王麗麗 潘 慶 汪 苗 劉瑩娟

(1 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽省安慶市 246003； 2 皖南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽省蕪湖市 241000)

世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)2020年的數(shù)據(jù)顯示，全球乳腺癌新增人數(shù)達(dá)226萬(wàn)，成為“全球第一大癌癥”[1]?；熓侨橄侔┲饕闹委熓侄沃唬颊咴诨熯^(guò)程中不僅承受著藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，還要受到焦慮、恐懼等心理困擾。癌癥復(fù)發(fā)恐懼即癌癥患者對(duì)癌癥復(fù)發(fā)、進(jìn)展或發(fā)生轉(zhuǎn)移的恐懼,是癌癥患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題之一[2]。研究表明，中高程度的癌癥復(fù)發(fā)恐懼會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)率的增加[3]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問(wèn)題[4-5]。侵襲性思維是指非自發(fā)的、反復(fù)出現(xiàn)的關(guān)于創(chuàng)傷的想法，高水平侵襲性思維會(huì)導(dǎo)致癌癥幸存者的心理狀態(tài)調(diào)整能力和生活質(zhì)量下降[6]。乳腺癌幸存者對(duì)自身健康狀況存在預(yù)期性恐懼，普遍存在侵襲性思維[7-8]。本研究旨在了解乳腺癌化療患者的侵襲性思維、生活質(zhì)量和癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平，并探討三者之間的關(guān)系，為改善化療期乳腺癌患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取2020年5月至2021年5月在安徽省安慶市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院進(jìn)行化療的310例乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；(2)年齡≥18歲；(3)知曉病情；(4)對(duì)本研究知情同意，能正常溝通交流。排除合并其他惡性腫瘤或重要器官疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：(1)一般資料調(diào)查表：由研究者自行編制，調(diào)查患者的一般社會(huì)人口學(xué)資料和疾病治療資料。(2)癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表：即癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表[9]，分為生理健康維度和社會(huì)家庭維度，共12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(0～4分)，總分48分，分值越高提示疾病進(jìn)展恐懼水平越高，34分及以上表示其恐懼程度達(dá)到臨床意義的界定水平。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.88[10]。(3)侵入性思維量表：其來(lái)源于事件影響量表修訂版，該量表共分為闖入性、回避性和高警覺(jué)性3個(gè)分量表。本研究采用闖入性癥狀評(píng)分量表[11]測(cè)量患者的侵入性思維水平，共7個(gè)條目。每個(gè)條目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分28分，得分越高表明侵襲性思維越明顯。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.89[12]。(4)生活質(zhì)量量表：即癌癥質(zhì)量功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)共性模塊[13]，包括4個(gè)維度，身體狀況、社會(huì)家庭狀況、情緒狀況及功能狀況，共27個(gè)條目，但收集資料過(guò)程中，289例患者不愿作答條目7(您對(duì)您的性生活滿意嗎)，綜合考慮后對(duì)條目7予以刪除。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分104分得分越高提示生活質(zhì)量越好。該量表 Cronbach α系數(shù)為0.92[14]。

1.2.2 調(diào)查方法：研究者向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明研究目的、方法和意義，征得患者本人知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，請(qǐng)患者自行填寫(xiě)問(wèn)卷后現(xiàn)場(chǎng)收回。無(wú)讀寫(xiě)能力者由調(diào)查者代填寫(xiě)。本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷310份，回收有效問(wèn)卷293份，有效回收率94.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析；采用AMOS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方差模型，用極大似然法進(jìn)行模型的參數(shù)估計(jì)和修正。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般人口學(xué)資料 293例患者的年齡22～71(52.1±11.67)歲；婚姻狀況：已婚259例(88.40%)，未婚、離異和喪偶34例(11.60%)；居住城鎮(zhèn)者197例(67.24%)，農(nóng)村96例(23.76%)；小學(xué)及以下學(xué)歷74例(25.26%)，初中135例(46.08%)，高中/中專學(xué)歷53例(18.09%)，大學(xué)及以上31例(10.58%)；醫(yī)療費(fèi)用支付：醫(yī)保171例(58.36%)，新農(nóng)合105例(35.84%)，自費(fèi)17例(5.80%);有宗教信仰56例(19.11%)，無(wú)宗教信仰237例(80.89%)；曾接受手術(shù)治療的患者229例(78.16%)，未接受手術(shù)治療的患者64例(21.84%)。

