程 晟，羅 曉，溫愛萍，廖 音，郭 恒，張 超，李丹丹，張 楊

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院藥劑科，北京 100050)

腹腔感染是住院患者第二高發(fā)的感染性疾病，患者的病死率可達20%，嚴重影響醫(yī)療安全[1]。我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，各種原因引起的腹腔感染患者多、感染嚴重程度高。藥師參與腹腔感染患者的診療工作是臨床的迫切需求?，F(xiàn)對臨床藥師參與的腹腔感染會診病例相關情況進行統(tǒng)計分析，以總結經(jīng)驗，逐步提高會診質(zhì)量，解決疑難問題，更好地服務于更多患者。

1 資料與方法

查閱2018—2021年我院腹腔感染患者的臨床藥師會診記錄及相應電子病歷。使用Excel軟件，建立數(shù)據(jù)表。統(tǒng)計患者基本信息、感染類別、病原菌檢出情況、會診處置意見及采納情況、治療效果等，并進行分析。

2 結果

2.1 患者基本情況

2018—2021年我院腹腔感染相關會診病例共有174例，患者平均年齡為(62.97±15.39)歲。接受會診患者的臨床資料見表1。

表1 接受會診患者的臨床資料Tab 1 Clinical data of patients receiving consultation

2.2 感染病原體分布

會診前，174例腹腔感染患者中，行血培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)等病原學檢查的共有106例，回報陽性結果38例。38例病原學檢查結果為陽性的患者的病原體分布見表2，其中7例培養(yǎng)出2種不同病原菌，故菌株數(shù)共45株。(1)革蘭陰性菌中，檢出最多的為大腸埃希菌，共10株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株3株；10株大腸埃希菌均對氨芐西林耐藥，6株對頭孢曲松耐藥，2株為多重耐藥菌株。其次為肺炎克雷伯菌，共6株；其中1株為泛耐藥菌株，對臨床常用的頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物均耐藥。(2)檢出最多的革蘭陽性菌為屎腸球菌，共9株，其中耐萬古霉素菌株2株；其次為金黃色葡萄球菌，共4株；另有表皮葡萄球菌2株、溶血葡萄球菌1株。全部葡萄球菌均對紅霉素及克林霉素耐藥；其中5株葡萄球菌對苯唑西林耐藥；所有葡萄球菌屬均對萬古霉素及利奈唑胺敏感。

表2 38例腹腔感染患者的病原體分布Tab 2 Distribution of pathogens of 38 cases with intra-abdominal infection

2.3 藥師會診目的及建議被采納情況

174例的會診目的分布：制訂抗感染治療方案149例，占85.63%；協(xié)助診斷8例，占4.60%；病情評估及降級使用抗菌藥物、停藥14例，占8.05%；藥品不良反應處置3例，占1.72%。臨床藥師綜合患者病史、診斷、病原體、藥物敏感試驗結果、抗感染藥用藥史以及實驗室檢查結果，分別給予提供初始抗感染方案建議、調(diào)整用藥及用法用量、完善病原學檢查、評估療效及監(jiān)測、降級使用抗菌藥物、停藥及不予抗感染藥治療等處置意見，會診意見全部被臨床采納。

2.4 典型案例

(1)1例76歲男性患者，主因“肝硬化13年”入院 ，診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、腹腔積液”。入院第7日行食管胃底靜脈套扎術+栓塞術，術后予以莫西沙星0.4 g、1日1次靜脈滴注預防感染。入院第8日，患者訴腹痛，發(fā)熱(體溫38～39 ℃)。體格檢查顯示，腹部壓痛、反跳痛，肌緊張，移動性濁音(+)。血常規(guī)檢查結果顯示，白細胞計數(shù)(WBC)為9.48×109/L，中性粒細胞百分比為74.9%，C反應蛋白(CRP)>160 mg/L；查降鈣素原(PCT)，結果顯示為0.82 ng/mL?？紤]自發(fā)性腹膜炎可能。因凝血酶原時間延長(16.6 s)，凝血酶原活動度為49.8%，暫未行腹水穿刺取培養(yǎng)。予以亞胺培南0.5 g、每8 h給藥1次靜脈滴注經(jīng)驗治療。入院第13日，患者仍訴腹痛，體溫有下降(為37～38 ℃)，血培養(yǎng)回報(-)。復查血常規(guī)，結果顯示，WBC為5.77×109/L，CRP為74 mg/L。入院第15日，停用亞胺培南，降級為頭孢哌酮舒巴坦3 g、每12 h給藥1次靜脈滴注。入院第21日，患者仍訴腹痛，低熱，抗感染方案調(diào)整為頭孢他啶2 g、每8 h給藥1次+萬古霉素0.5 g、每8 h給藥1次靜脈滴注。入院第24日，血培養(yǎng)回報屎腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，抗感染方案調(diào)整為亞胺培南0.5 g、每8 h給藥1次+萬古霉素0.5 g、每8 h給藥1次靜脈滴注。入院第30日，行穿刺抽取腹水常規(guī)、生化檢查。腹水常規(guī)檢查結果顯示，李凡他試驗(+)，有核細胞計數(shù)為689×106/L。入院第32日，停用萬古霉素，患者仍有腹痛。入院第37日，臨床藥師會診認為患者屎腸球菌所致腹腔感染明確，目前感染控制不力的原因疑為萬古霉素體內(nèi)敏感性不足，建議換用利奈唑胺0.6 g、每12 h給藥1次靜脈滴注，同時加用利福昔明口服，抑制腸道中致病菌群生長，減少病原菌進入腹腔。臨床醫(yī)師采用該方案治療10 d。入院第47日，患者腹痛明顯減輕，無發(fā)熱，準予出院，繼續(xù)予以利奈唑胺片0.6 g、每12 h給藥1次口服治療1周。

