，若君火亢勝，上擾聽(tīng)神易致耳竅不聰；但臨證多以肝膽相火為主。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，與情志密切相關(guān)，若郁怒上逆，木郁化火，火性炎上，易擾耳竅。

濕邪與耳鳴——痰、飲、濕雖形態(tài)有異,但俱為津液代謝失常的病理產(chǎn)物,而痰飲所生皆與濕邪相關(guān)[5]。水液代謝失調(diào)主要責(zé)之肺、脾、腎、三焦和膀胱,其中脾是根本；若長(zhǎng)期脾胃受困，濕邪內(nèi)生，濕性黏膩，日久成痰，痰郁阻絡(luò)，則易上蒙清竅而生耳鳴[6]。

燥邪與耳鳴——病機(jī)十九條有云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！痹镄吧婕拔?、肺、肝、腎；燥性干澀枯涸，易傷津耗氣，久必及腎，易致精血不足而虛火上炎，發(fā)為耳鳴。

寒邪與耳鳴——寒為陰邪，易耗氣傷陽(yáng)，且脾孕育陽(yáng)氣，為中州之土；若外寒直中脾胃或內(nèi)食生冷、過(guò)用苦寒，久之則使中焦內(nèi)寒，陽(yáng)氣不振，火不生土，氣血生化失常，腦無(wú)所養(yǎng)，而引發(fā)耳鳴。

1.2 耳鳴與臟腑的關(guān)系

耳鳴與肺——肺為嬌臟，若外邪襲于肺衛(wèi)，侵襲耳脈，滯于耳竅，易致清竅閉塞，聽(tīng)神不明。肺主一身之氣，調(diào)暢全身氣機(jī)，聽(tīng)覺(jué)為肺氣所司，當(dāng)肺生理功能失調(diào)，精氣不能通過(guò)宣發(fā)肅降上輸心肺，上虛不得濡養(yǎng)，亦致耳鳴。

耳鳴與肝——肝體陰而用陽(yáng)，若肝血不足，宗脈虛損，則耳竅失司。且肝喜條達(dá)而惡抑郁，若肝失疏泄，肝氣上逆，久郁化火，熱極血虛，沖犯兩耳，易上擾清空；如《雜病源流犀燭·耳病源流》：“……而此六者之外，又有怒氣厥逆，氣壅于上而聾者。有氣實(shí)而鳴且聾者。有氣閉而忽聾者。有肝膽火盛，耳內(nèi)蟬鳴，漸至于聾者?！盵7]

耳鳴與脾——脾為氣血生化之源，為后天之本，脾胃健，則正氣充沛，不易受邪。脾喜燥惡濕，若飲食不節(jié)，脾虛濕困，或日久入絡(luò)煉液成痰，致水谷精微不得上濡耳竅；甚或久居濕地，濕邪內(nèi)侵，聽(tīng)神失養(yǎng)而生耳鳴。而且，脾為氣機(jī)升降之樞紐，若運(yùn)化失司，氣機(jī)郁滯，氣血虧虛，則亦生耳鳴。

耳鳴與腎——腎開(kāi)竅于耳，藏精而主骨生髓，聽(tīng)神所居之髓為腎精所養(yǎng)，若腎精耗傷，腎陰虛損無(wú)以制火，上炎于耳，則腦轉(zhuǎn)耳鳴；正如《醫(yī)學(xué)正傳》所云：“其或嗜欲無(wú)節(jié)，勞役過(guò)度，或中年之后，大病之余，腎水枯涸，陰火上炎，故耳癢耳鳴，無(wú)日而不作也?！盵8]腎為水火之宅，若腎陰陽(yáng)失調(diào)，易上犯耳竅，如《世醫(yī)得效方》：“腎氣虛乏，下元冷憊……精神昏憒，耳作蟬鳴……”[9]