2.2 乳腺癌化療患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼、侵襲性思維和生命質(zhì)量情況 本研究293例乳腺癌化療患者中，癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分為(35.89±8.26)分，≥34分者有172例(58.70%)，其中生理健康得分為(18.07±5.02)分，社會(huì)家庭得分為(17.82±4.73)分；侵襲性思維得分為(15.75±5.92)分；生命質(zhì)量總分為(47.59±9.27)分，其中身體狀況得分為(13.21±4.15)分，社會(huì)家庭狀況得分為(11.88±4.26)分，情緒狀況得分為(10.32±3.08)分，功能狀況得分為(12.18±4.34)分。

2.3 乳腺癌化療患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼、侵襲性思維和生命質(zhì)量的相關(guān)性分析 相關(guān)分析結(jié)果顯示，癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分、生理健康得分、社會(huì)家庭得分與生命質(zhì)量總分、身體狀況得分、社會(huì)家庭狀況得分、情緒狀況得分、功能狀況得分均呈負(fù)相關(guān)；與侵襲性思維得分呈正相關(guān)；侵襲性思維得分與生命質(zhì)量總分、身體狀況得分、社會(huì)家庭狀況得分、情緒狀況得分、功能狀況得分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼、侵襲性思維、生命質(zhì)量的相關(guān)性(n=293)

2.4 侵襲性思維在癌癥復(fù)發(fā)恐懼和生命質(zhì)量之間的中介效應(yīng) 采用AMOS 22.0建立假設(shè)結(jié)構(gòu)方程模型，運(yùn)用最大似然法評(píng)估模型參數(shù)是否達(dá)到最優(yōu)值，最終形成擬合較好的修正模型(見(jiàn)圖1)。模型擬合結(jié)果：卡方自由度比=2.37，擬合優(yōu)度指數(shù)=0.917，規(guī)范擬合指數(shù)=0.962，遞增擬合指數(shù)=0.948，Tucker-Lewis指數(shù)=0.941，比較擬合指數(shù)=0.923，近似誤差均方根=0.047，模型擬合較好。3個(gè)變量的效應(yīng)關(guān)系如下：(1)癌癥復(fù)發(fā)恐懼正向預(yù)測(cè)侵襲性思維(β=0.453，P<0.001)；(2)癌癥復(fù)發(fā)恐懼直接負(fù)向預(yù)測(cè)生命質(zhì)量(β=-0.410，P<0.001)；(3)侵襲性思維直接負(fù)向預(yù)測(cè)生命質(zhì)量(β=-0.358，P<0.001)；(4)癌癥復(fù)發(fā)恐懼以侵襲性思維作為中介變量，間接負(fù)向預(yù)測(cè)生命質(zhì)量，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為(0.453)×(-0.358)=-0.162，侵襲性思維在癌癥復(fù)發(fā)恐懼和生命質(zhì)量之間起部分中介作用，-0.162/[(-0.162)+(-0.410)]=0.2832，即中介效應(yīng)占總效應(yīng)的28.32%。

