王彬杰 付威威 鄧險峰 施永彥 李銳

下頸椎骨折脫位是指C3～C7節(jié)段嚴(yán)重的創(chuàng)傷性 病變，常導(dǎo)致頸椎三柱結(jié)構(gòu)破壞、序列異常、頸椎失穩(wěn)和脊髓損傷，傷情嚴(yán)重且預(yù)后不良，致死率和致殘率高［1］。該疾病的治療目標(biāo)為最大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能、緩解疼痛，最小限度的殘余畸形，以及防止進(jìn)一步的損傷。下頸椎骨折脫位病人的治療方案一直被外科醫(yī)生所探討，但很少有客觀標(biāo)準(zhǔn)可作為入路選擇的依據(jù)［2］，其中下頸椎骨折脫位中合并關(guān)節(jié)突交鎖的治療方案值得探討。我們通過觀察在全身麻醉下行一期前后路脊柱重建治療下頸椎骨折脫位并關(guān)節(jié)突交鎖病人手術(shù)前后的功能評分、影像學(xué)指標(biāo)變化以及術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤退變情況，為下頸椎骨折脫位合并關(guān)節(jié)突交鎖的治療提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過影像學(xué)檢查（X線/CT/MRI）結(jié)果及臨床癥狀診斷為下頸椎骨折脫位并關(guān)節(jié)突交鎖；②術(shù)前密切監(jiān)測下顱骨牽引保守治療且無法復(fù)位；③行一期脊柱前后路重建手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身麻醉下大重量顱骨牽引使關(guān)節(jié)突交鎖復(fù)位；②存在明顯頸椎骨折而關(guān)節(jié)突無脫位者。

二、一般資料

納入2018年1月至2020年12月我院15例下頸椎骨折脫位并關(guān)節(jié)突交鎖病人，其中男7例，女8例，年齡為（45.6±7.5）歲，單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖14例，雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖1例。

三、手術(shù)方法

病人全身麻醉后取俯臥位，采用后正中切口，顯露至側(cè)塊外緣，牽引撬撥復(fù)位交鎖的關(guān)節(jié)突，若復(fù)位困難，可部分切除下位椎體的上關(guān)節(jié)突。提拉棘突發(fā)現(xiàn)局部仍存在明顯不穩(wěn)時，安裝側(cè)塊螺釘固定。若脊髓后方存在壓迫則附加椎板切除術(shù)，關(guān)節(jié)突去骨皮質(zhì)植入自體或異體骨粒，檢查無出血后放置引流管，逐層縫合。再行前路手術(shù)，病人仰臥位，頸前右側(cè)順皮紋作橫行切口，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入至椎體前緣。上、下方椎體置入撐開螺釘，連接撐開器，適當(dāng)調(diào)整張力稍作撐開，切除損傷節(jié)段椎間盤，顯露硬膜囊，確認(rèn)脊髓神經(jīng)受壓解除之后，置入合適的融合器試模，行植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)［3］。若脫位椎體為爆裂骨折，或者復(fù)位后仍存在骨折塊壓迫脊髓者，以及脫位復(fù)位不滿意者，可行椎體次全切除術(shù)，采用自體髂骨或者鈦網(wǎng)重建，檢查無出血后放置引流管，逐層縫合［4］。脊柱內(nèi)固定裝置由北京富樂科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)。

四、評價指標(biāo)

采用影像學(xué)檢查（X 線/CT/MRI）測量椎體位移距離（矢狀面位移超過3.5 mm提示不穩(wěn)定）、半脫位伴成角度數(shù)（相鄰兩個椎體間角度超過11°提示不穩(wěn)定）評價椎體復(fù)位情況。采用Miyazaki 等［5］2008年提出的基于MRI的頸椎間盤退變分級體系（表1）對末次隨訪鄰近節(jié)段椎間盤退變情況進(jìn)行分析。以美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級評估脊髓神經(jīng)改善程度。術(shù)后恢復(fù)情況采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分和頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評價。