2 “針五經(jīng)、調(diào)五臟”治療耳鳴

在中醫(yī)臨床診治中，將耳鳴分為風(fēng)邪侵襲、肝火上擾、痰壅清竅、腎精虧虛、脾胃虛寒5種證型[10]，其分別涉及風(fēng)、火、濕、燥、寒五種邪氣(見(jiàn)圖1)。湖湘針推學(xué)術(shù)流派“針經(jīng)治臟”就是在“五行助制”理論指導(dǎo)下,先辨其主責(zé)臟腑,再結(jié)合五經(jīng)配伍理論，選擇針刺相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)如我經(jīng)、子母經(jīng)、克侮經(jīng)來(lái)調(diào)節(jié)臟腑平衡，以達(dá)到五臟陰平陽(yáng)秘的治療效果[11]。

圖1 五邪致病及相關(guān)臟腑經(jīng)脈關(guān)系

2.1 以風(fēng)論治

風(fēng)邪侵襲型耳鳴，初期癥狀多有惡風(fēng)發(fā)熱、感冒等先兆,起病迅速,卒然耳鳴。本證多屬表實(shí)證，病位在肺，治以疏風(fēng)清肺，解表散邪。肺金其母為脾土,子為腎水,所勝為肝,所不勝為心。其一，對(duì)癥首取“治風(fēng)六穴”即翳風(fēng)、風(fēng)池、風(fēng)府、風(fēng)門、秉風(fēng)、風(fēng)市，平補(bǔ)平瀉以疏風(fēng)散邪；其二，據(jù)“針經(jīng)治臟”“五經(jīng)配伍”的理念，肺衛(wèi)表證當(dāng)取尺澤，經(jīng)渠，瀉法以達(dá)清肺解表之效；據(jù)“同氣相通”原理，取同名經(jīng)足太陰脾經(jīng)之三陰交、商丘以益氣養(yǎng)血；其三，“實(shí)則瀉其子”，故瀉肺經(jīng)之子經(jīng)腎經(jīng)，取太溪、復(fù)溜以滋腎養(yǎng)陰；又因手少陽(yáng)經(jīng)"從耳后入耳中出走耳前"，故取耳門、瘛脈以通利耳竅；最后，根據(jù)五行相克理論，邪襲金盛反侮火，故取神門，內(nèi)關(guān)(補(bǔ)法)安養(yǎng)心神，同時(shí)，補(bǔ)我克經(jīng)肝經(jīng)，取太沖調(diào)暢全身氣機(jī)。以上配穴當(dāng)臨證靈活取之，因地因時(shí)因人酌情施以針刺手法，切不可照搬硬套。

2.2 以火論治

肝火上擾型耳鳴，此證每因郁怒之后突發(fā)轟鳴，時(shí)輕時(shí)重。本證屬實(shí)證，病位在肝，故治以疏肝瀉火，通竅止鳴。肝木其母為腎水，其子為心火，所勝為脾土，所不勝為肺金。首先，針刺對(duì)癥首取肝經(jīng)太沖、行間以疏肝瀉火；膽經(jīng)與肝經(jīng)互為表里經(jīng)，故取足竅陰(刺絡(luò)放血)、俠溪(針刺瀉法)以清熱利膽。再據(jù)“補(bǔ)母瀉子”，故瀉肝經(jīng)之子經(jīng)(心經(jīng))取神門，通里以清熱除煩；補(bǔ)其母經(jīng)(腎經(jīng))，取太溪、復(fù)溜以“滋水涵木”；補(bǔ)我克經(jīng)脾經(jīng)，取三陰交、陰陵泉以“培土抑木”；輔以克我經(jīng)肺經(jīng)太淵穴以“佐金平木”；配以三焦經(jīng)之耳門、液門、中渚，諸穴并用共瀉肝膽之火，以利耳竅。臨證中,許多患者可能會(huì)因病急亂投醫(yī)或多次治療未果而日漸喪失就醫(yī)信心，或存在不同程度的狂躁焦慮等精神問(wèn)題，故而在治療過(guò)程中，除了要臨證靈活配穴，還要教會(huì)患者轉(zhuǎn)移注意力，必要時(shí)建議患者去心理門診就診[12]。

