魯明良，魯施菲爾，韓濱澤，楊鐵軍，何瑾，杜亞瓊，劉記會(huì)，魯繼航，石榮

(1.浙江省建德中醫(yī)院，浙江 杭州 311600；2.安徽醫(yī)科大學(xué)杭州解放軍臨床學(xué)院，浙江 杭州 310000；3.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310059；4.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236000；5．中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院，浙江 杭州 310013；6.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007；7.潤(rùn)海肛腸醫(yī)院，云南 昆明 650011；8.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350000)

痔瘡是臨床常見(jiàn)病，人群發(fā)病率高，主要表現(xiàn)為便血和脫出[1]。痔瘡發(fā)病原因復(fù)雜，嚴(yán)重病癥者明顯影響生活，妨礙健康。目前認(rèn)為痔的發(fā)病與肛墊下移、靜脈曲張等有關(guān)[2]。臨床報(bào)道，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)不僅創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而且并發(fā)癥多,由于肛門(mén)周?chē)胸S富的神經(jīng)分布，解剖結(jié)構(gòu)特殊[3]，術(shù)后疼痛為痔術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，此外術(shù)后還可能出現(xiàn)尿潴留、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)皮贅、大便失禁以及大出血等并發(fā)癥[4]。古今中外治療各類(lèi)痔瘡的方式眾多，注射療法為其中之一。礬藤痔注射液是一種較為新型的硬化劑，其主要功效是收斂止血、清熱解毒、消腫止痛，組成藥物主要有白礬、赤石脂、黃藤素[5]，課題組于2017年5月至2017年11月行礬藤痔注射液治療各期痔瘡，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2017年11月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)痔以及混合痔患者304例。

男168例，女136例；年齡25-84歲，平均46.5歲。病程2月-6 a，平均2 a。單純內(nèi)痔102例，混合痔108例，混合痔并內(nèi)痔94例；304例患者合計(jì)接受注射治療痔核996個(gè)，其中單純內(nèi)痔657個(gè)，混合痔339個(gè)。單純內(nèi)痔中I期內(nèi)痔92個(gè)，Ⅱ期276個(gè)，Ⅲ期106個(gè)，Ⅳ期183個(gè)，混合痔339個(gè)。本項(xiàng)目已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且納入者均已簽署知情同意書(shū)。

所有患者術(shù)前出血者204例(67.11%)，脫出血96例(31.58%)，墜脹者45例(14.80%)，疼痛者10例(3.29%)，硬結(jié)者0例(0%)。304例患者術(shù)前癥狀主要以出血和脫出為主，部分患者可因內(nèi)痔較大脫出而有墜脹感，少數(shù)疼痛患者一般為Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔崁頓所致。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《痔臨床診治指南2006》[6]內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)保守治療無(wú)效者；(3)拒絕或不宜手術(shù)治療者；(4)既往行痔瘡手術(shù)而復(fù)發(fā)者；(5)無(wú)其它肛門(mén)疾患及治療禁忌者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)妊娠及哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)；(2)合并肛周膿腫、肛瘺、直腸息肉等其他需手術(shù)治療的肛腸疾病患者；(3)患嚴(yán)重的全身疾病者；(4)惡性腫瘤患者、精神病患者；(5)治療不配合者。

1.4 治療方法

1.4.1 主要材料

礬藤痔注射液(云南龍海天然植物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：P3/20190301)；2%利多卡因注射液(云南龍海天然植物藥業(yè)有限公司，批號(hào)：P3/20160901)。礬藤痔注射液與利多卡因注射液按1∶1比例配置[7]。

1.4.2 麻醉方法、體位、手術(shù)時(shí)間及用量

304例患者中行低位腰麻225例，局部麻醉48例，無(wú)麻醉31例。膀胱截石位252例，左側(cè)臥位52例。手術(shù)時(shí)間(包括麻醉)20-60 min，單純治療時(shí)間10-30 min。每痔核注射液用量0.3-1.2 mL，平均0.8 mL。