表1 Miyazaki分級體系

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0（IBM 公司，美國）統(tǒng)計學(xué)軟件，手術(shù)前后JOA評分、NDI、椎體間位移和半脫位伴成角度數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，術(shù)后鄰近節(jié)段的Miyazaki分級的比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

15 例病人術(shù)后傷口愈合良好。術(shù)后及末次隨訪時的NDI（20.1%±1.2%、15.1%±1.8%）均低于術(shù)前，JOA評分［（14.01±1.22）分、（15.11±1.08）分］均高于術(shù)前，椎體間位移［均為（1.52±0.04）mm］和半脫位伴成角度數(shù)（2.03°±0.08°、2.04°±0.07°）均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 15例病人手術(shù)前后JOA評分、NDI、椎體間位移和半脫位伴成角度數(shù)的比較（±s）

表2 15例病人手術(shù)前后JOA評分、NDI、椎體間位移和半脫位伴成角度數(shù)的比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

項目JOA評分（分）NDI（%）椎體間位移（mm）半脫位伴成角（°）術(shù)前8.19±1.34 25.10±2.60 7.72±0.04 14.39±0.76術(shù)后14.01±1.22*20.10±1.20*1.52±0.04*2.03±0.08*末次隨訪15.11±1.08*15.10±1.80*1.52±0.04*2.04±0.07*

術(shù)后及末次隨訪ASIA 分級均有不同程度改善（表3）。鄰近節(jié)段椎間盤退變情況：術(shù)后末次隨訪上、下位椎體均出現(xiàn)不同程度退變，上位椎位較下位嚴(yán)重，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 15例病人手術(shù)前后的ASIA分級（例）

表4 15例病人術(shù)后上、下方鄰近節(jié)段的Miyazaki分級（例）

典型病例見圖1。

圖1 病人，女，55歲，因高處墜落傷后頸部疼痛伴雙上肢麻木入院，行前后路脊柱重建手術(shù) a～c：術(shù)前X線片和MRI示C5/6骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖，脊髓明顯受壓；d、e：CT示半脫位伴成角度數(shù)大于11°，位移大于3.5 mm；f：術(shù)后X線片示脫位椎體復(fù)位良好；g～i：末次隨訪時MRI示鄰近節(jié)段椎間盤退變

討 論

下頸椎的小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面平坦，且與水平面呈45°交角，驟然屈曲、旋轉(zhuǎn)的暴力，引起上位椎體的下關(guān)節(jié)突將關(guān)節(jié)囊撕裂而向上方翹起［6］，上位椎體的下關(guān)節(jié)突越過了下位椎體的上關(guān)節(jié)突，在頸部肌肉收縮作用下彈性固定，形成背靠背的形態(tài)，正是由于下頸椎的這種特有的解剖結(jié)構(gòu)，屈曲旋轉(zhuǎn)暴力作用下才容易出現(xiàn)伴關(guān)節(jié)突交鎖的骨折脫位。關(guān)節(jié)突交鎖脫位時，通常會損傷節(jié)段運(yùn)動單位的全部韌帶結(jié)構(gòu)，包括前后縱韌帶、棘間韌帶和黃韌帶，還可以有椎間盤的撕裂，椎體的骨折等［7］。像這種復(fù)雜的下頸椎骨折脫位并關(guān)節(jié)突交鎖損傷常需要手術(shù)治療。

