肖 華 楊 靜 崔佑萍 杜 欣

(1 恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北省恩施市 445000；2 湖北省婦幼保健院婦科，湖北省武漢市 430000)

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction, PFD)是一類由各種原因引起的骨盆底肌肉中度至重度損傷的疾病，臨床上常表現(xiàn)為陰道松弛、骨盆器官脫垂、壓力性尿失禁、排便功能障礙、性功能障礙和骨盆疼痛等，對女性的生活造成極大的負面影響[1-2]。分娩是PFD的危險因素，因此該疾病在產(chǎn)后婦女中較為多見[3-4]。近年來，有關(guān)產(chǎn)后 PFD 治療方法的研究層出不窮，目前臨床上主張采取非手術(shù)療法，如盆底肌功能鍛煉、生物反饋治療等[5-6]。然而，產(chǎn)后婦女骨盆的肌肉力量相對薄弱，無法進行常規(guī)收縮，是其進行盆底肌功能鍛煉面臨的難題之一；另外，藥物治療也會對女性激素水平產(chǎn)生一定的負面影響。中醫(yī)治療作用溫和，能達到治療目的且副作用小，因此中醫(yī)治療受到越來越多的青睞。為此，本研究觀察了針灸聯(lián)合補中益氣湯加減治療產(chǎn)后PFD患者的臨床效果，為臨床中醫(yī)治療PFD提供選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年10月在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的116例產(chǎn)后PFD患者作為研究對象，納入標準：(1)PFD符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中的診斷標準，并經(jīng)影像學(xué)等檢查證實；PFD的中醫(yī)診斷為氣虛證[8]，子宮下動，大笑等動作時存在尿液外溢現(xiàn)象，小腹下墜，小便頻發(fā)，神倦乏力，舌淡，苔薄，脈弱。(2)產(chǎn)后8～24周發(fā)生。(3)足月且經(jīng)陰道分娩。(4)盆底肌肌力≤Ⅲ級。(5)無手術(shù)治療指征。排除標準：(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他重要器官功能障礙；(2)有嚴重子宮畸形史；(3)有生殖系統(tǒng)手術(shù)史；(4)不配合治療。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組62例與對照組54例。其中，觀察組患者年齡23～34(30.62±3.46)歲，分娩時孕周37～42(39.59±1.10)周，新生兒體重2 750～4 300(3 311.25±28.13)g；盆底肌肌力[9]為Ⅰ級 25例、Ⅱ級31例、Ⅲ級6例。對照組患者年齡22～35(31.00±3.51)歲，分娩時孕周37～43(39.77±1.01)周，新生兒體重2 810～4 350(3 289.50±29.52)g，盆底肌肌力為Ⅰ級32例、Ⅱ級19例、Ⅲ級3例。兩組患者在年齡、分娩時孕周、新生兒體重、盆底肌肌力方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 (1)兩組患者均進行常規(guī)治療：囑咐患者排空大小便，取膀胱截石位，待患者全身放松后，將PHENIX USB 4治療儀(博華醫(yī)療設(shè)備有限公司)的陰道肌電探頭放入陰道7～8 cm,進行生物反饋電刺激治療，并指導(dǎo)患者進行盆底肌收縮，20 min/次，2次/周，連續(xù)治療4周。(2)對照組患者在上述常規(guī)治療的同時接受針灸治療：患者取仰臥位，露出腹部、腰部和腿部皮膚，選定百會、關(guān)元、足三里、三陰交為針刺穴位。采用75%酒精對皮膚進行局部消毒后，使用華佗牌一次性針灸針(規(guī)格0.35 mm×40 mm)垂直刺入穴位，針灸深度為2～3 cm，或至患者感覺酸脹時停止，以不感到明顯疼痛為宜，持續(xù)時間30 min。1次/d，7 d為1個療程，共治療4個療程。(3)觀察組患者針灸的基礎(chǔ)上進行補中益氣湯加減治療：組方包括黃芪15 g、人參(或黨參)15 g、炙甘草15 g、白術(shù)10 g、柴胡12 g、當歸10 g、升麻6 g、陳皮6 g、生姜9片、大棗6枚。組方可隨癥加減，對于氣虛癥較為嚴重者，適當增加山藥及黨參的用量；脾虛加用陳皮調(diào)理脾胃；腎氣不足者加杜仲；肝經(jīng)濕熱者加黃柏、蒼術(shù)。水煎服，100 mL/劑，每日分早晚2次口服，7 d為1個療程，共治療4個療程。兩組患者在月經(jīng)期均停止所有治療。

1.3 療效評定 治療4個療程后進行療效評定[10]：顯效指臨床癥狀消失，盆底肌力提升至Ⅳ級；好轉(zhuǎn)指臨床癥狀改善，盆底肌力提升但未至Ⅳ級；無效指臨床癥狀、盆底肌力改善不明顯甚至加重?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標