1.4.3 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前消毒，鋪巾；肛門(mén)鏡暴露下消毒直腸下段；適當(dāng)擴(kuò)肛，在痔核中下1/3處進(jìn)針刺入粘膜下組織，針刺角度為15-30°，稍退針后注射藥液至痔核呈半透明半球狀膨脹，內(nèi)痔注射區(qū)黏膜呈現(xiàn)白色半透明或微黃，退針后棉球輕壓痔核止血，最后肛內(nèi)塞入痔瘡栓，混合痔的內(nèi)痔則作扇狀注射，藥物用量相應(yīng)增加，必要時(shí)于內(nèi)痔痔核基底部行加強(qiáng)注射。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 療效標(biāo)準(zhǔn)及觀(guān)察指標(biāo)

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月。療效可判定為以下四類(lèi)[8]：痊愈：便后無(wú)出血與脫出，鏡檢痔核萎縮消失，痔黏膜正常；顯效：便后無(wú)出血與脫出，鏡檢痔核變小，痔黏膜輕度充血；有效：便后仍伴輕度脫出，鏡檢痔黏膜輕度充血；無(wú)效：無(wú)法達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)，或更嚴(yán)重者。顯效率=痊愈率+顯效率+有效率。

2.2 觀(guān)察統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

①記錄不同分期內(nèi)痔的注射量。②出血情況：術(shù)后是否出血，評(píng)估治療內(nèi)痔出血的效果。③觀(guān)察注射術(shù)后疼痛情況：按照2013美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛評(píng)分表NRS(數(shù)字分級(jí)法)，本研究以患者口述5分及以上為疼痛，5分以下為疼痛不明顯。④墜脹、狹窄、硬結(jié)等并發(fā)癥情況。⑤手術(shù)前后痔核外觀(guān)性狀變化及病理圖變化。

3 結(jié)果

3.1 各期內(nèi)痔術(shù)中注射藥量

礬藤痔注射液在不同分期的痔瘡中的注射劑量隨內(nèi)痔分期的上升，注射劑量有所上升，混合痔的注射劑量在II期和III期內(nèi)痔注射劑量之間。Kruskal-Wallis檢驗(yàn)提示，總注射量和平均注射量在不同分期之間有顯著差異(P<0.05)。Kruskal-Wallis檢驗(yàn)兩組間比較PairwiseComparison法顯示：IV期及混合痔的注射量均顯著高于I期(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 各期痔瘡術(shù)中注射藥量

3.2 不同分期內(nèi)痔注射療效

996個(gè)各時(shí)期內(nèi)痔注射后3月后療效對(duì)比，對(duì)I、Ⅱ期內(nèi)痔及混合痔痊愈率較高，對(duì)Ⅲ、Ⅳ內(nèi)痔痊愈率相對(duì)較差(見(jiàn)表2)。

表2 各期痔瘡痔核礬藤痔注射后臨床療效 個(gè)

3.3 不同分期內(nèi)痔注射后癥狀

996個(gè)不同分期內(nèi)痔注射后即刻會(huì)有內(nèi)痔出血、疼痛及墜脹感覺(jué)，可能原因包括注射器注射后針孔致出血、疼痛以及注射液在內(nèi)痔中未完全吸收，12 h后上述癥狀可見(jiàn)明顯減輕，術(shù)后2 d上述癥狀已完全消失(見(jiàn)表3)。

表3 不同分期內(nèi)痔注射后癥狀 個(gè)

3.4 同一痔核注射前后不同時(shí)間外觀(guān)性狀

礬藤痔注射后作用在粘膜下層，使粘膜各層更致密，粘膜自行固縮，松馳脫出的組織固縮，脫出組織收縮回納肛內(nèi)，3個(gè)月后復(fù)查，可以看到原來(lái)糜爛、破潰的內(nèi)痔粘膜組織得到完整修復(fù)(見(jiàn)圖1-3)。