下頸椎骨折脫位涉及到三柱損傷，即使沒有神經(jīng)功能的損傷，一般也認(rèn)為是不穩(wěn)定的，需要手術(shù)治療［8］。對于下頸椎骨折脫位并關(guān)節(jié)突交鎖且伴脊髓損傷的病人，為了盡可能地恢復(fù)其脊髓功能，應(yīng)在基本檢查完善、生命體征穩(wěn)定后馬上進(jìn)行手術(shù)治療。治療原則是充分解除神經(jīng)壓迫，合理重建脊柱的穩(wěn)定性，進(jìn)行早期康復(fù)以減少并發(fā)癥的發(fā)生［9］。對于下頸椎骨折脫位并關(guān)節(jié)突交鎖，在復(fù)位過程中如何避免醫(yī)源性繼發(fā)性損傷很關(guān)鍵。單純前路手術(shù)中撬撥撐開間隙寬度在一定范圍內(nèi)是相對安全的，但由于難以準(zhǔn)確控制撬撥力度，無法預(yù)計撬撥復(fù)位期間瞬間出現(xiàn)的錯位關(guān)節(jié)跳躍，導(dǎo)致脊髓及周圍神經(jīng)、血管再損傷風(fēng)險增加［10］。而前后聯(lián)合手術(shù)先行后方復(fù)位是較安全的，能夠在直視下解除關(guān)節(jié)突交鎖，復(fù)位后使前路手術(shù)減壓時有足夠的空間，避免了因椎管在狹窄狀態(tài)下行前路撐開不慎引起的脊髓再損傷［11］。對于一些合并創(chuàng)傷性椎間盤突出的病人，基于對髓核的處理，先行后路手術(shù)可能會較為棘手，通過后側(cè)狹窄的間隙摘除會波及已經(jīng)損傷的脊髓神經(jīng)，有學(xué)者認(rèn)為可先行前路手術(shù)，再行后路來減壓及重建［12］。對于單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖，采用單邊暴露解鎖固定，即達(dá)到復(fù)位效果又能維持穩(wěn)定，避免雙側(cè)手術(shù)剝離肌肉的創(chuàng)傷，又為前路復(fù)位恢復(fù)提供了充足條件［13］。有學(xué)者認(rèn)為如果關(guān)節(jié)突未被破壞，后路無需固定，只行復(fù)位即可，但效果仍值得商討，而對于存在關(guān)節(jié)突骨折，頸椎后韌帶復(fù)合體損傷較重的病人則需要后路固定融合來維持穩(wěn)定性［14］。前后路聯(lián)合手術(shù)時間和出血量比單純前路要多，且操作更復(fù)雜，但若術(shù)者熟練掌握操作技術(shù)，則能減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，能夠同時完成前方支撐重建和后方張力帶重建，為頸椎提供即刻穩(wěn)定，有助于實現(xiàn)遠(yuǎn)期穩(wěn)定，并且脊髓獲得環(huán)形減壓，為受損的神經(jīng)及脊髓提供了修復(fù)環(huán)境，有利于早期康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)功能恢復(fù)［15］。

有學(xué)者對腰椎術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤退變進(jìn)行了研究，手術(shù)后為代償融合節(jié)段喪失的功能，鄰近椎體活動度增加，鄰近節(jié)段椎間盤的應(yīng)力增加，使得術(shù)后相鄰節(jié)段椎間盤遠(yuǎn)期可能發(fā)生退變［16-18］。而對于下頸椎骨折脫位并關(guān)節(jié)突交鎖行一期前后路脊柱重建術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤退變的研究鮮有報道，我們的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后頸椎損傷部位上、下位鄰近節(jié)段椎間盤均有一定程度退變，而且上位較下位嚴(yán)重，這可能與頸椎的屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動由上至下逐漸減小有關(guān)。

綜上所述，一期前后路脊柱重建恢復(fù)了脊柱的序列和穩(wěn)定性，為損傷的脊髓神經(jīng)創(chuàng)造了修復(fù)的環(huán)境，術(shù)后及末次隨訪NDI 降低，JOA 評分提高，脊髓神經(jīng)功能得到了不同程度的改善，說明該術(shù)式是治療下頸椎骨折脫位并關(guān)節(jié)突交鎖的可行方案。末次隨訪時上、下位鄰近節(jié)段椎間盤均發(fā)生不同程度退變，上位比下位退變嚴(yán)重，說明是值得觀察的長期隨訪指標(biāo)。本文屬于回顧性研究，病例資料有限，隨訪時間較短，我們會進(jìn)行更多的研究和實踐。