陳櫟昀 方煌 王歡

腰椎椎管狹窄癥是現(xiàn)階段老年人群接受手術治療最常見的疾病之一［1］，70%～85%的病人在其病程中至少經(jīng)歷一次下腰部或下肢疼痛［2］。當病人癥狀加重或出現(xiàn)明顯運動及感覺神經(jīng)功能障礙時，腰椎椎間融合手術成為臨床上廣泛認可的治療方法［3］。目前廣泛采用的術式包括后入路腰椎椎間融合術（PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF），其能夠在最大程度上達到椎管的廣泛減壓并保證融合節(jié)段的穩(wěn)定性，尤其適用于多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥；但其在術中需要充分顯露脊柱后方的解剖結構，造成廣泛的軟組織剝離和骨質(zhì)移除，導致病人術后椎旁肌脂肪變性、萎縮、肌肉無力和持續(xù)的下腰部疼痛，使得康復周期、術后住院天數(shù)和費用也相應增加［4-5］。

隨著手術器械和醫(yī)用內(nèi)鏡技術的不斷進步，脊柱微創(chuàng)手術已由傳統(tǒng)的“小型開放手術”轉(zhuǎn)變成“經(jīng)皮內(nèi)鏡手術”［6-7］。在多種內(nèi)鏡手術之中，單側雙通道內(nèi)鏡（UBE）技術因其良好的手術視野及符合正常開放手術的操作邏輯，被廣泛應用于腰椎椎管狹窄癥的手術治療；同時應用經(jīng)皮椎弓根螺釘技術對手術節(jié)段進行堅強固定，減少脊柱后柱軟組織破壞的同時重建腰椎的穩(wěn)定性［8］。本文旨在將UBE技術行內(nèi)鏡下腰椎管減壓、椎間植骨融合，并聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥與傳統(tǒng)開放手術治療進行比較，為臨床治療提供更多可選擇的方案。

資料與方法

一、納入標準及排除標準

納入標準：①影像學診斷為單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥；②病人癥狀和體征與影像學結果相符；③保守治療無效；④無明顯手術禁忌證；⑤順利完成手術，隨訪6個月以上且隨訪資料完整。

排除標準：①多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥；②脊柱畸形、嚴重失穩(wěn)；③合并脊柱感染、脊柱腫瘤、嚴重骨質(zhì)破壞等；④隨訪資料不完整或失訪病人。

二、一般資料

本研究共納入2020年1月1日至2021年6月1日于我院住院行手術治療的47 例單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥病人，其中男21例，女26例。根據(jù)選用的手術方案不同分為UBE 鏡下融合組和TLIF 組。兩組病人性別、年齡、隨訪時間和手術節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。所有手術均由同一名術者操作。

表1 UBE鏡下融合組與TLIF組病人基本情況

三、手術方法

兩組病人手術當日及術后三日靜脈滴注抗生素預防感染，術后均采用相同的鎮(zhèn)痛模式。

（一）UBE鏡下融合組

病人全身麻醉后取俯臥位，“C”型臂X 線機透視定位并標記目標節(jié)段（圖1 a）。手術區(qū)域皮膚常規(guī)消毒鋪巾，于標記處作與身體長軸平行的約2 cm切口，置入椎弓根螺釘?shù)膶Ыz并固定于手術單上備用（圖1 b）。術者站于病人癥狀側，經(jīng)患側導絲切口插入擴張器建立工作通道，經(jīng)通道使用鏡下電刀分離骨面與軟組織建立工作腔隙。使用高速磨鉆磨除上位椎體椎板下緣和下位椎體椎板上緣以增大椎板間隙，用神經(jīng)剝離子和槍鉗分離并切除黃韌帶，同時切除上位椎體的下關節(jié)突和棘突基底部骨質(zhì)，留取部分自體骨作植骨備用。適當清除硬膜外脂肪組織并徹底止血，用神經(jīng)剝離子保護神經(jīng)根及脊髓，可見椎間盤突出及其壓迫神經(jīng)根情況（圖1 c），徹底清除椎間盤組織，將留取的骨質(zhì)混合同種異體骨經(jīng)由塑料吸引器軟管置入椎間隙并適當打壓，取合適大小椎間融合器在內(nèi)鏡下置入椎間隙中，適當打壓確保其完全置入且位置合適。經(jīng)導絲置入擴張器并沿導絲置入椎弓根螺釘，選擇適當長度鈦棒預彎后置入螺釘“U”型槽內(nèi)，安裝螺帽后適當加壓并鎖死。再次透視確認螺釘及椎間融合器位置良好。充分止血后放置負壓引流，逐層關閉切口。

