廖愛紅,郭雪華,陳雪梅（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,江西 贛州 341000）

靜脈血栓形成是繼發(fā)性血管內(nèi)血栓形成的急性非化膿性靜脈炎，病變主要累及四肢淺靜脈或下肢深靜脈[1]。臨床表現(xiàn)為患肢局部腫痛，可觸及皮下壓痛，或遠(yuǎn)端淺靜脈曲張等靜脈回流阻塞[2]。靜脈血栓形成的主要原因是靜脈壁損傷、血瘀、血液高凝等，常見于老年人、惡性腫瘤、偏癱、孕婦及晚期妊娠[3]，可由各種制動狀態(tài)、手術(shù)及創(chuàng)傷引起。以藥物和手術(shù)治療為主，預(yù)后良好。靜脈血栓的預(yù)防，主要應(yīng)根據(jù)可能引起靜脈血栓的誘因，來進(jìn)行不同的預(yù)防措施。如果病人存在手術(shù)史，術(shù)后活動減少或臥床，這種情況常引起術(shù)后血栓發(fā)生，應(yīng)給予藥物進(jìn)行預(yù)防，或活動下肢、使用空氣壓力波等方法，來預(yù)防靜脈血栓[4]。如果是老年人因下肢肌間靜脈擴(kuò)張，且肌間靜脈內(nèi)血液淤滯，常為血栓前期，這種情況可以通過使用彈力醫(yī)療襪，恢復(fù)血流速度，以減少血栓的發(fā)生[5]。本研究對婦科惡性腫瘤術(shù)后予以低分子肝素和加壓彈力襪預(yù)防靜脈血栓的效果進(jìn)行分析。

1 一般資料

1.1 基本資料 選取2020年1月-2021年12月，我院收治的104例婦科惡性腫瘤術(shù)后患者作為研究對象，采用數(shù)字法隨機(jī)分組，研究組52例，患者病程（2.16±0.37）年，年齡（44.92±10.16）歲，對照組52例，患者病程（2.09±0.42）年，年齡（43.29±10.03）歲，基本資料均衡可比（P＞0.05），經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合婦科惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合手術(shù)指征；②本身有凝血功能障礙；③患有精神疾病。

1.2 研究方法 對照組使用加壓彈力襪治療，為患者正確量取尺寸，選擇合適尺寸的加壓彈力襪，早上穿加壓彈力襪。此時(shí)下肢水腫最輕。如果有潰瘍，先換衣服再穿襪子；如果起床后再穿，可以抬腿20-30分鐘，等腫脹消退后再穿加壓彈力襪，穿加壓彈力襪時(shí)，背靠牢固的椅子或床頭板；可以把襪子從里到外翻到腳跟，把腳放進(jìn)襪子里，拉起襪子上邊，穿上后跟，最后逐漸拉起腿上的襪子。

研究組使用低分子肝素和加壓彈力襪治療，患者正確量取尺寸，選擇合適尺寸的加壓彈力襪，早上穿加壓彈力襪。此時(shí)下肢水腫最輕。如果有潰瘍，先換衣服再穿襪子；如果起床后再穿，可以抬腿20-30分鐘，等腫脹消退后再穿加壓彈力襪，穿加壓彈力襪時(shí)，背靠牢固的椅子或床頭板；可以把襪子從里到外翻到腳跟，把腳放進(jìn)襪子里，拉起襪子上邊，穿上后跟，最后逐漸拉起腿上的襪子。低分子肝素鈣采用皮下注射方法，在腹壁前外側(cè)，左右交替。用食指和拇指捏住皮膚皺褶，針頭垂直注射。手術(shù)前12小時(shí)，手術(shù)后12小時(shí)，術(shù)后第3天，每次用0.3ml，術(shù)后第4天起每天一次0.4ml。連續(xù)使用時(shí)間不應(yīng)超過10天。

