李曉樂(lè)，李無(wú)陰，曹向陽(yáng)，郭珈宜，王智勇

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見的慢性、退行性骨關(guān)節(jié)疾病[1]，發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確[2]。該病好發(fā)于65歲以上老年人群，女性發(fā)病率高于男性[3]。中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨傷科分會(huì)于2020年發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》指出，我國(guó)癥狀性KOA(存在膝關(guān)節(jié)疼痛、Kellgren-LawrenceⅡ級(jí)以上)的患病率達(dá)8.1%[4]，且該病在我國(guó)的發(fā)病率必將進(jìn)一步增高。

目前，針對(duì)KOA的治療方法較多，大體可分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩大類。在KOA的眾多非手術(shù)療法中，針刀療法獨(dú)具特色。針刀是傳統(tǒng)針灸針和西醫(yī)手術(shù)刀的有機(jī)結(jié)合，一方面，可以起到針刺作用；另一方面，又能在體內(nèi)起到類似手術(shù)刀的作用進(jìn)行切割和剝離等操作。針刀治療能改善KOA患者的臨床癥狀，具有較好的臨床療效[5-8]。但由于缺乏高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國(guó)內(nèi)外針對(duì)KOA的指南或?qū)＜夜沧R(shí)中均未將針刀療法作為主要治療方法。針刺療法作為中醫(yī)藥領(lǐng)域的特色治療方法，其治療KOA的療效已得到廣泛認(rèn)可[9-10]，而且治療機(jī)理與針刀具有很多相似之處。為進(jìn)一步明確針刀療法的臨床療效，本研究通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法，以針刺治療為對(duì)照評(píng)價(jià)針刀療法治療KOA的臨床療效，以期為針刀療法治療KOA的臨床應(yīng)用和科研提供較為可靠的循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普資訊、PubMed、The Cochrane Library中關(guān)于針刀療法治療KOA的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間范圍均為建庫(kù)至2020年12月31日。中文檢索詞包括：“針刀”“小針刀”“膝骨關(guān)節(jié)炎”“膝骨性關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”；英文檢索詞包括："small needle knife" "needle knife" "knee osteoarthritis"。

1.2 文獻(xiàn)篩選先將各數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索結(jié)果以EndNote格式導(dǎo)出，并全部導(dǎo)入EndNote X9軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，再通過(guò)閱讀題名和摘要進(jìn)行初篩，最后通過(guò)閱讀剩余文獻(xiàn)全文進(jìn)行復(fù)篩。

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象為KOA患者，年齡、病程不限；③針刀組干預(yù)措施以普通針刀治療為主、針刺組干預(yù)措施以普通針刺治療為主，兩組均可聯(lián)合應(yīng)用其他相同的非手術(shù)療法；④結(jié)局指標(biāo)包括治療有效率、膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[11]、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[12]。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①非中文、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)文獻(xiàn)；③針刀組或針刺組的干預(yù)措施中，既有普通針刺治療又有普通針刀治療的文獻(xiàn)；④無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；⑤研究數(shù)據(jù)不完整或無(wú)明確療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取先由一位研究者精讀納入的文獻(xiàn)，按照事先確定的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取表從中提取數(shù)據(jù)，再由另一位研究者對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，意見出現(xiàn)分歧時(shí)由兩人協(xié)商解決。提取的主要信息包括文獻(xiàn)的基本信息(第一作者、刊出時(shí)間)、研究對(duì)象的基本情況(病例數(shù)、年齡、基線資料是否均衡可比)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)要素(隨機(jī)序列生成方式、分配隱藏方案、盲法實(shí)施情況、結(jié)局指標(biāo)完整性、是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果等)、具體干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)及評(píng)定結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)先由一位研究者采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]，再由另一位研究者對(duì)第一位研究者的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，意見出現(xiàn)分歧時(shí)，由兩人協(xié)商解決。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用Review Manager 5.4.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。治療有效率采用風(fēng)險(xiǎn)比(risk ratio，RR)作為綜合效應(yīng)量，膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為綜合效應(yīng)量。采用Q檢驗(yàn)分析納入研究間的異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；同時(shí)結(jié)合I2值定量判斷異質(zhì)性的大小，I2=0時(shí)研究間無(wú)異質(zhì)性、I2=25%時(shí)存在輕度異質(zhì)性、I2=50%時(shí)存在中度異質(zhì)性、I2=75%時(shí)存在高度異質(zhì)性[13]。若各研究之間異質(zhì)性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則選擇固定效應(yīng)模型；若各研究之間異質(zhì)性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果最初從各數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到2 997篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)2 964篇、英文文獻(xiàn)33篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)1 731篇，通過(guò)閱讀題名和摘要初篩排除1 063篇文獻(xiàn)，通過(guò)精讀全文復(fù)篩后排除183篇文獻(xiàn)，最終納入20篇文獻(xiàn)[14-33]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

