王念源 李玉葉 劉玉鑫

(1 天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，天津市 300451；2 天津市河西區(qū)掛甲寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津市 300210)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為臨床常見病，多發(fā)于老年人，主要特征為持續(xù)性、進(jìn)行性的不可逆氣流受限[1]。老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)患者的病死率較高，內(nèi)外科治療雖可緩解癥狀，但對肺功能的改善效果并不理想[2]。中醫(yī)無“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”這一病名，多按照癥狀將該病納入“咳嗽”“肺脹”“喘證”“痰飲”等范疇，中醫(yī)藥在防治AECOPD上臨床經(jīng)驗豐富，效果確切[3]。而中醫(yī)藥治療AECOPD離不開中醫(yī)理論指導(dǎo)，中醫(yī)證素、證型指導(dǎo)辨證論治，辯證為首要。目前，有關(guān)老年AECOPD患者中醫(yī)證素分布與證候特征分布的研究較少。本研究探討老年AECOPD患者的中醫(yī)證素及證候分布規(guī)律，以指導(dǎo)臨床治療及中醫(yī)證候研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用橫斷面調(diào)查研究方法，選取2018年1月至2019年12月天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的老年AECOPD住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即呼吸道癥狀持續(xù)惡化，存在短期咳嗽、咳痰、喘息、氣短加重，痰量增多，伴發(fā)熱等炎癥加重癥狀；(2)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中各類中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡≥60歲；(4)患者依從性好，自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志不清或存在癡呆等精神類疾病，無法進(jìn)行溝通；(2)合并活動性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管炎等疾??；(3)合并肺栓塞、氣胸、胸腔積液；(4)呼吸衰竭需行機(jī)械通氣；(5)合并影響呼吸運動功能的神經(jīng)肌肉疾病或腫瘤；(6)合并嚴(yán)重心功能不全；(7)妊娠及哺乳期婦女。剔除標(biāo)準(zhǔn)：觀察期內(nèi)死亡或病情改變對證候研究有明顯影響者。按照多因素分析中樣本含量的估算經(jīng)驗和方法，即樣本量需超過變量數(shù)的5倍以上[7]，本研究的變量數(shù)共40個，故最終納入205例老年AECOPD患者，其中男性113例、女性92例，年齡60～85(71.31±3.62)歲，病程4～32(12.38±3.11)年。

1.2 方法

1.2.1 中醫(yī)證候信息：通過查閱文獻(xiàn)和國內(nèi)權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)[5-6，8-10]，經(jīng)過專家咨詢論證，最終設(shè)置AECOPD常見臨床癥狀體征(證候)40個，包括痰量多、咳嗽、發(fā)熱、鼻塞、面色蒼白、氣短、氣喘、水腫、心悸、耳鳴、失眠、咽干、盜汗、腰膝酸軟、唇紫、胸痛、痰白、舌苔白、舌苔膩、舌紅、痰黃、胸悶、神疲乏力、消瘦、腹脹、喘咳、脈沉、脈細(xì)、舌紅、脈澀、脈弦、泡沫痰、舌苔滑、風(fēng)寒、脈緊、舌苔滑、口黏膩、舌苔黃、脈數(shù)、脈滑。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集：自制老年AECOPD患者中醫(yī)證候信息采集表，使用該表對205例患者進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，采集患者的四診信息。逐條詢問患者的臨床狀況，認(rèn)真正確填表?？紤]到臨床證候的復(fù)雜多變性，針對患者出現(xiàn)的未涵蓋在采集表中的癥狀體征、證候類型，調(diào)查者按照臨床實際情況如實填寫。調(diào)查人員調(diào)查前均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查時均采用統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一調(diào)查表格。

1.2.3 證素辯證標(biāo)準(zhǔn)：由兩名以上主治醫(yī)師按照《證素辯證學(xué)》[11]中的“證素診斷標(biāo)準(zhǔn)”“證候辯證素量表”，采用簡化計量方法進(jìn)行證素的辨別，并計算證素權(quán)重值。以[20]100為通用閾值，各癥狀對各證素貢獻(xiàn)度之和≥[20]100，即可診斷為證素。其中，[]內(nèi)的數(shù)值代表簡化計量權(quán)值，[]后的數(shù)值代表計算機(jī)計量權(quán)值。證素權(quán)重值以癥狀要素積分、閾值法進(jìn)行計算：無癥狀，計0分；癥狀輕、偶爾出現(xiàn)或持續(xù)時間短，計1分；癥狀明顯或經(jīng)常出現(xiàn)但可忍耐，計2分；癥狀反復(fù)發(fā)作或持續(xù)時間長或難以忍耐，計3分。

1.2.4 數(shù)據(jù)錄入：采用EpiData 3.0編制數(shù)據(jù)庫后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。在審核、整理調(diào)查表相關(guān)數(shù)據(jù)后，由專門人員統(tǒng)一負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的錄入、校對，建立調(diào)查數(shù)據(jù)庫，匯總數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用統(tǒng)計量KMO和Bartlett′s球形檢驗進(jìn)行因子分析，適用性檢驗，再采用主成分分析法歸納中醫(yī)證素。采用離差平方和法、歐式距離平方法進(jìn)行聚類分析，利用各聚類類型中四診指標(biāo)頻數(shù)實施二次歸一，計算四診指標(biāo)權(quán)重，將權(quán)重小于1的四診指標(biāo)刪除，得出各聚類證候。由具有副主任醫(yī)師以上職稱的專家組成的專家小組明確證型名稱，專家結(jié)論即臨床判定結(jié)果。采用Kappa檢驗對中醫(yī)證候的臨床判定結(jié)果與聚類分析結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 證候的因子分析結(jié)果 因子分析適用性檢驗結(jié)果顯示，KMO=0.902，Bartlett′s球形檢驗χ2=841.654，df=1 524，P<0.001，提示可進(jìn)行因子分析。經(jīng)因子分析，采用主成分分析法提取證候公因子數(shù)目，獲得10個特征值>1的公因子，累計貢獻(xiàn)度為79.021%。205例患者均隸屬于10個公因子中的一個，分布情況見表1。其中F1公因子的占比最高，為40.98%，其次為F2公因子，占29.27%，其余公因子的占比均<10%。