兩組均護(hù)理1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較下肢水腫、下肢疼痛和水腫合并疼痛、靜脈血栓發(fā)生率，凝血指標(biāo)（FIB（血漿纖維蛋白原），D-D（D-D二聚體）），生活質(zhì)量（采用SF-36評分量表評價(jià)，包括精神健康、生理機(jī)能、一般健康狀況、軀體疼痛、社會功能、情感職能、生理職能、精力8個(gè)條目，每個(gè)條目換算后滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好）[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢水腫、下肢疼痛和水腫合并疼痛、靜脈血栓發(fā)生率比較 研究組下肢水腫、下肢疼痛、水腫合并疼痛、靜脈血栓，發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組下肢水腫、下肢疼痛和水腫合并疼痛、靜脈血栓發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組凝血功能水平比較 治療前兩組凝血功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組治療后凝血指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能水平比較()

表2 兩組凝血功能水平比較()

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 研究組精神健康、生理機(jī)能、一般健康狀況、軀體疼痛、社會功能、情感職能、生理職能、精力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較()

表3 兩組生活質(zhì)量比較()

3 討論

婦科惡性腫瘤常見的腫瘤有子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和其他癌癥，如外陰癌、陰道癌、子宮肉瘤[7]。子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌容易被及早發(fā)現(xiàn)。大約70%的卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入晚期。卵巢癌的死亡率在惡性腫瘤中居首位，主要是因?yàn)槁殉舶┗颊咴缙谕ǔo癥狀，晚期缺乏有效的治療手段[8]。手術(shù)是治療婦科惡性腫瘤常用的方法，但是術(shù)后患者身體處于應(yīng)激狀態(tài)，這可能導(dǎo)致病人血液處于高凝狀態(tài)。此外，術(shù)后長期臥床休息可能導(dǎo)致下肢血流緩慢。最后，手術(shù)應(yīng)激還可能損傷下肢靜脈的血管內(nèi)皮細(xì)胞。靜脈血栓隨著時(shí)間的延長，脆性血栓會隨血液流動，當(dāng)它流動時(shí)，最大的危害就是它會流向肺動脈，造成肺栓塞[9]。肺栓塞可直接導(dǎo)致呼吸和心跳停止。除了肺栓塞，它也可以流向腦血管，阻塞腦血管，形成腦血栓，導(dǎo)致病人偏癱和中風(fēng)。因此對于靜脈血栓需要進(jìn)行有效的預(yù)防。

靜脈血栓主要原因有：①靜脈壁損傷：靜脈內(nèi)膜具有良好的抗凝和血小板功能抑制作用。完好的靜脈內(nèi)膜是防止深靜脈血栓形成的前提[10]。外傷、電擊、感染等引起的靜脈壁內(nèi)膜破壞是誘發(fā)靜脈血栓形成的重要因素。②下肢深靜脈血栓形成的主要原因是血液供應(yīng)緩慢，但單純的靜脈淤血往往不會引起下肢深靜脈血栓形成。如果淤血發(fā)生在受損的靜脈內(nèi)膜，血栓形成的可能性大大增加。這類患者的一個(gè)非常重要的解剖學(xué)因素是左髂靜脈容易被右髂動脈壓迫，導(dǎo)致遠(yuǎn)端靜脈血流回流阻塞和血栓形成[11]。因此，臨床上左髂股靜脈血栓形成的發(fā)生率高于右髂股靜脈血栓形成的發(fā)生率。③血液高凝狀態(tài)：腎病綜合征、血液疾病、風(fēng)濕性免疫疾病、腫瘤患者和孕婦都有高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)[12]。這些病人需要做靜脈血栓檢查。老年人容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。因?yàn)殡S著年齡的增長，血管壁的老化越來越嚴(yán)重。老化的血管內(nèi)膜粗糙不平，容易導(dǎo)致血小板粘附在粗糙的內(nèi)膜表面，釋放凝血物質(zhì)，使紅細(xì)胞聚集形成血栓?；加懈鞣N惡性腫瘤的患者有血栓形成的傾向，惡性腫瘤約占下肢深靜脈血栓形成患者的20%，癌癥患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高于其他良性疾病患者[13]。預(yù)防靜脈血栓形成主要應(yīng)根據(jù)可能引起靜脈血栓形成的誘因采取不同的預(yù)防措施。如果病人有手術(shù)史，術(shù)后活動減少或臥床不起，這往往導(dǎo)致術(shù)后血栓形成，應(yīng)給予藥物預(yù)防，或應(yīng)移動下肢，采用氣壓波等方法預(yù)防靜脈血栓形成。如果是老年人由于下肢肌間靜脈擴(kuò)張和肌間靜脈血瘀，往往是血栓形成的前兆。在這種情況下，可以通過使用彈性醫(yī)用襪恢復(fù)血流速度，以減少血栓的發(fā)生。