2.3 以濕論治

痰壅清竅型耳鳴，此證多見(jiàn)兩耳蟬鳴不息,痰多咳嗽等癥。所謂“脾為生痰之源”，故治以健脾化痰,清竅聰耳。其一，據(jù)“經(jīng)脈臟腑相關(guān)理論”，脾經(jīng)、胃經(jīng)與脾胃的功能密切相關(guān)，故針刺取脾經(jīng)三陰交、陰陵泉，并配表里經(jīng)胃經(jīng)足三里、豐隆，均行瀉法以健脾化痰。其二，此為實(shí)證，“實(shí)則瀉其子”，故瀉脾經(jīng)之子經(jīng)(肺經(jīng))，針刺取太淵、尺澤以行氣布津；再按五行生克關(guān)系，其所不勝為肝，且土得木而達(dá)，遂取太沖，行間，平補(bǔ)平瀉以疏肝健脾；其所勝為腎，應(yīng)補(bǔ)其先天以實(shí)后天，故針刺取太溪、涌泉以補(bǔ)腎利濕；其三，對(duì)癥配以聽(tīng)會(huì)、百會(huì)、四神聰以聰耳開(kāi)竅；取膻中、中脘以祛濕化痰。綜上，既有利于健脾化痰，又可防利脾太過(guò)而傷后天之本；既可疏肝調(diào)神，防土虛而木乘；又可通竅止鳴，從而達(dá)到臟腑的制約平衡。

2.4 以燥論治

腎精虧虛型耳鳴，此證多見(jiàn)耳內(nèi)常鳴,尤以夜間為甚，本證主責(zé)于腎，為虛證，故治以滋腎益精，濡耳止鳴。其母為肺金，其子為肝木，所勝為心火，所不勝為脾土。其一，對(duì)癥首取聽(tīng)宮、翳風(fēng)以開(kāi)竅止鳴，再據(jù)“本經(jīng)補(bǔ)母瀉子法”，針刺取腎經(jīng)(屬水)母穴復(fù)溜(經(jīng)穴屬金，行補(bǔ)法)、子穴涌泉(井穴屬木，行瀉法)，并配太溪、照海以益精補(bǔ)腎。其二，據(jù)“虛則補(bǔ)其母”，腎虛可調(diào)補(bǔ)肺經(jīng)，故取肺經(jīng)列缺、尺澤使金水相生。又因肝腎同源,遂可滋養(yǎng)肝木而補(bǔ)腎水,故針刺肝經(jīng)(屬木)僅取母穴曲泉(合穴屬水，行補(bǔ)法)以防肝乘脾土；其三，根據(jù)五行生克制化，為避免心火反侮腎水，燔灼腎陰而水火不濟(jì)，故取神門清泄心火。脾腎為先后天之本，故選取脾經(jīng)三陰交、陰陵泉以滋后天養(yǎng)先天，并可加以脾俞、氣海、關(guān)元以調(diào)節(jié)全身之氣，升提氣血。

2.5 以寒論治

脾胃虛寒型耳鳴，此證多見(jiàn)過(guò)勞耳鳴，或耳內(nèi)突然伴見(jiàn)發(fā)涼的感覺(jué)。其源于脾虛化源不足不能溫養(yǎng)耳竅，為虛證，治宜當(dāng)溫陽(yáng)散寒，通絡(luò)止鳴。針刺當(dāng)首調(diào)脾經(jīng)，據(jù)“本經(jīng)補(bǔ)母瀉子法”,針刺取脾經(jīng)(屬土)母穴大都(滎穴屬火，行補(bǔ)法)，子穴商丘(經(jīng)穴屬金，行瀉法)，并配三陰交以益氣養(yǎng)血；取表里經(jīng)胃經(jīng)之足三里、天樞，行補(bǔ)法以健脾和胃，并可配穴脾俞、胃俞、氣海，關(guān)元等以溫陽(yáng)驅(qū)寒、調(diào)后天之本；再據(jù)“異經(jīng)補(bǔ)母瀉子法”，針刺宜取脾經(jīng)之母經(jīng)(心經(jīng))神門，其子經(jīng)(肺經(jīng))取中府以補(bǔ)肺氣以助脾氣；其所勝為腎經(jīng)，取涌泉、太溪，針刺用平補(bǔ)平瀉法，使先后天同補(bǔ),又可防腎水反克；其所不勝為肝木,針刺宜瀉行間、太沖以抑木扶土;以上諸穴共調(diào)使血得氣而行，血行則病自愈。此外臨證治療，可針灸并行(或可均行灸法)，應(yīng)巧用“針經(jīng)治臟，灸經(jīng)調(diào)臟”的思路方法，從而使其達(dá)到理想的療效。

