占華,江芳芳,舒瑞琴（.江西省都昌縣中醫(yī)院,江西 九江 33600;.江西省都昌縣人民醫(yī)院,江西 九江 33600）

近年來，臨床中下肢骨折病人不斷增多，且病人對于治療效果的期望也不斷增高，越來越多的病人選擇外科手術(shù)治療，因此需要采取一種安全有效的麻醉方法以阻斷痛覺傳導(dǎo)，減少手術(shù)刺激[1-2]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯作為下肢骨折術(shù)中常用麻醉方案，可保障下肢骨折手術(shù)的順利進(jìn)行。羅哌卡因（Rop）為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用麻醉藥物，具有起效快、作用久及毒性低等優(yōu)點，Rop低濃度時運動、感覺神經(jīng)阻滯分離明顯[3-4]。羅哌卡因在臨床使用中有輕比重、等比重等藥物配制方法，但目前對Rop的確切比重尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本研究將比較不同比重Rop蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于下肢骨折術(shù)后病人的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月-2021年9月于都昌縣中醫(yī)院與江西省都昌縣人民醫(yī)院治療的86例下肢骨折術(shù)后病人，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為輕比重組、等比重組，各43例。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。輕比重組共43例；年齡20-80歲，平均年齡（56.82±5.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18-29.5kg/m2，平均BMI（24.09±1.13）kg/m2；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后、踝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后、脛腓骨骨折術(shù)后。等比重組43例；年齡20-78歲，平均年齡（57.29±5.14）歲；BMI 18-28kg/m2，平均BMI（23.97±1.15）kg/m2；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后、踝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后、脛腓骨骨折手術(shù)術(shù)后。兩組一般資料相比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人簽署知情同意書；②病人均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③ASA分級：Ⅰ-Ⅱ級；④術(shù)前認(rèn)知功能正常，行為無異常；⑤生命體征穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對Rop過敏；②合并惡性腫瘤或心血管疾??；③合并循環(huán)或呼吸系統(tǒng)疾??；④免疫功能障礙或凝血功能障礙；⑤肝、腎功能不全。

1.3 方法 入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測呼吸、HR及MAP等生命體征。兩組均取患側(cè)朝上側(cè)臥麻醉體位，穿刺點取于腰椎L3-4間隙，采用15G針頭刺破皮膚與韌帶，隨后將蛛網(wǎng)膜穿刺針從針孔刺入，確保針刺入位置在脊柱正中矢狀線上，穿刺過黃韌帶時有“落空感”表明進(jìn)入硬膜外間隙，繼續(xù)刺破蛛網(wǎng)膜，針芯退出，腦脊液流出。輕比重組采用0.75%的Rop2ml+滅菌用水1ml混合液共3ml注入；等比重組采用1.5ml、0.75%的Rop+0.5ml腦脊液共2ml注入；兩組均以0.5ml/s勻速推注，控制麻醉平面在T10以下。

1.4 評價指標(biāo) ①血流動力學(xué)指標(biāo)：采用多功能監(jiān)護(hù)儀（MX550型，飛利浦公司提供）測定兩組麻醉前（T0）、麻醉后30min（T1）、術(shù)后5min（T2）時HR、MAP水平。②麻醉效果：記錄兩組運動阻滯起效時間、感覺阻滯起效時間。③認(rèn)知功能：術(shù)前、術(shù)后24h采用譫妄量表（CAM）評估，包括記憶減退、意識障礙、細(xì)微混亂等11個條目，各條目評分1-4分，評分越高則認(rèn)知功能越差。④不良反應(yīng)：惡心/嘔吐、寒戰(zhàn)及低血壓。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，用χ2檢驗；計量資料用“”表示，用t檢驗；重復(fù)測量采用方差分析，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 HR、MAP水平 T0時兩組HR、MAP比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；T1、T2時等比重組HR低于輕比重組，MAP高于輕比重組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組HR、MAP水平比較()

表1 兩組HR、MAP水平比較()

注：與同組T0時相比，aP＜0.05。

2.2 運動、感覺阻滯起效時間 兩組運動、感覺阻滯起效時間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組運動、感覺阻滯起效時間比較(,min)

表2 兩組運動、感覺阻滯起效時間比較(,min)

2.3 CAM評分 術(shù)前、術(shù)后兩組CAM評分比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組CAM評分均高于術(shù)前，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組CAM評分比較(,分)

表3 兩組CAM評分比較(,分)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.4 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

用于下肢骨折手術(shù)中的麻醉方法很多，主要包括全麻與椎管內(nèi)阻滯，全麻作為骨科手術(shù)常用的麻醉方式，有利于麻醉及通氣管理，但對血流動力學(xué)影響較大，應(yīng)激反應(yīng)明顯，會增加病人心肌耗氧量，加重心血管負(fù)擔(dān)，術(shù)后并發(fā)癥較多[5-6]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛起效快、效果良好，患者血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，而且病人手術(shù)時間短，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯就能滿足手術(shù)要求[7]。不必打腰硬聯(lián)合麻醉，而且針細(xì)，病人術(shù)后頭痛少，腰背痛少。

Rop屬于酰胺類局部麻醉藥，在美國1996年時開始用于臨床，在1999年引入我國。Rop注入蛛網(wǎng)膜下腔后，對心血管影響小，且起效快、彌散度好，使用小劑量、低濃度的Rop，感覺-運動分離現(xiàn)象明顯[8-9]。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，Rop的使用仍會對病人血流動力學(xué)造成一定影響，且Rop的比重對麻醉效果及安全性影響較大，故需要謹(jǐn)慎選擇藥物配比[10-11]。輕比重的Rop注入蛛網(wǎng)膜下腔后，藥液會上升，擴(kuò)散速度較快，可通過調(diào)整體位使麻醉液向目標(biāo)方向移動，阻滯效果良好[12]。等比重的Rop注入后藥物停留在注藥點附近，藥液無法良好擴(kuò)散，但可充分作用于患側(cè)神經(jīng)，以達(dá)到麻醉效果[13]。本次研究結(jié)果顯示，T1、T2時等比重組HR低于輕比重組，MAP高于輕比重組；兩組運動、感覺阻滯起效時間、術(shù)前、術(shù)后CAM評分及不良反應(yīng)比較相近。提示等比重或輕比重的Rop用于下肢骨折手術(shù)中麻醉起效時間相當(dāng)，但與輕比重Rop相比，等比重Rop更有利于穩(wěn)定病人血流動力學(xué)，且并未加重對患者認(rèn)知功能的影響，未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床應(yīng)用安全、可靠。分析原因可能為與輕比重的Rop相比，等比重的Rop注入后彌散速度慢，有利于對麻醉平面進(jìn)行控制，維持心血管中樞代償功能的穩(wěn)定，減輕對病人血流動力學(xué)的影響[14-15]。

綜上所述，等比重Rop蛛網(wǎng)膜下腔阻滯能夠滿足下肢骨折手術(shù)需求，起效快速，有利于穩(wěn)定下肢骨折病人血流動力學(xué)，并未加重對病人認(rèn)知功能的影響，且不良反應(yīng)少。