表1 證候公因子及四診信息變量分布情況

2.2 各公因子的證素分布情況及證素權(quán)重值 以[20]100為通用閾值，10個證候公因子所確立的病位證素包括肺、腎、脾，病性證素包括痰、氣虛、濕、陰虛、陽虛、熱、水、寒、血瘀、氣滯、飲。見表2。

表2 各公因子的證素分布情況及證素權(quán)重值

2.3 老年AECOPD患者中醫(yī)證型的聚類分析結(jié)果 剔除部分權(quán)重<1的四診指標(biāo)對應(yīng)的病例后，共納入194例進(jìn)行聚類分析。結(jié)果顯示，老年AECOPD患者的中醫(yī)證型最終可聚類為4類。見表3。

表3 中醫(yī)證型的聚類分析結(jié)果

2.4 老年AECOPD患者中醫(yī)證型的臨床判定結(jié)果 臨床判定結(jié)果顯示，205例患者的中醫(yī)證型中，肺脾氣虛、痰瘀蘊肺證占比為28.78%，氣陰兩虛、痰熱壅肺證占比為26.34%，肺脾腎虛、痰飲瘀肺證占比為20.98%，肺脾氣虛、痰熱瘀肺證占比為16.10%，其余證型占比均較低。見表4。

表4 中醫(yī)證型的臨床判定結(jié)果

2.5 臨床判定結(jié)果與聚類分析結(jié)果的一致性檢驗 老年AECOPD患者中醫(yī)證型的臨床判定結(jié)果與聚類分析結(jié)果一致性檢驗結(jié)果顯示，Kappa值均>0.8，提示一致性較高。見表5。

表5 臨床判定結(jié)果與聚類分析結(jié)果的一致性檢驗

3 討 論

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的主要優(yōu)勢，正確辯證是論治的前提和依據(jù)。中醫(yī)認(rèn)為，機(jī)體氣血陰陽失衡所致臟腑功能異?；騿适羌膊〉谋举|(zhì)，而證是疾病變化的表現(xiàn)。證素為中醫(yī)辨證的核心，其病位、病性可通過辨識癥狀、體征等信息而確定，是對復(fù)雜多變的中醫(yī)證候的歸納總結(jié)[12]。因此，運用病位和病性證素辯證對AECOPD證候進(jìn)行分析，有助于把握AECOPD的病機(jī)和演變規(guī)律，指導(dǎo)臨床治療及中醫(yī)證候規(guī)范研究。

本研究結(jié)果顯示，由205例老年AECOPD患者證候公因子所確立的病位證素以肺、腎、脾為主。《丹溪心法》[13]也提出“亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘”，由肺及脾，脾虛及腎，腎氣虧虛，造成肺脾腎同病。有研究顯示，AECOPD的發(fā)生與肺、脾、腎密切相關(guān)，這三臟為調(diào)節(jié)水液代謝的核心臟腑，功能失調(diào)時可引發(fā)津液輸布、排泄異常，水停日久致飲，飲停于不同位置致各類癥狀[14]，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果還顯示，205例老年AECOPD患者的病性證素包括痰、氣虛、濕、陰虛、陽虛、熱、水、寒、血瘀、氣滯、飲，其中虛證證素中的“氣虛”總權(quán)重值最高，符合AECOPD以氣虛為本的病機(jī)特點，實證證素中的“痰”總權(quán)重值最高，符合AECOPD以痰為標(biāo)實的病理特點。

AECOPD的臨床證型多，各證型之間?；ハ嗉鎶A，尚無統(tǒng)一、規(guī)范、量化、客觀的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。有學(xué)者對成都194例AECOPD患者的中醫(yī)證型進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)痰熱壅肺證的占比最高[16]。還有學(xué)者采用方劑計量學(xué)方法分析AECOPD的癥狀體征，發(fā)現(xiàn)痰熱瘀肺證、痰濁阻肺證是可量化型證型[17]。本研究對194例老年AECOPD患者的中醫(yī)證候進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示肺脾氣虛、痰瘀蘊肺證占32.99%，氣陰兩虛、痰熱壅肺證占28.87%，肺脾腎虛、痰飲瘀肺證占25.26%，肺脾氣虛、痰熱瘀肺證占12.89%，這說明肺脾氣虛、痰瘀蘊肺證是老年AECOPD患者臨床常見證型，且多見實證，部分為虛實夾雜。另外，老年AECOPD患者中醫(yī)證型的臨床判定結(jié)果與聚類分析結(jié)果一致性檢驗結(jié)果顯示Kappa值>0.8，提示一致性較高，可能與本研究有統(tǒng)一調(diào)查量表、嚴(yán)格質(zhì)量控制等有關(guān)。

綜上所述，老年AECOPD患者病位證素以肺為主，病性證素多見痰、氣虛、濕等，肺脾氣虛、痰瘀蘊肺證為最常見證型。但是，由于目前尚無完整的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致AECOPD中醫(yī)辨證分型主觀性較大，這可能導(dǎo)致本研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。另外，本研究樣本量偏小，所選研究對象均為住院患者，相對局限，可出現(xiàn)選擇性偏倚。故仍有待進(jìn)一步研究以驗證本研究結(jié)果。