本研究中，研究組凝血指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)用彈力襪能提供從遠(yuǎn)端到近端的梯度壓力，踝關(guān)節(jié)壓力最高。最近，一種新的治療方法是增加小腿水平的壓力，壓力治療的原則是多方面的。應(yīng)激治療主要通過增加深靜脈血流速度和靜脈回流來改善靜脈血流動力學(xué)。目前，靜脈血栓治療一般認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)35-40mmHg壓力可有效促進(jìn)微循環(huán)物質(zhì)交換，從而預(yù)防靜脈疾病的發(fā)生和發(fā)展。研究表明，應(yīng)激治療可以改變某些促炎基質(zhì)金屬蛋白酶在慢性靜脈性潰瘍中的表達(dá)，從而促進(jìn)潰瘍的愈合[14]。醫(yī)用彈力襪對許多肢體不適都有幫助。如果患者的不適表現(xiàn)為酸、熱、腫脹和疲倦，而肢體不適則是由于靜脈異常引起，導(dǎo)致肢體血瘀，如靜脈回流或阻塞靜脈回流。醫(yī)用彈力襪可以在這種停滯狀態(tài)下出現(xiàn)酸、熱、腫、脹和疲勞時(shí)穿著。定期的醫(yī)用彈力襪可以促進(jìn)血液循環(huán)，幫助血液從下肢回流到心臟，減少下肢血瘀。醫(yī)用彈力襪主要按摩血管和組織，配合人體肌肉的收縮和行走時(shí)彈力襪的彈性在這個(gè)時(shí)候效果更好。

低分子肝素通過抑制凝血酶和凝血活性因子xa起到抗凝血作用。臨床上主要用于防治靜脈血栓形成。低分子肝素因其注射吸收好、半衰期長、生物利用度高、出血副作用少、骨質(zhì)疏松發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。低分子肝素有肝素鈉和肝素鈣。肝素鈉是一種抗凝血?jiǎng)┖驼扯嗵?。它能阻止血小板的聚集和破壞，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白單體的轉(zhuǎn)化，抑制凝血活酶的形成和抗凝血活酶的形成，阻止凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化。肝素鈉在體內(nèi)和體外均可延緩或預(yù)防凝血。其作用機(jī)理非常復(fù)雜，對混凝過程中的許多環(huán)節(jié)都有影響。其作用如下：抑制凝血激活酶的形成和功能，防止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶；在較高濃度時(shí)，抑制凝血酶等凝血因子，防止纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白；防止血小板的聚集和破壞[15]。此外，肝素鈉的抗凝血作用仍與其分子中帶負(fù)電荷的硫酸鹽有關(guān)。魚精蛋白、甲苯胺藍(lán)等帶正電的堿性物質(zhì)能中和其負(fù)電荷，從而抑制其抗凝血作用。肝素鈣注射液是一種新型的皮下注射肝素鈣，是一種黃褐色的無菌水溶液。由于肝素對鈣離子的親和力大于對鈉離子的親和力，所以使用肝素鈉時(shí)，鈣沉積往往發(fā)生在不同的組織，特別是血管和毛細(xì)血管，尤其是高劑量的皮下注射。鈣離子螯合破壞了鄰近毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致瘀斑和血腫。肝素鈣可以避免鈉鹽向鈣鹽轉(zhuǎn)化引起的血液電解質(zhì)平衡紊亂。它不僅具有肝素鈉的抗凝血和抗血栓作用，而且穩(wěn)定、快速、安全，可以減少瘀點(diǎn)和血腫硬結(jié)[16-17]。因此本研究選擇低分子肝素鈣作為靜脈血栓預(yù)防藥物，聯(lián)合加壓彈力襪的效果更為顯著。

綜上所述，低分子肝素和加壓彈力襪對預(yù)防婦科惡性腫瘤術(shù)后靜脈血栓的效果顯著，能夠有效改善患者的凝血狀態(tài)，促進(jìn)血液循環(huán)，降低靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后生活質(zhì)量，具有臨床價(jià)值。