1.4.1 盆底肌肉強度：分別于治療前、治療4個療程后使用 PHENIX USB4神經(jīng)肌肉刺激測量儀(博華醫(yī)療設(shè)備有限公司)測量患者的盆底肌肉強度，用持續(xù)收縮壓、收縮持續(xù)時間來評價Ⅰ類和Ⅱ類肌肉纖維的肌力，上述指標數(shù)值越大，盆底肌肉強度恢復(fù)越好。

1.4.2 血清學(xué)指標：分別于治療前、治療4個療程后采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，于離心機中以3 000 r/min離心10 min，離心溫度4 ℃，取上清液，通過ELISA檢測血清彈性蛋白酶抑制因子(elastase inhibitor，Elafin)、骨橋蛋白(osteopontin，OPN)水平，試劑分別由上海東方公司(批號：20180314)、海康朗生物科技有限公司(批號：20180912)提供。

1.4.3 生活質(zhì)量：分別于治療前、治療4個療程后采用盆底功能障礙癥狀問卷(Pelvic Floor Distress Inventory-Short Form 20，PFDI-20)[11]評價兩組患者的生活質(zhì)量。 PFDI-20 是包括盆腔器官脫垂困擾量表(Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory-Short Form 6，POPDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(Colorectal Anal Distress Inventory-Short Form 8，CRADI-8)、排尿困擾量表(Urinary Distress Inventory-Short Form 6，UDI-6)三部分組成，每個部分評分總分為100 分，PFDI-20評分表總分為3個量表評分之和。分數(shù)越高表示癥狀越嚴重、對生活影響越大。

1.4.4 性生活質(zhì)量：分別于治療前、治療4個療程后采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire-Short Form 12，PISQ-12)[12]評價兩組患者的性生活質(zhì)量。PISQ-12包括性興奮、性高潮、性欲望、性滿意、性交痛以及是否因盆底功能障礙影響性生活等12個條目，每個條目有5個選項，分數(shù)越高代表性生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效的比較 觀察組治療顯效45例，好轉(zhuǎn)14例，無效3例，總有效率95.16%(59/62)；對照組治療顯效33例，好轉(zhuǎn)12例，無效9例，總有效率83.33%(45/54)，觀察組的總有效率高于對照組(χ2=4.354，P=0.037)。

2.2 治療前后兩組患者盆底肌肉強度的比較 治療前，兩組患者盆底?、耦惣±w維、Ⅱ類肌纖維的持續(xù)收縮壓和收縮持續(xù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療4周后，兩組患者的Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維持續(xù)收縮壓均變大、收縮持續(xù)時間均延長，并且觀察組以上指標均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者盆底肌肉強度的比較(x±s)

組別nⅡ類肌纖維持續(xù)收縮壓(kPa)治療前治療后t值P值Ⅱ類肌纖維持收縮持續(xù)時間(s)治療前治療后t值P值觀察組624.09±0.535.36±0.4314.652<0.0012.58±0.364.53±0.3132.320<0.001對照組544.18±0.614.86±0.457.187<0.0012.62±0.343.67±0.2917.266<0.001 t值0.8506.1130.61315.356P值0.397<0.0010.541<0.001

2.3 治療前后兩組患者血清Elafin、OPN水平的比較 治療前，兩組患者血清Elafin、OPN水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療4周后，兩組患者血清的Elafin水平均上升，血清OPN水平下降(均P<0.05)；觀察組Elafin、OPN水平優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者血清Elafin、OPN水平的比較(x±s)

2.4 治療前后兩組患者PFDI-20評分的比較 治療前，兩組的POPDI-6、CRADI-8、UDI-6評分及PFDI-20總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組的POPDI-6、CRADI-8、UDI-6評分及PFDI-20總分均低于治療前，并且觀察組以上評分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者PFDI-20評分比較(x±s，分)

組別nUDI-6治療前治療后t值P值PFDI-20總分治療前治療后t值P值觀察組6234.74±4.586.40±2.1744.030<0.001109.80±10.4923.78±4.3759.603<0.001對照組5435.05±4.637.98±2.2538.643<0.001109.65.±11.7131.75±3.1647.197<0.001 t值0.3623.8450.07311.107P值0.718<0.0010.942<0.001

2.5 治療前后兩組患者PISQ-12評分比較 治療前，兩組PISQ-12評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組PISQ-12評分均高于治療前，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組患者治療前、治療后PISQ-12評分的比較(x±s，分)