(2)1例79歲男性患者，主因“肛門墜脹6個月余，大便帶血3個月”入院，診斷為“直腸癌”。入院后完善檢查，于入院第15日，行腹腔鏡下直腸癌根治切除術，手術過程順利，予以頭孢呋辛預防用藥，靜脈營養(yǎng)支持治療并輸注人血白蛋白，以及抑酸、霧化、祛痰和鎮(zhèn)痛等治療。術后第5日，患者訴輕微腹脹，腹部切口輕度疼痛，未排氣，盆腔引流液200 mL，為渾濁糞樣。體格檢查顯示，全腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。血常規(guī)檢查結果顯示，WBC為4.77×109/L，中性粒細胞百分比為88.8%。腹盆腔CT檢查結果顯示，腹盆腔及前腹壁少許游離氣，盆腔置管及少許積液，雙側(cè)胸腔積液伴雙下肺膨脹不全可能。結合臨床，考慮吻合口瘺?？咕幬锷墳轭^孢哌酮舒巴坦3 g、每8 h給藥1次抗感染治療。術后第6日，患者CRP為213.5 mg/L，PCT為1.62 ng/mL。術后第9日，患者出現(xiàn)咳嗽咳痰；吻合口引流液培養(yǎng)回報銅綠假單胞，對第3代以上頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類和氟喹酮類抗菌藥物全敏感。術后第10日，盆腔引流管見黃褐色渾濁引流液，痰培養(yǎng)見銅綠假單胞菌。考慮抗感染有效，但療效不佳，調(diào)整為頭孢他啶2 g、每8 h給藥1次+左氧氟沙星0.5 g、1日1次靜脈滴注方案。術后第13日，患者咳嗽、咳痰癥狀和盆腔引流管渾濁引流液無明顯好轉(zhuǎn)，抗感染方案升級為美羅培南0.5 g、每8 h給藥1次+左氧氟沙星0.5 g、1日1次靜脈滴注。術后第16日，患者訴咳痰費力顯著好轉(zhuǎn)，發(fā)熱，最高體溫為37.7 ℃。術后第18日，復查血常規(guī)，結果顯示，WBC為12.00×109/L，中性粒細胞百分比為80.0%，CRP為127.80 mg/L，較前明顯升高，調(diào)整為美羅培南0.5 g、每8 h給藥1次+萬古霉素0.5 g、每12 h給藥1次靜脈滴注；血生化檢查結果顯示，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為105 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為153.1 U/L。術后第20日，痰真菌培養(yǎng)見白色假絲酵母菌；呼吸科會診意見為暫停萬古霉素，建議加用伏立康唑靜脈滴注。臨床藥師會診認為，該患者為腹腔感染合并醫(yī)院獲得性肺炎，病原菌為腹腔病原菌血流播散導致，可能為多種耐藥菌的混合感染；目前患者體溫下降，癥狀好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)白色假絲酵母菌為致病菌的證據(jù)不足；患者肝功能損害不除外藥物因素所致，使用唑類抗真菌藥可能加重損害，建議暫不加用伏立康唑。臨床醫(yī)師采納建議。術后第24日，患者無發(fā)熱，盆腔引流管見黃褐色渾濁引流液，為腸內(nèi)容物；一般情況可，腹部切口愈合良好?？紤]感染控制，逐步降級、停用抗菌藥物。

