潘習(xí)彰 葉 娟 劉園園 張東霞

(1 廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西梧州市 543001； 2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧市 530021)

慢性腎炎是臨床上較為常見(jiàn)的腎臟疾病，具有發(fā)病隱匿、病程長(zhǎng)和病情反復(fù)等特點(diǎn)，蛋白尿、水腫、血尿及高血壓是該病的主要臨床表現(xiàn)[1]。慢性腎炎患者由于長(zhǎng)期存在腎損傷，加上多種因素的影響，如機(jī)體維生素D產(chǎn)生不足、蛋白質(zhì)代謝異常、糖皮質(zhì)激素治療及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，容易出現(xiàn)礦物質(zhì)紊亂和骨代謝異常等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。隨著腎功能的下降，患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率及骨折風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加，其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3-4]。因此，如何盡早發(fā)現(xiàn)慢性腎炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松并及時(shí)給予治療，成為研究者關(guān)注的重點(diǎn)。本研究回顧性分析138例慢性腎炎患者的臨床資料，分析慢性腎炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的影響因素，并構(gòu)建診斷模型，為早期預(yù)防與治療慢性腎炎合并骨質(zhì)疏松提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2020年6月廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院收治的138例慢性腎炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性慢性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡≥18歲；(3)未行腎臟替代治療；(4)病情穩(wěn)定，資料完整，對(duì)本研究知情且愿意配合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重貧血、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染及重度營(yíng)養(yǎng)不良者；(2)癱瘓臥床、肌無(wú)力及各類繼發(fā)性腎炎者；(3)應(yīng)用降磷藥、劑量>0.5 μg/d的活性維生素D等影響骨代謝藥物的患者；(4)既往有骨質(zhì)疏松病史者；(5)半年內(nèi)服用免疫抑制劑治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 研究方法與觀察指標(biāo)

1.2.1 患者相關(guān)資料：(1)通過(guò)查閱電子病歷，收集患者的臨床信息，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、慢性腎炎病程、糖尿病史、吸煙史(吸煙定義為連續(xù)或累積吸煙1年以上，≥1支/d)、激素服用時(shí)間。(2)采集患者晨起空腹肘靜脈血并分離血清，采用邁瑞全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞公司，型號(hào)BS-220)檢測(cè)生化指標(biāo)，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀(瑞士羅氏公司，型號(hào)Cobas E411)檢測(cè)骨代謝標(biāo)志物，均由我院檢驗(yàn)科專業(yè)人員進(jìn)行檢測(cè)。骨代謝和生化指標(biāo)包括血磷、血鈣、血清尿酸、血肌酐、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、25-羥基維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25(OH)D3]、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。其中血磷正常值為0.87～1.45 mmol/L；血鈣正常值為2.1～2.6 mmol/L；男性血清尿酸正常值為149～416 μmol/L，女性血清尿酸正常值為89～357 μmol/L；血肌酐正常值為53～133 μmol/L；BALP正常值為60～80 ng/mL；ALP正常值為45～125 U/L；iPTH 正常值為0～70 pg/mL；25(OH)D3正常值為18 ～24 ng/mL。根據(jù)中國(guó)人腎臟疾病飲食研究公式[6]計(jì)算eGFR，eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=175×血肌酐-1.234×年齡-0.179×性別(男性=1，女性=0.79)，其中血肌酐單位為mg/dL，eGFR正常值為80～120 mL/(min·1.73 m2)。

1.2.2 骨密度測(cè)定及分組：應(yīng)用雙能X線吸收骨密度測(cè)量法測(cè)定患者Ward′s三角區(qū)及股骨的骨密度，根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]將本研究中股骨頸骨密度T值≤-2.5 SD的患者納入骨質(zhì)疏松組(n=50)，T值≥-2.5 SD的患者納入非骨質(zhì)疏松組(n=88)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析慢性腎炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的影響因素并構(gòu)建診斷模型；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評(píng)價(jià)模型的診斷效果并確定診斷閾值。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、慢性腎炎病程、糖尿病史、吸煙史及血磷、血鈣、血清尿酸、血肌酐、ALP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但相比于非骨質(zhì)疏松組，骨質(zhì)疏松組激素服用時(shí)間≥3年的患者比例更高，BALP、iPTH水平更高，25(OH)D3水平、eGFR更低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以患者是否合并骨質(zhì)疏松作為因變量(是=1，否=0)，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素[激素服用時(shí)間、BALP、iPTH、25(OH)D3、eGFR]作為自變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，自變量具體賦值情況見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，激素服用時(shí)間≥3年、BALP水平升高、iPTH水平升高是慢性腎病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，25(OH)D3水平、eGFR升高是慢性腎炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 診斷模型的構(gòu)建與ROC曲線分析 根據(jù)多因素Logistic回歸分析的結(jié)果，建立Logistic回歸診斷模型，模型為L(zhǎng)ogitP=-7.955+1.583×激素服用時(shí)間+0.850×BALP+0.240×iPTH-0.384×25(OH)D3-0.071×eGFR。模型的Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=2.123，P=0.977，說(shuō)明了該模型的擬合度較好。以LogitP作為檢驗(yàn)變量，將慢性腎炎患者是否合并骨質(zhì)疏松作為因變量，繪制ROC曲線，曲線下面積為0.935，靈敏度為94.00%，特異度為92.05%，診斷閾值為-0.421，正確診斷率為92.75%。見(jiàn)表4、圖1。