注：1)2 997篇文獻(xiàn)分別來(lái)源于萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(n=1 017)、中國(guó)知網(wǎng)(n=1 060)、維普資訊(n=887)、PubMed(n=15)、The Cochrane Library(n=18)；2)閱讀題名和摘要后排除的1 063篇文獻(xiàn)，排除原因包括非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=442)、針刺組干預(yù)措施非針刺或普通針刺(n=494)、針刀組干預(yù)措施非普通針刀(n=70)、兩組干預(yù)措施中既有針刀又有針刺(n=39)、兩組基礎(chǔ)治療不一致(n=18)；3)閱讀全文后排除的183篇文獻(xiàn)，排除原因包括非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(n=90)、針刺組干預(yù)措施非針刺或普通針刺(n=50)、兩組基礎(chǔ)治療不一致(n=11)、結(jié)局指標(biāo)不符(n=10)、數(shù)據(jù)無(wú)法合并(n=10)、無(wú)全文(n=12)圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征納入的20篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，共涉及2 068例患者，其中針刀組1 035例、針刺組1 033例。20篇文獻(xiàn)中，僅1篇文獻(xiàn)[29]明確說(shuō)明試驗(yàn)前進(jìn)行了樣本量估算。除1篇文獻(xiàn)[30]外，其余19篇文獻(xiàn)均進(jìn)行了組間基線資料的比較，而且所有研究的基線資料都均衡可比。由于納入的各項(xiàng)研究療程及隨訪時(shí)間存在差異，提取數(shù)據(jù)時(shí)，3項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)均選擇末次隨訪時(shí)的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。由于給出WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)單項(xiàng)評(píng)分的文獻(xiàn)較少，故提取數(shù)據(jù)時(shí)僅提取WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總分進(jìn)行分析。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果20篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組，其中6篇文獻(xiàn)[14-15，21，30-31，33]僅提及隨機(jī)、9篇文獻(xiàn)[16-20，22，24-25，32]采用隨機(jī)數(shù)字表分組、兩篇文獻(xiàn)[26，29]采用SAS軟件或SPSS軟件生成隨機(jī)數(shù)字分組、兩篇文獻(xiàn)[23，28]按照就診順序分組、1篇文獻(xiàn)[27]采用抽簽法分組。僅2篇文獻(xiàn)[20，29]明確說(shuō)明了分配隱藏方案。所有文獻(xiàn)均未提及是否對(duì)研究對(duì)象、試驗(yàn)人員及結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲。所有研究均報(bào)告了設(shè)計(jì)方法中事先列出的結(jié)局指標(biāo)。3篇文獻(xiàn)[17-18，25]報(bào)道了病例脫落情況，脫落病例均未進(jìn)行意向性治療分析；其余文獻(xiàn)均未描述失訪情況。根據(jù)文獻(xiàn)中的內(nèi)容，20篇文獻(xiàn)均無(wú)法判定存在其他偏倚的可能。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率共有15篇文獻(xiàn)[14-20，23，25-26，28-32]比較了針刀療法和針刺療法治療KOA的治療有效率，共包括1 264例患者，針刀組633例、針刺組631例。15篇文獻(xiàn)對(duì)于各等級(jí)的命名略有差異，通過(guò)仔細(xì)閱讀納入文獻(xiàn)中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)原文，提取數(shù)據(jù)時(shí)將其統(tǒng)一命名為“痊愈”“顯效”“有效”“無(wú)效”4個(gè)等級(jí)，計(jì)算治療有效率時(shí)規(guī)定，有效人數(shù)=痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，納入的各研究之間異質(zhì)性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.920，P=0.610，I2=0%)，故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組的治療有效率高于針刺組[RR=1.16，95%CI(1.11，1.22)，P=0.000]。