(3)1例47歲男性患者，診斷為“脾膿腫，穿刺引流術后”。患者于入院前1年行腹腔鏡下袖狀胃切除術，手術順利；術后因急性殘胃漏，行腹腔鏡探查中轉(zhuǎn)開腹胃漏修補術。出院后出現(xiàn)反復發(fā)熱，入院6個月前腹部CT檢查顯示脾膿腫，經(jīng)穿刺置管引流+抗菌藥物靜脈滴注后好轉(zhuǎn)出院。后仍反復發(fā)熱。本次入院后，仍有發(fā)熱，予以亞胺培南+左氧氟沙星靜脈滴注治療，并完善相關檢查。入院13日，行開腹探查+脾切除術，術中見淡黃色腹水，腸系膜、網(wǎng)膜與脾被膜廣泛粘連，脾大，與殘胃粘連。手術過程順利，術中出血共3 000 mL。手術預防用藥為莫西沙星0.4 g靜脈滴注。術后第1日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為39 ℃，抗感染方案升級為亞胺培南0.5 g、每8 h給藥1次靜脈滴注。術后第3日，患者脾窩引流液40 mL，為暗紅色、較渾濁液體；血常規(guī)檢查結果顯示，WBC為41.08×109/L，中性粒細胞百分比為91.4%?？紤]腹腔感染。腹腔引流液培養(yǎng)回報肺炎克雷伯菌，全耐藥。臨床藥師會診建議，耐碳青霉烯腸桿菌感染明確，予以亞胺培南0.5 g、每8 h給藥1次+替加環(huán)素50 mg、每12 h給藥1次靜脈滴注治療。臨床醫(yī)師采納建議。術后第14日，患者生命體征平穩(wěn)，感染明顯好轉(zhuǎn)，予以抗菌藥物降級治療。

(4)1例3個月男性患兒，診斷為“凝血功能異常、胃底食管靜脈曲張、重度發(fā)育遲緩、支氣管肺炎”。患兒出生后即出現(xiàn)重度窒息，出生后第3日因新生兒壞死性小腸結腸炎行腸穿孔修補+回腸部分切除+乙狀結腸壁活檢+回腸造口術，因“回腸造口術后、彌散性血管內(nèi)凝血、嬰兒膽汁淤積性肝炎、急性肝衰竭、肺炎、軟組織感染、鞘膜積液”等先后住院治療3次。本次為擇機行肝移植術入院。入院后予以維持酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂、輸注血漿維持凝血功能、抗感染、保肝和靜脈營養(yǎng)等治療。入院第17日，予以美羅培南20 mg/kg、每8 h給藥1次+萬古霉素15 mg/kg、每8 h給藥1次靜脈滴注治療1周。復查胸部X線，結果顯示，右側(cè)支氣管血管束模糊，較前新出現(xiàn)，考慮新發(fā)病灶。查尿真菌可見菌絲和孢子，考慮存在真菌感染，予以氟康唑6 mg/(kg·d)靜脈滴注抗真菌治療。入院第19日，患兒尿真菌培養(yǎng)顯示白色假絲酵母菌，細菌計數(shù)為20 000 cfu/mL。入院第21日，血液培養(yǎng)回報白色假絲酵母菌，對5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B和伊曲康唑敏感。臨床藥師會診認為，該患兒腹腔感染、侵襲性真菌感染診斷明確，近期體溫波動于37～37.5 ℃，WBC、CRP水平較前下降，PCT水平較前升高，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平較前升高，考慮細菌、真菌混合感染，建議暫停萬古霉素，繼續(xù)予以頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注抗感染治療，觀察肝功能變化；予以卡泊芬凈70 mg/m2負荷量，繼之35 mg/m2、1日1次靜脈滴注抗真菌治療。臨床醫(yī)師采用該方案治療2周后，患兒感染癥狀有好轉(zhuǎn)，復查血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，未見白色假絲酵母菌。

2.5 患者轉(zhuǎn)歸情況

以感染相關癥狀、血常規(guī)檢查指標(包括WBC、中性粒細胞百分比及CRP)變化情況作為評價指標。其中任何1項指標出現(xiàn)改善即判定為好轉(zhuǎn)，2項指標恢復正常為痊愈。174例患者中，痊愈112例，病情好轉(zhuǎn)52例，共占94.25%；療效不明顯5例；自動出院1例；死亡4例。

