張賢賢

（武山縣人民醫(yī)院，甘肅 武山 741300）

高血壓在臨床較為常見，是指在未用藥治療情況下，收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg。此病對(duì)人體危害較大，如患者血壓長(zhǎng)期未得到有效控制，可對(duì)心、腦、腎等器官造成病理性損害，致心梗、腦卒中、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[1]。因此，高血壓患者需長(zhǎng)期甚至終身服用降壓藥治療。目前，臨床應(yīng)用的降壓藥頗多，其中使用頻度較高的是鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、利尿劑等幾類。因個(gè)體具有差異性，加上部分患者存在不合理用藥等情況，故在應(yīng)用上述降壓藥時(shí)均可能出現(xiàn)不良反應(yīng)（ADR）[2]。ADR輕則可增加患者痛苦，影響患者對(duì)藥物的耐受性，重則可加重病情，甚至給其帶來致死性威脅。因此，應(yīng)對(duì)降壓藥的使用安全性予以關(guān)注。本研究以武山縣人民醫(yī)院2018年9月—2020年8月上報(bào)的58例降壓藥ADR病例為研究對(duì)象，總結(jié)其ADR發(fā)生特點(diǎn)，以便有的放矢地制定有關(guān)對(duì)策，降低降壓藥ADR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料

對(duì)2018年9月—2020年8月武山縣人民醫(yī)院上報(bào)的58例降壓藥所致ADR報(bào)告做回顧性分析，報(bào)告中涉及男25例，女33例；年齡最小32歲，最大86歲，平均（59.31±6.79）歲；高血壓病程最短2年，最長(zhǎng)18年，平均（10.34±2.75）年；受教育程度：初中及以下31例，高中或中專19例，大專及以上8例；農(nóng)村31例，城鎮(zhèn)27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：致ADR的可疑藥品為降壓藥；藥名、ADR等信息確切。排除無法確定ADR和降壓藥直接有關(guān)的報(bào)告。

1.2 方法

使用Excel對(duì)58例降壓藥ADR報(bào)告中患者性別、年齡、用藥情況、降壓藥類別、ADR累及器官、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸情況等信息進(jìn)行歸總、統(tǒng)計(jì)。按《新編藥物學(xué)（第17版）》[3]對(duì)降壓藥進(jìn)行分類，ADR臨床表現(xiàn)分類參照《藥品不良反應(yīng)術(shù)語使用指南》。同時(shí)依照《中國(guó)藥典臨床用藥須知》[4]及藥物說明書評(píng)價(jià)降壓藥使用合理性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel軟件處理數(shù)據(jù)，采用例數(shù)、百分比（%）描述計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 ADR報(bào)告中患者性別、年齡分布

58例ADR報(bào)告中，男性與女性比例為1：1.32，女性略多于男性；年齡＞60歲的老年人所占比例明顯高于其他年齡段，詳見表1。

表1 ADR報(bào)告中患者性別、年齡分布

2.2 ADR報(bào)告用藥情況

58例ADR報(bào)告中，不合理用藥比例明顯高于合理用藥比例，詳見表2。

表2 ADR報(bào)告用藥情況

2.3 ADR涉及降壓藥類別

58例ADR報(bào)告中，構(gòu)成比最高的降壓藥是鈣通道阻滯劑，為31.03%；其次是ACEI，構(gòu)成比為25.86%，詳見表3。

表3 ADR涉及降壓藥類別

2.4 ADR累及器官及臨床表現(xiàn)

58例ADR報(bào)告中，ADR累及部位最高的是皮膚及皮下組織，構(gòu)成比為32.76%；其次為消化系統(tǒng)（22.41%）、神經(jīng)系統(tǒng)（17.24%），詳見表4。

表4 ADR累及器官、臨床表現(xiàn)