圖1 UBE鏡下融合組病人術中圖片 a：術前定位目標節(jié)段上下位椎體椎弓根體表投影位置；b：椎弓根螺釘導絲固定；c：術中鏡下可見巨大脫出型椎間盤（星標處）

（二）TLIF組

病人全身麻醉后取俯臥位，“C”型臂X 線機透視定位并標記目標節(jié)段。手術區(qū)域皮膚常規(guī)消毒鋪巾，取后正中切口，骨膜下剝離肌肉直至顯露棘突、椎板和關節(jié)突關節(jié)，于目標間隙上下椎體各置入一對螺釘。切除癥狀側部分關節(jié)突及椎板，留取部分自體骨作植骨備用。切除黃韌帶及硬膜外脂肪組織，顯露并用神經(jīng)剝離子保護脊髓和神經(jīng)根，顯露責任椎間隙，徹底清除椎間盤組織，刮除上下軟骨終板，將留取的自體骨植入椎間隙并適當打壓，置入合適大小的椎間融合器，適當打壓確保其完全置入且位置合適。選擇合適長度鈦棒預彎后連接螺釘，安裝螺帽后適當加壓并鎖死。再次透視見內(nèi)固定物位置良好，充分止血清理后放置負壓引流，逐層縫合關閉切口。

所有接受手術病人均于出院時達到以下標準：①生命體征穩(wěn)定；②手術切口愈合良好，無壓痛及叩擊痛，無明顯紅腫、滲液及感覺異常；③病人佩戴腰圍或支具后可獨立下地行走，行走過程中無明顯腰部及下肢感覺運動功能障礙。

四、評估指標

收集并比較兩組病人的手術時間、術中出血量、術后住院時間以及術前、術后1周、術后6個月背部和下肢疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）?；贐ridwell椎間融合標準［9］評估末次隨訪腰椎CT 片手術節(jié)段的融合情況，Ⅰ、Ⅱ級為融合成功，Ⅲ、Ⅳ級為非融合。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件（IBM公司，美國）進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗比較；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為（7.81±1.19）個月。兩組的手術時間、術中出血量和術后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 UBE鏡下融合組與TLIF組病人手術相關數(shù)據(jù)比較

兩組術后1 周和術后6 個月的背部及下肢VAS評分和ODI 均顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1 周時，UBE 鏡下融合組的背部VAS評分顯著低于TLIF組，其背部VAS評分改善情況亦顯著優(yōu)于TLIF 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

術后6個月，兩組的背部VAS評分、下肢VAS評分及其改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 UBE鏡下融合組與TLIF組病人臨床療效比較（±s）

表3 UBE鏡下融合組與TLIF組病人臨床療效比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

項目UBE鏡下融合組（19例）TLIF組（28例）t值P值背部VAS評分（分）術前術后1周術后6個月下肢VAS評分（分）術前術后1周術后6個月ODI（%）術前術后1周術后6個月背部VAS評分改善（分）術后1周術后6個月下肢VAS評分改善（分）術后1周術后6個月ODI改善（%）術后1周術后6個月6.00±1.63 1.11±0.81*0.74±0.73*6.64±1.57 4.50±1.26*1.39±0.88*-1.356-10.351-2.687 0.182＜0.001 0.285 7.00±1.68 1.74±1.05*1.05±1.18*6.64±1.66 1.93±1.36*1.43±1.07*0.723-0.519-1.136 0.474 0.606 0.262 74.74±10.50 14.16±7.06*8.16±3.47*71.07±11.24 18.93±7.00*14.36±3.97*1.126-2.285-5.552 0.266 0.027＜0.001 4.89±1.60 5.26±1.56 2.14±1.11 5.25±1.80 6.978 0.026＜0.001 0.979 5.26±1.76 5.95±1.87 4.71±1.72 5.21±2.15 1.065 1.208 0.293 0.233 0.038 0.006 60.58±13.97 60.80±11.45 52.14±12.74 56.71±11.63 2.142 2.871

UBE 鏡下融合組病人術后影像學資料可見椎間融合器及椎弓根螺釘位置正常，椎管容積擴大并得到充分減壓（圖2、3）。比較兩組病人術后3 個月腰椎MRI 可見TLIF 組椎旁軟組織內(nèi)仍有大面積高信號改變（圖4）。根據(jù)Bridwell 椎間融合標準：UBE鏡下融合組Ⅰ級15 例（78.9%），Ⅱ級4 例（21.1%），TLIF 組Ⅰ級22 例（78.6%），Ⅱ級6 例（21.4%），兩組病人手術節(jié)段融合率無明顯差異。隨訪期內(nèi)無翻修病例，暫未發(fā)現(xiàn)明顯鄰近節(jié)段退變性變化。