3 討論

3.1 藥學會診實施情況及效果分析

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，174例接受臨床藥師會診的患者中，手術及操作相關感染者共105例(占60.34%)，說明胃腸外科術后手術部位感染和胃腸鏡操作后感染為院內(nèi)獲得性腹腔感染的重要組成部分。常規(guī)的消毒和預防性使用抗菌藥物是控制手術部位感染的重要措施。近年來還有多項術前預防措施，可以幫助減少胃腸外科手術部位感染的發(fā)生。例如，營養(yǎng)不良可影響免疫狀態(tài)，增加患者對感染的易感性，早期口服或鼻飼富含多種營養(yǎng)素配方的營養(yǎng)液支持可改善該類患者的預后，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]?！吨袊中g部位感染預防指南》[4]推薦，對于結直腸手術患者，建議術前口服抗菌藥物聯(lián)合機械性腸道準備，以降低接受擇期結直腸手術的成年患者發(fā)生手術部位感染的風險。提示臨床藥師在進一步的工作中，可以思考、設計和實施相應的干預措施，協(xié)同臨床，從根本上減少醫(yī)院獲得性腹腔感染的發(fā)生。

有文獻報道，臨床藥師在不同醫(yī)療機構參與抗感染會診的總體有效率可達到74.71%～92.31%[5-6]。本研究結果顯示，臨床藥師參加腹腔感染抗感染用藥會診的總體有效率達94.25%。說明藥師憑借專業(yè)的用藥知識和信息，能夠提高腹腔感染的診療水平。

3.2 臨床藥師在腹腔感染會診工作中的切入點及體會

在臨床藥師參與會診的病例中，多例涉及混合感染和多重耐藥菌感染的治療問題。腹腔感染多為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌混合感染，引流液培養(yǎng)單一病原菌也不能排除該類混合感染[7]。有研究統(tǒng)計了腹部外科手術后腹腔感染患者腹腔引流液分離的病原菌及藥物敏感試驗情況，結果顯示，142例感染患者共分離病原菌204株，以革蘭陰性菌為主(占59.3%)；大腸埃希菌、屎腸球菌和銅綠假單胞菌為構成比最高的菌株；其中大腸埃希菌對頭孢曲松的耐藥率為83.7%，對環(huán)丙沙星的耐藥率為60.5%，對慶大霉素的耐藥率為74.4%[8]。有研究結果顯示，急性重癥胰腺炎腹腔感染患者腹水培養(yǎng)分離的病原菌中，革蘭陰性菌占74.45%；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和葡萄球菌屬為構成比最高的菌株[9]。結合本研究結果，提示臨床藥師應熟練掌握耐藥革蘭陰性菌感染的抗菌藥物合理應用和聯(lián)合用藥等知識。

肝硬化失代償期患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥有上消化道出血、膽石癥、腹腔感染或肝癌等[10]。其腹腔感染為自發(fā)性細菌性腹膜炎，主要是因為肝硬化患者腹水的形成為細菌滋生提供了良好的條件。有回顧性研究結果顯示，肝硬化患者腹水病原學檢查陽性率為25.94%，常見分離病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和表皮葡萄球菌[11]。肝功能不全患者的抗菌藥物使用是重要的合理用藥問題[12]。例如，主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝的藥物，在肝功能減退時其清除減少，并可導致毒性反應發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用該類藥物，如氯霉素、利福平和紅霉素酯化物等[13]；治療耐碳青霉烯腸桿菌科病原菌所致腹腔感染的常用藥物替加環(huán)素，可引起肝功能異常，肝功能不全者應慎用及注意減量[14]；臨床治療新生兒系統(tǒng)性真菌感染的常規(guī)藥物有氟康唑、兩性霉素B，兩者均具有一定的肝毒性，嚴重肝病患者禁用兩性霉素B[15-16]；卡泊芬凈等成人可安全使用的棘白菌素類藥物，在新生兒中使用的臨床證據(jù)有限[17]。結合典型案例，提示臨床藥師應學習特殊人群抗菌藥物合理使用知識，開展相關臨床研究，探索抗菌藥物在特殊人群中的藥動學特點、安全性和有效性。

總之，腹腔感染具有一定的特殊性和復雜性，特別是醫(yī)院獲得性腹腔感染。藥師應加強學習，掌握抗感染藥的藥理作用、抗菌譜及藥動學/藥效學知識，以及腹腔感染常見耐藥菌的聯(lián)合用藥，結合不同患者的病理生理特點，選擇恰當?shù)乃幬锖徒o藥方法；培養(yǎng)臨床思維，綜合患者病史、檢查檢驗結果準確判斷，合理使用抗感染藥；注意監(jiān)測和處置藥品不良反應；提高臨床選藥用藥能力，更好地服務患者。