3.5 同一痔核注射前與注射后病理學(xué)變化

注射后，注射區(qū)域的組織病理學(xué)改變：痔粘膜血管閉鎖、微血管纖維化、出血癥狀大為改善(見(jiàn)圖4-5)。

4 討論

由于人們飲食生活習(xí)慣的改變，痔的發(fā)病率逐年遞增。有調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)痔的發(fā)病率高達(dá)51.56%，居肛腸疾患首位[9]。痔瘡的常規(guī)手術(shù)方法為內(nèi)痔結(jié)扎，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，疼痛難忍，恢復(fù)慢，住院時(shí)間較長(zhǎng)，花費(fèi)相對(duì)較高。早在兩千多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了“酸可收斂”的理念,《神農(nóng)本草經(jīng)》中已有外用明礬治療脫肛的相關(guān)記載[10]。漢代《五十二病方》中記載“人州出不可入者……倒懸其人，以寒水濺其心腹，入矣”及《針灸甲乙經(jīng)》中記載使用針灸治療脫肛，及近代根據(jù)“酸可收斂,澀可固脫”理論而出的消痔靈等藥物已被廣泛用于臨床。因?yàn)椴僮骱?jiǎn)便，起效快，安全性高[11]，具有良好的止血效果，術(shù)后疼痛較輕，復(fù)發(fā)率較低[12]，注射療法在臨床上被廣泛應(yīng)用于痔瘡治療。目前臨床上多選用消痔靈注射液對(duì)痔瘡進(jìn)行注射治療，該藥物治療內(nèi)痔出血療效頗佳，但易出現(xiàn)下消化道出血、過(guò)敏反應(yīng)、直腸肛管狹窄、肛門(mén)疼痛等不良反應(yīng)[13]。

李時(shí)珍指出:“脫則散而不收，故用酸澀溫平之藥，以斂其耗散?！贝祟?lèi)藥物味多酸澀，性溫或平，主入肺、脾，腎、大腸經(jīng)。而運(yùn)用此類(lèi)藥物治療直腸松弛、滑脫之癥，使其固定，防止下墜、脫垂的外治方法，稱(chēng)為外治固脫法。本研究使用的礬藤痔中有三味中藥，君藥黃藤，臣藥赤石脂，佐藥白礬，三藥共用具有清熱解毒，收斂止血，消腫止痛功能，適合用于大腸濕熱所致痔瘡。君藥黃藤是為防己科植物，根莖及葉均可入藥，性寒，歸心、肝經(jīng)，功能清熱解毒利濕，可消除痔病多由濕熱下注引起之病因。臣藥赤石脂為硅酸鹽類(lèi)礦物，性溫，味澀，歸大腸、胃經(jīng)，功效為澀腸止瀉、止血、止帶，斂瘡生肌，《本經(jīng)逢原》曰:“赤石脂功專(zhuān)止血固下。仲景桃花湯治下利便膿血者,取石脂之重澀,入下焦血分而固脫”，可見(jiàn)其具有斂瘡生肌，修復(fù)黏膜，固脫之功?！秱摗樊?dāng)中記載赤石脂禹余糧湯，就以赤石脂為君藥治療下利不止(久瀉)的病癥。白礬是一種硫酸鉀和硫酸鋁的復(fù)鹽，性寒，味酸澀，歸肺、脾、肝、大腸經(jīng)，有祛痰燥濕、解毒殺蟲(chóng)、止血止瀉之效，《本草綱目》謂“礬石之用有四:……治諸血痛、脫肛、陰挺、瘡瘍,取其酸澀而收也”，《本草蒙筌》:“禁便瀉，寒齒疼，洗脫肛澀腸，敷膿瘡收水”，可見(jiàn)其具有收斂固脫功能，既能澀腸止瀉，又有收斂止血之功，可固化組織，收斂止血[14]，引起無(wú)菌性炎癥，使痔組織纖維化而起到固脫修復(fù)作用。赤石脂、白礬兩藥均歸大腸經(jīng)，藥力直達(dá)病所。根據(jù)中醫(yī)“酸可收斂，澀可固脫”理論，兩者配伍加強(qiáng)固脫、止血之效，可明顯改善痔病脫出、出血癥狀。研究團(tuán)隊(duì)以固脫作為礬藤痔的理論基礎(chǔ)，以赤石脂、白礬的收斂固脫的作用，加之黃藤的清熱利濕，一方面起到穩(wěn)固痔病的直腸組織松弛，另一方面起到解毒殺蟲(chóng)止痛止癢的功效。