3 經(jīng)典醫(yī)案

患者王某，女，29 歲，2021-08-30初診?；颊咦栽V半年前因與丈夫生氣后突然出現(xiàn)左耳轟鳴，如聞潮聲，時(shí)輕時(shí)重，自覺(jué)雙耳無(wú)明顯聽(tīng)力下降，期間多處求醫(yī)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。1周前又因工作壓力突然加重。現(xiàn)癥見(jiàn):雙耳持續(xù)性蟬鳴，偶有耳脹憋悶感，口干口苦，時(shí)感胸悶，虛煩失眠，食納不香，大便秘結(jié)，呈羊屎狀，小便黃，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)有力。專科檢查:局部體查，可見(jiàn)耳膜輕度潮紅，雙側(cè)鼓膜完整。光錐標(biāo)志清，無(wú)穿孔。乳突無(wú)壓痛，耳廓無(wú)牽拉痛。中醫(yī)診斷:耳鳴(肝火上擾證)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴。治療方法：疏肝清熱，通竅止鳴。局部取穴：聽(tīng)宮、翳風(fēng)，平補(bǔ)平瀉。對(duì)癥配穴：中渚，安眠穴、肝俞，膈俞，平補(bǔ)平瀉；頭皮針：取頭部顳后線(即顳部耳上方，膽經(jīng)率谷與曲鬢的連線)，針刺時(shí)與頭皮成 30°夾角，當(dāng)針尖達(dá)到帽狀腱膜下層時(shí)覺(jué)阻力減小后使針與頭皮平行。五經(jīng)配伍取穴：①本經(jīng)取太沖穴、行間，瀉法以疏肝利膽；②母經(jīng)取太溪、復(fù)溜，補(bǔ)法以滋水涵木；③子經(jīng)取神門，瀉法以寧心安神；④克我經(jīng)取太淵、經(jīng)渠以佐金平木；⑤我克經(jīng)取三陰交，陰陵泉以培土抑木。配合耳穴壓豆神門、肝、腎、脾、皮質(zhì)下、內(nèi)耳。囑患者治療期間調(diào)暢情志，規(guī)律作息，適度運(yùn)動(dòng)，避免勞倦，保持耳道清潔，不戴耳機(jī)，少食肥甘食物，適度按壓耳穴、按揉耳背。療程：以上諸穴，得氣后留針 30 min，每10 min行針1次。每周 3-5次，12 次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。療效：2個(gè)月后，耳鳴程度明顯好轉(zhuǎn)，夜間寐安，后為鞏固療效，繼續(xù)治療 2 周，隨訪半年后未訴復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

據(jù)相關(guān)研究顯示，神經(jīng)性耳鳴的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)仍尚無(wú)定論，西醫(yī)治療效果仍不甚理想，且大多患者長(zhǎng)期治療多伴有情志不調(diào)，焦慮抑郁等心理[13]。湖湘針推流派所提出的理論，其辨證不局限于單個(gè)臟腑或單個(gè)證型，亦不拘泥于單純的針?lè)ㄖ委?，而?qiáng)調(diào)經(jīng)脈經(jīng)穴和臟腑間的生克制化關(guān)系。在實(shí)際診治的過(guò)程中，除了注重本經(jīng)的調(diào)理外,同時(shí)更注重調(diào)節(jié)所屬臟腑對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)的子母經(jīng)、克侮經(jīng)；且選穴以本經(jīng)、子經(jīng)、母經(jīng)、我克經(jīng)、克我經(jīng)的腧穴為主。其治療具有高效便捷，綠色安全，作用持久等優(yōu)點(diǎn)，這不僅打破了西醫(yī)治療的瓶頸，也為神經(jīng)性耳鳴的臨床診治提供了新的理論與方法指導(dǎo)。