2.5 轉(zhuǎn)歸情況

ADR發(fā)生后通過停藥、對(duì)癥支持等處理，治愈39例（67.24%），好轉(zhuǎn)18例（31.03%），遺留后遺癥1例（1.72%）。

3 討論

3.1 降壓藥ADR和年齡、性別的關(guān)系

在本研究58例降壓藥ADR報(bào)告中，＞60歲這一年齡段出現(xiàn)ADR的比例明顯較其他年齡段高，和劉績(jī)[5]研究結(jié)果吻合。分析出現(xiàn)此結(jié)果的原因是老年人血管彈性下降，發(fā)生高血壓等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，為降壓藥的主要使用人群，故發(fā)生ADR的幾率亦有所提高；老年人?；加卸喾N基礎(chǔ)病，用藥繁雜，多種藥物間產(chǎn)生相互作用，易導(dǎo)致ADR發(fā)生；老年人藥動(dòng)學(xué)變化，表現(xiàn)在肝臟內(nèi)部分酶活性減弱、腎功能減退等，致使藥物不能被有效排泄，藥物長(zhǎng)時(shí)間留存于機(jī)體內(nèi)，血藥濃度過高，易造成ADR發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示，女性發(fā)生ADR的比例略高于男性。分析其原因和女性生理特點(diǎn)和男性不同有關(guān)。有關(guān)研究指出，女性絕經(jīng)后由于卵巢功能衰退可導(dǎo)致雌激素分泌減少。雌激素對(duì)血管可起到保護(hù)作用，其分泌不足極易引起高血壓等心血管疾病[7]。部分女性患者因激素水平改變，導(dǎo)致其對(duì)多種降壓藥的耐受性差于男性，而ADR發(fā)生率亦會(huì)有所增加。因此，應(yīng)將老年人、絕經(jīng)后女性患者作為ADR監(jiān)控的重點(diǎn)對(duì)象，需結(jié)合上述患者的生理特點(diǎn)及其他個(gè)體情況制定個(gè)體化的用藥方案，注意了解其用藥期間是否存在不適反應(yīng)，并及時(shí)根據(jù)病情狀況進(jìn)行用藥調(diào)整，以保證患者用藥安全性及有效性。

3.2 用藥情況和ADR的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，不合理用藥患者比例與合理用藥患者比例相比明顯較高。提示不合理用藥是導(dǎo)致患者發(fā)生降壓藥ADR的重要原因。不合理用藥的常見情形包括：（1）重復(fù)用藥，如非洛地平、硝苯地平均屬于鈣通道阻滯劑，同類降壓藥聯(lián)合應(yīng)用即為重復(fù)用藥；（2）用藥劑量不當(dāng)，通常為患者擅自增加用藥劑量；（3）長(zhǎng)、短效藥物未按醫(yī)囑服用；（4）磺胺類藥物過敏者服用吲達(dá)帕胺。

出現(xiàn)上述情形，一方面可能是醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)掌握不到位，對(duì)降壓藥配伍禁忌認(rèn)識(shí)不足，或在開具處方前未充分了解患者情況；另一方面是患者對(duì)長(zhǎng)期規(guī)范用藥的重要性缺乏了解，從而出現(xiàn)不當(dāng)?shù)挠盟幮袨?。這提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)水平。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，定期抽取20%左右的降壓藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，如發(fā)現(xiàn)處方中用藥存在不當(dāng)之處，需追究處方責(zé)任人的責(zé)任。此外，加強(qiáng)對(duì)患者的用藥宣教，宣教方式結(jié)合患者年齡、受教育程度等具體情況確定，以提高教育成效，促使患者保持良好的用藥行為。

3.3 降壓藥類別和ADR的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，鈣通道阻滯劑所致ADR的構(gòu)成比最高，其次是ACEI。鈣通道阻滯劑為臨床使用頻度最高的一類降壓藥，其包括硝苯地平、苯磺酸氨氯地平、尼莫地平等，適用于并發(fā)腎功能不全、糖尿病的高血壓患者。此類降壓藥的作用機(jī)制為阻止Ca2+流入心肌細(xì)胞內(nèi)，誘使心肌收縮力降低及血管擴(kuò)張，從而發(fā)揮降壓效果[8]。其常出現(xiàn)的ADR有消化系統(tǒng)反應(yīng)、心血管系統(tǒng)反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。ACEI在臨床亦較常應(yīng)用，其包括的藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利等。此類藥作用機(jī)制是抑制血管緊張素Ⅱ過多生成，使醛固酮減少，從而降低血壓[9]。此類藥物常見ADR有呼吸系統(tǒng)反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、消化系統(tǒng)反應(yīng)等。因上述兩類藥用藥頻度較高，且安全性相對(duì)較弱，故在使用前應(yīng)使患者知曉所用藥物可能出現(xiàn)的ADR，并告知其處理方法，盡可能減輕ADR給患者帶來的危害。

3.4 ADR累及器官及臨床表現(xiàn)

ADR以累及皮膚及皮下組織為主，原因是皮疹、瘙癢、水腫等皮膚損害處于體表，易被覺察到。消化系統(tǒng)ADR構(gòu)成比亦較高。原因是降壓藥以口服為主，胃腸道作為保護(hù)機(jī)體的第一道防線，可通過對(duì)藥物的吸收、排泄來減輕對(duì)機(jī)體的毒性效應(yīng)，但長(zhǎng)期用藥易使胃腸道受到損害，出現(xiàn)腹瀉、惡心等不適反應(yīng)。而神經(jīng)系統(tǒng)ADR構(gòu)成比僅次于皮膚及皮下組織ADR、消化系統(tǒng)ADR，其出現(xiàn)可能和血管擴(kuò)張有一定關(guān)系[10]。

綜上所述，常用降壓藥ADR受年齡、藥物類別、用藥是否合理等因素影響，提示臨床應(yīng)做好老年患者的ADR監(jiān)測(cè)，注意結(jié)合患者個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性用藥，并開展有效的用藥教育等，以提高患者用藥安全性。