圖1 侵襲性思維、心理彈性和癌癥復(fù)發(fā)恐懼的路徑分析模型

3 討 論

3.1 乳腺癌化療患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼與生命質(zhì)量呈負(fù)相關(guān) 化療期的乳腺癌患者對(duì)癌癥進(jìn)展或復(fù)發(fā)普遍存在恐懼心理。患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼程度較嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)睡眠質(zhì)量降低、功能失調(diào)、心理困擾等，嚴(yán)重降低患者生命質(zhì)量[4-5]，且恐懼感不會(huì)隨著時(shí)間的推移而消失[15]。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌化療患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分為(37.89±8.26)分，其中≥34分的患者有132例(58.39%)，這與葉春麗等[16]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，化療期乳腺癌患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼與生命質(zhì)量得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示對(duì)患者進(jìn)行癌癥復(fù)發(fā)恐懼的評(píng)估和干預(yù)具有一定意義。臨床上我們發(fā)現(xiàn)，即使一些患者的癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低，其癌癥復(fù)發(fā)恐懼也會(huì)長(zhǎng)期存在，這可能是由于患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平不足導(dǎo)致的。臨床中我們可以努力減少患者的認(rèn)知偏差[17]，采用正念減壓療法[18]、支持性表達(dá)療法[19]等緩解患者對(duì)乳腺癌復(fù)發(fā)的恐懼。

3.2 侵襲性思維在乳腺癌化療患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼和生命質(zhì)量之間的中介效應(yīng) 認(rèn)知加工理論認(rèn)為，個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷后，若難以將過(guò)載的創(chuàng)傷相關(guān)信息融入其自身現(xiàn)有的認(rèn)知體系中，如罹患乳腺癌的經(jīng)歷可能顛覆了患者對(duì)自己和世界的基本看法，患病前患者認(rèn)為這個(gè)世界是值得信賴的、安全的生活場(chǎng)所，人們對(duì)未來(lái)有一定控制感，但患病后這種意識(shí)會(huì)被否認(rèn)，這種創(chuàng)傷前假設(shè)和創(chuàng)傷后經(jīng)驗(yàn)之間的不一致，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)閃回、噩夢(mèng)等侵襲性癥狀[20-21]。有學(xué)者建議應(yīng)評(píng)估不同癌癥類型、不同階段疾病患者的侵襲性思維[6]。本次調(diào)查結(jié)果顯示乳腺癌化療患者侵襲性思維得分為(15.75±5.92)分，高于許榮等[22]對(duì)各類癌癥患者的調(diào)查結(jié)果。這提示化療期的乳腺癌患者的生理和心理創(chuàng)傷更明顯。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，乳腺癌化療患者的侵襲性思維評(píng)分與生命質(zhì)量及其各個(gè)維度得分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，且可直接負(fù)向預(yù)測(cè)生命質(zhì)量(β=-0.36，P<0.001)，這與高喬喬等[11]的結(jié)果相似。此外，侵襲性思維在癌癥復(fù)發(fā)恐懼和生命質(zhì)量之間起部分中介作用，提示乳腺癌化療患者的復(fù)發(fā)恐懼越嚴(yán)重，侵襲性思維越多，其生命質(zhì)量也隨之降低?；颊咴谌橄侔┗熯^(guò)程中不但容易反復(fù)思考癌癥經(jīng)歷，而且容易對(duì)自己的健康預(yù)期產(chǎn)生恐懼，進(jìn)而產(chǎn)生侵襲性癥狀。有研究顯示，乳腺癌患者認(rèn)為她們反復(fù)聽(tīng)取關(guān)于預(yù)后信息而引發(fā)的壓力，甚至超過(guò)了化療本身導(dǎo)致的壓力[23]。因此，鑒于我國(guó)對(duì)癌癥患者的侵襲性思維研究尚處于起步階段，未來(lái)可加強(qiáng)護(hù)理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、精神心理學(xué)等多學(xué)科的合作，及早評(píng)估、發(fā)現(xiàn)乳腺癌幸存者的侵入性癥狀，并探討個(gè)性化的干預(yù)方法，提高乳腺癌化療患者的生命質(zhì)量。

綜上所述，化療期乳腺癌患者存在較高的癌癥復(fù)發(fā)恐懼，癌癥復(fù)發(fā)恐懼與生命質(zhì)量及其各個(gè)維度得分均呈負(fù)相關(guān)，癌癥復(fù)發(fā)恐懼可直接負(fù)向預(yù)測(cè)生命質(zhì)量，也可以通過(guò)侵襲性思維預(yù)測(cè)生命質(zhì)量。