納入合并分析的15篇文獻(xiàn)分別采用了兩種療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，故進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析。以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[34]中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效的7篇文獻(xiàn)[14，16-17，19，26，30-31]共包括615例患者，針刀組308例、針刺組307例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，納入的各研究之間異質(zhì)性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.440，P=0.380，I2=7%)，故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組的治療有效率高于針刺組[RR=1.17，95%CI(1.08，1.26)，P=0.000]。以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效的8篇文獻(xiàn)[15，18，20，23，25，28-29，32]共包括649例患者，針刀組325例、針刺組324例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，納入的各研究之間異質(zhì)性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.420，P=0.610，I2=0%)，故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組的治療有效率高于針刺組[RR=1.16，95%CI(1.09，1.23)，P=0.000]，見圖3。

圖3 有效率的Meta分析森林圖

2.4.2 膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分共有11篇文獻(xiàn)[17-21，25-29，33]比較了針刀療法和針刺療法治療后的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分，共包括1 078例患者，針刀組540例、針刺組538例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，納入的各研究之間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=94.340，P=0.000，I2=89%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組治療后的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分低于針刺組[MD=-1.24，95%CI(-1.58，-0.90)，P=0.000]，見圖4。

圖4 膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評(píng)分的Meta分析森林圖

2.4.3 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)共有6篇文獻(xiàn)[18，20，22，24，29，33]比較了針刀療法和針刺療法治療后的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，共包括570例患者，針刀組和針刺組各285例。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，納入的各研究之間異質(zhì)性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.690，P=0.000，I2=88%)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組治療后的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)低于針刺組[MD=-9.06，95%CI(-13.34，-4.78)，P=0.000]，見圖5。

圖5 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析結(jié)果基于治療有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，從生成的漏斗圖(圖6)可以看出，納入的15項(xiàng)研究分布不完全對(duì)稱，不排除存在發(fā)表偏倚的可能。

圖6 基于治療有效率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

針刀療法誕生于1976年，2003年通過(guò)國(guó)家鑒定后正式定名為“針刀醫(yī)學(xué)”[35]。針刀作為一種特殊的醫(yī)療器械，集合了西醫(yī)手術(shù)刀和中醫(yī)針灸針的特點(diǎn)，治療時(shí)可以起到針刺和手術(shù)刀切割、剝離的雙重作用。針刺療法作為中醫(yī)藥領(lǐng)域的特色治療方法，在KOA的治療中被廣泛應(yīng)用，而且在治療機(jī)理方面與針刀療法存在很多相似之處。因此，本研究選擇對(duì)照組為針刺治療的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。此外，為盡量保證治療方案的一致性，在篩選文獻(xiàn)時(shí)排除了電針[36]、溫針灸[37]、水針刀[38]、微創(chuàng)針刀鏡[39]、激光針刀[40]、射頻針刀[41]等特殊器械，僅選擇以普通針刀和普通針刺對(duì)比研究的文獻(xiàn)，避免了器械不同對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響。