3 討 論

PFD是女性常見慢性疾病之一，多見于產(chǎn)后婦女，嚴重影響著女性的身心健康和生活質(zhì)量。研究表明，PFD的主要致病因素有懷孕、分娩、年齡、肥胖及腹內(nèi)壓增高等[13]。中醫(yī)學(xué)認為，PFD系脾胃氣虛、清陽下陷所致，脾虛則清陽不升，中氣下陷，故見脫肛、子宮下垂等。近年來，中醫(yī)湯劑在PFD治療中應(yīng)用較多，如陳氏盆樂湯、補中益氣湯等[14-15]。但關(guān)于針灸和中藥聯(lián)合干預(yù)治療PFD的研究報告相對較少。因此，本研究探討了針灸聯(lián)合補中益氣湯治療PFD的效果。

盆底肌肉包括Ⅰ型肌肉纖維和Ⅱ型肌肉纖維，Ⅰ型肌肉纖維屬于慢收縮纖維，在骨盆腔中起支撐作用，Ⅱ型肌肉纖維屬于快速收縮纖維，是骨盆和腹腔運動系統(tǒng)的重要組成部分[16]。盆底肌肉功能障礙與盆底肌肉力量的強度改變密切相關(guān)。陰道分娩過程中容易造成盆底Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維的拉伸和損傷，從而導(dǎo)致PFD的發(fā)生。針灸治療是基于中國經(jīng)絡(luò)理論的一種治療方法，是中醫(yī)學(xué)重要的治療手段之一。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，刺激足三里可以增加子宮及周圍組織的收縮性，針刺三陰交能顯著增加骨盆神經(jīng)電信號的放電時間，有效改善骨盆神經(jīng)的興奮傳導(dǎo)，增強膀胱括約肌的收縮力[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)針灸治療后對照組患者的盆底肌肌力增強，臨床癥狀及生活質(zhì)量、性生活質(zhì)量均得到改善，這提示針灸治療的確有利于盆底肌肉力量的恢復(fù)，可以作為治療PFD的手段之一。分析原因可能是針灸可以改善骨盆底循環(huán)功能，加速神經(jīng)傳導(dǎo)，改善肌肉力量和肌肉張力[18]。

補中益氣湯是著名醫(yī)家李東垣在《脾胃論》中所描述的名方，廣泛用于內(nèi)、外、皮、婦、兒、五官科的數(shù)十種病癥的治療，其功能是補中益氣、升陽舉陷，主治內(nèi)臟下垂、重癥肌無力、久瀉、久痢、乳糜尿、慢性肝炎、脫肛等，其在婦科方面可用于子宮脫垂、月經(jīng)過多、胎動不安、妊娠及產(chǎn)后癃閉的治療[19]。方中黃芪可以補氣，固表止汗，有升陽舉陷之功，使下脫、下垂、松弛之癥自復(fù)其位，為君藥；炙甘草、白術(shù)、人參甘溫益氣健脾，為臣藥；當歸、陳皮共為佐藥；少入柴胡、升麻佐助君藥以升提下陷之中氣，又能透表退虛熱，且引芪、參走外以固表。本研究對觀察組PFD患者進行了針灸聯(lián)合補中益氣湯加減治療，結(jié)果顯示，相比于單純針灸治療，針灸聯(lián)合補中益氣湯加減治療的總有效率更高，骨盆肌肉肌力恢復(fù)更好，且PFDI-20 評分更低，PISQ-12評分更高，提示針灸聯(lián)合補中益氣湯加減治療PFD療效顯著，能更好地改善骨盆肌肉強度，促進患者性生活質(zhì)量的提升。其原因可能是針灸與湯劑療效疊加，增強了治療效果。有研究顯示，PFD發(fā)病與細胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)相關(guān)，而彈性纖維為ECM的重要成分，在盆底組織相關(guān)支撐力學(xué)上發(fā)揮重要作用；血清Elafin有抗炎功能，它能與中性粒細胞彈性蛋白酶互相協(xié)調(diào)保持ECM內(nèi)彈性纖維的穩(wěn)定性[20]。OPN是一種與纖維化相關(guān)的信號分子，參與ECM的重構(gòu)[21-22]。故本研究選取血清Elafin及OPN作為肌肉彈性功能的檢測指標，結(jié)果顯示，兩組患者治療后血清Elafin水平上升，OPN水平下降，且觀察組兩指標均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。這提示針灸聯(lián)合中藥治療能更有效地改善患者肌肉彈性功能。

綜上所述，相比于單一針灸治療，針灸聯(lián)合補中益氣湯加減治療可以更有效地提升患者盆底肌肌肉力量，有利于改善產(chǎn)后PFD患者的相關(guān)臨床癥狀，提高生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。因本研究樣本量限制，結(jié)果可能存在一定局限性。在今后的研究中會進一步完善研究方案、增加樣本量，提高結(jié)果的科學(xué)性。