礬藤痔注射液是一種新型硬化劑，其主要機(jī)理是利用注射區(qū)域的無(wú)菌炎癥反應(yīng)使微血管纖維疤痕化、痔粘膜血管閉鎖，以達(dá)到固定松弛組織及回納脫出部分的目的。由于藥物作用于粘膜下，因此對(duì)粘膜不僅無(wú)損傷，還能消除其血管高壓作用，讓原本潰破、糜爛的內(nèi)痔粘膜得以修復(fù)。礬藤痔以硬化作用為主兼有多方藥理機(jī)制，本組996個(gè)痔核治療研究無(wú)一例出現(xiàn)局部糜爛、潰瘍及組織壞死，肛管的肛墊組織完好無(wú)損傷，隨訪(fǎng)6月無(wú)肛門(mén)功能異常發(fā)生，局部無(wú)硬結(jié)出現(xiàn)，達(dá)到治愈目的。

礬藤痔注射液以白礬、赤石脂、黃藤素為主要藥物，有三重固脫作用。其中第一重固脫作用源于白礬，白礬中的鋁離子可使局部組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致痔組織血管閉塞及纖維化，產(chǎn)生止血、固脫、抑菌、消腫等功效[15]，即固化作用；第二重固脫作用即源于赤石脂，其主要成分含水硅酸鋁一方面可抑制由ADP誘導(dǎo)的血小板凝聚，另一方面可保護(hù)消化道黏膜，具有“斂瘡生機(jī)”的功效，此即生肌作用；第三重固脫作用即源于黃藤素，其為黃色針尖狀結(jié)晶，是一種從防己科植物黃藤干燥藤莖中提取而成的生物堿，可抑制成纖維細(xì)胞，作用于細(xì)胞分裂增殖周期，通過(guò)調(diào)節(jié)NF-kB活性抑制炎癥因子生成，提高非特異性免疫、細(xì)胞免疫及體液免疫功能；可提升外周血中性粒細(xì)胞的吞噬率，增強(qiáng)對(duì)固化組織碎片的吞噬及消化作用，抑制促炎因子，穩(wěn)定抗炎因子[16]，可有效抑制白色念珠菌、痢疾桿菌、乙型鏈球菌、霉菌等微生物，現(xiàn)被廣泛運(yùn)用于治療上呼吸道、泌尿道、婦科以及外科的細(xì)菌感染性疾患，具有抗菌、抗炎的功效，即重構(gòu)作用。以上三種作用互相促進(jìn)，相輔相成，使已經(jīng)發(fā)生病理改變的肛墊支持結(jié)構(gòu)得以重建，癥狀得以迅速緩解，進(jìn)而重建正常的血流通路，使脫出下移的肛墊組織恢復(fù)原位。

需注意的是，在注射礬藤痔注射液時(shí)需準(zhǔn)確把控藥物的注射部位與劑量，注射部位選擇不當(dāng)可能會(huì)引起粘膜潰瘍，發(fā)熱以及前列腺炎[17]。若注射部位過(guò)深，刺入腸壁肌層或刺破腸壁，則可能因瘢痕組織形成引起肛門(mén)直腸狹窄或穿孔；若藥物注射部位過(guò)淺，則可能使黏膜受損，導(dǎo)致潰瘍；若藥物用量過(guò)大或擴(kuò)散到敏感區(qū)域，則可能出現(xiàn)肛門(mén)墜脹或肛門(mén)疼痛等[18]。

綜上，采用礬藤痔注射液注射療法治療內(nèi)痔，2-5 d即可收獲滿(mǎn)意的臨床療效，且其操作簡(jiǎn)單安全、療效好、治療時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低[18]，適合基層醫(yī)療單位開(kāi)展推廣。且門(mén)診治療后觀(guān)察1 h左右無(wú)不特殊不適即可離院，基本不影響病人的正常生活和工作，總體費(fèi)用較低，對(duì)工作忙碌、有較高治療效果要求的人群，尤為適用。