通過(guò)文獻(xiàn)檢索，盡量全面獲取對(duì)應(yīng)領(lǐng)域的文獻(xiàn)是保證Meta分析結(jié)果可靠性的關(guān)鍵。由于目前中醫(yī)藥領(lǐng)域的臨床研究文獻(xiàn)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)和規(guī)范性方面均存在不少問(wèn)題，為保證盡量全面檢索相關(guān)文獻(xiàn)，本研究在制定文獻(xiàn)檢索方案時(shí)，未將“針刺”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”作為檢索詞，盡量全面檢索了與針刀治療KOA有關(guān)的文獻(xiàn)，然后通過(guò)逐層篩選獲得了用于定性分析和Meta分析的文獻(xiàn)。這雖然在一定程度上增加了文獻(xiàn)篩選的工作量和難度，但保證了文獻(xiàn)檢索結(jié)果的全面性。

本研究最終納入20篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，納入合并分析的結(jié)局指標(biāo)包括有效率、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)。Meta分析結(jié)果顯示，針刀組的有效率高于針刺組、針刀治療緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛的效果優(yōu)于針刺治療、針刀改善KOA患者臨床癥狀和體征的效果優(yōu)于針刺治療。但納入膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)合并分析的各研究之間的異質(zhì)性均較高，這在一定程度上會(huì)影響分析結(jié)果的可信度。因此，對(duì)于這兩項(xiàng)Meta分析結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。從基于治療有效率的漏斗圖來(lái)看，不排除存在發(fā)表偏倚的可能。

在文獻(xiàn)檢索過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)了兩篇比較針刀和針刺治療KOA的Meta分析文獻(xiàn)[5，42]。從檢索時(shí)間來(lái)看，本研究文獻(xiàn)檢索截止時(shí)間更晚，有利于納入更多和更新的文獻(xiàn)，具有一定的優(yōu)勢(shì)。以往兩篇同類Meta分析納入的文獻(xiàn)數(shù)量分別為9篇和8篇，本研究納入20篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中7篇為2019年及2020年發(fā)表的文獻(xiàn)。以往的這兩篇Meta分析文獻(xiàn)，針刺組的干預(yù)措施為普通針刺或電針治療，而本研究納入的文獻(xiàn)對(duì)照組均為普通針刺，與前兩者相比所得結(jié)果可能更為準(zhǔn)確。其中張雷等[5]的研究中，針刀組的干預(yù)措施僅為針刀治療、針刺組的干預(yù)措施僅為針刺或電針治療，均不聯(lián)合其他治療措施。本研究并未限制聯(lián)合應(yīng)用其他干預(yù)措施，但排除了基礎(chǔ)治療措施不一致的文獻(xiàn)，最大程度上降低了聯(lián)合其他治療措施對(duì)于研究結(jié)果的影響。

本研究的局限性包括：①納入的研究質(zhì)量普遍較低，在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面均存在較多問(wèn)題；②納入的各項(xiàng)研究在療程方面存在差異，可能會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生影響；③各項(xiàng)研究之間的結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)時(shí)間不完全一致，提取數(shù)據(jù)時(shí)均選擇末次隨訪時(shí)的數(shù)據(jù)，這也可能會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生一定影響；④有效率的評(píng)價(jià)屬于定性評(píng)價(jià)，結(jié)局評(píng)價(jià)者的主觀因素對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果的影響較大，而納入的所有研究均未說(shuō)明是否對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲，可能會(huì)對(duì)Meta分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；⑤納入膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)合并分析的各研究之間的異質(zhì)性均較高；⑥基于有效率的漏斗圖顯示，納入的15項(xiàng)研究分布不完全對(duì)稱，不排除存在發(fā)表偏倚的可能；⑦由于納入的研究大部分未詳細(xì)報(bào)道治療的安全性，加之部分研究中合并采用了其他非手術(shù)療法，無(wú)法準(zhǔn)確辨別不良事件的來(lái)源，因此，本研究未對(duì)針刀治療KOA的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

基于現(xiàn)有的證據(jù)，筆者認(rèn)為針刀療法是治療KOA的有效方法，療效優(yōu)于針刺治療。由于納入研究的質(zhì)量普遍較低，加之納入膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)合并分析的各研究之間存在異質(zhì)性，本研究所得結(jié)論尚需開展科學(xué)、規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。