圖2 UBE鏡下融合組病人手術前后MRI a：術前腰椎MRI可見椎間盤右后方突出壓迫脊髓及神經(jīng)根，椎管明顯狹窄；b：術后3個月腰椎MRI可見椎管狹窄明顯解除，椎間融合器及內(nèi)固定螺釘位置良好

圖3 UBE 鏡下融合組病人術前及術后腰椎正側位X線片 a：術前腰椎正位X 線片；b：術后腰椎正位X線片；c：術前腰椎側位X線片；d：術后腰椎側位X線片

圖4 TLIF 組病人術后3 個月復查MRI，可見背部肌肉仍有較多高信號改變

討 論

作為一種微創(chuàng)手術方式，UBE 聯(lián)合椎弓根置釘固定在本次研究中展現(xiàn)出了多種優(yōu)勢。首先，相較于傳統(tǒng)TLIF手術，該術式在緩解病人早期背部疼痛方面有著明顯的優(yōu)勢。其次，在緩解病人腿部癥狀及ODI改善程度上可在短期內(nèi)與傳統(tǒng)手術達到同樣的效果。在手術時間、術中出血量及術后住院時間上兩者之間存在明顯的差別，從本次研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，UBE 聯(lián)合椎弓根置釘固定方式在上述幾項指標中優(yōu)于傳統(tǒng)手術。

傳統(tǒng)單通道內(nèi)鏡技術限制了手術器械的獨立移動，而UBE 使用獨立的工作通道，使其與傳統(tǒng)開放性手術類似，符合術者的操作習慣，術者學習曲線更短［10］。同時應用鏡下電凝止血裝置及合適壓力的生理鹽水灌流，能保證手術過程中術野清晰；且因內(nèi)鏡鏡頭直徑僅有5 mm，術中操作時可以更準確、更安全地顯露目標節(jié)段椎間盤，在保證不損傷硬脊膜和神經(jīng)根的前提下完成更精細的減壓操作。為了維持術后脊柱的穩(wěn)定性并重建脊柱的生理序列，堅強的內(nèi)固定是必不可少的。Roy Camille 于1963 年第一次報告椎弓根螺釘?shù)氖褂?，隨后Margrel發(fā)展了經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術［11-12］。本研究運用UBE技術完成鏡下腰椎管減壓及椎間植骨融合，同時聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術完成腰椎內(nèi)固定，能明顯減少椎旁肌肉和軟組織的損傷，此外UBE和椎弓根置釘通過共用工作通道，能節(jié)省手術時間。

由已統(tǒng)計的數(shù)據(jù)分析，兩組病人術后1 周和術后6 個月的背部、下肢VAS 評分及ODI 均顯著低于術前，說明UBE技術能達到與傳統(tǒng)開放手術同樣的療效。而UBE鏡下融合組的術后1周背部VAS評分及其改善情況均優(yōu)于TLIF組，說明UBE鏡下融合組病人術后早期疼痛緩解和功能恢復更優(yōu)。這同Kim等［13］的研究結論相同。術后6 個月兩組的背部、下肢VAS 評分及改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩種技術均能達到滿意的短期療效。本研究中，兩組病人的手術時間、術中出血量和術后住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義，UBE 鏡下融合組在各項數(shù)據(jù)上均優(yōu)于TLIF組，這可能是因為UBE鏡下融合組對腰背部肌肉、韌帶等軟組織和骨性結構的破壞更少，術后病人腰背部疼痛癥狀更輕，康復時間更短，更早達到出院標準［11-12］。

需要注意的是采用UBE 技術行內(nèi)鏡下腰椎管減壓、椎間植骨融合，并聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥，不適用于先天性椎管發(fā)育性狹窄，以及感染或腫瘤等疾病造成的繼發(fā)性腰椎椎管狹窄，椎管減壓或病灶清除不徹底會嚴重影響臨床療效［14］。同時對于年齡較大、基礎狀況較差、伴有多種慢性疾病或者過度肥胖的病人來說，該技術需慎重選擇。

本研究的不足之處是隨訪時間較短，樣本量較少。同時由于各項評分帶有病人主觀性，同一術者手術操作的熟練度隨時間推移有明顯提升，研究結果存在一定的偏倚。隨著該術式進一步臨床開展，積累更多的臨床病例資料及相關數(shù)據(jù)，可進一步研究該項技術應用在其他病種的可能行。

綜上所述，應用UBE技術行內(nèi)鏡下腰椎管減壓、椎間植骨融合，并聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥，可以取得與傳統(tǒng)開放性手術類似的短期臨床療效，且術后早期病人腰痛程度優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術，是理想的、值得推廣的手術方式。