表4 診斷模型的診斷效果

圖1 診斷模型的ROC曲線

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，其特征為全骨礦含量減少、骨強(qiáng)度降低、骨質(zhì)量受損、骨脆性增加和易導(dǎo)致骨折發(fā)生[6]。目前臨床上對(duì)于發(fā)生骨質(zhì)疏松的患者，尚無(wú)安全、有效的治療方法使其骨骼完全恢復(fù)。慢性腎炎患者由于長(zhǎng)期受到腎損傷及其他因素的影響，多存在礦物質(zhì)與骨代謝紊亂等現(xiàn)象，因此患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛癥狀，其骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[7]。因此，預(yù)防慢性腎炎患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生具有重要意義。本研究采用Logistic回歸分析探討慢性腎炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建了慢性腎炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的診斷模型，為早期發(fā)現(xiàn)和治療骨質(zhì)疏松癥提供參考依據(jù)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、糖尿病、吸煙史及血磷、血鈣、血清尿酸、血肌酐、ALP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而相比于非骨質(zhì)疏松組，骨質(zhì)疏松組激素服用時(shí)間≥3年的患者比例更高，BALP、iPTH水平更高，25(OH)D3水平、eGFR更低(均P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，激素服用時(shí)間≥3年、BALP和iPTH水平升高是慢性腎炎患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，25(OH)D3水平、eGFR升高是慢性腎炎患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素(均P<0.05)。將單因素有意義的因素[激素服用時(shí)間、BALP、iPTH、25(OH)D3、eGFR]納入多因素Logistic回歸分析中，并構(gòu)建診斷模型，模型的擬合度較好，ROC曲線下面積為0.935，靈敏度為94.00%，特異度為92.05%，模型正確診斷率為92.75%，說(shuō)明該模型用于診斷慢性腎炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)有較高的效能。糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素，是目前臨床上治療慢性腎病的常用藥物。但研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)對(duì)患者的骨密度產(chǎn)生一定的影響，如抑制成骨細(xì)胞生成和活化、發(fā)生骨基質(zhì)合成障礙、骨質(zhì)脫鈣及骨質(zhì)疏松等[8-9]。糖皮質(zhì)激素會(huì)刺激成骨細(xì)胞發(fā)生分化，其具有雙重調(diào)控的效果，既能刺激破骨細(xì)胞活性的增加，還能抑制成骨細(xì)胞的活性，而長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可抑制骨形成，加重骨性破壞，導(dǎo)致骨量減少，骨密度下降[10]。此外，糖皮質(zhì)激素還可通過(guò)提高鈣的排泄量，并抑制鈣吸收，調(diào)節(jié)生長(zhǎng)激素、性激素以及甲狀旁腺激素等，降低鈣吸收率，引起骨密度下降，增加骨質(zhì)疏松等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。BALP和iPTH為人體內(nèi)較為重要的兩種骨代謝指標(biāo)[12]。BALP源自骨細(xì)胞，能反映成骨細(xì)胞功能狀況及成骨細(xì)胞活性[13]。iPTH是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要激素，是主要的成骨標(biāo)志物，具有促進(jìn)無(wú)機(jī)磷酸鹽水解，加快骨礦化，減少骨丟失的作用[14]。慢性腎炎患者在出現(xiàn)不同程度的腎損傷后，其腎臟會(huì)出現(xiàn)排磷障礙，尿磷排泄減少，這可導(dǎo)致高磷血癥，從而影響小腸對(duì)鈣的吸收、分泌和腎臟對(duì)鈣的重吸收和排泄，出現(xiàn)血鈣水平降低[15]。鈣磷代謝異常又可導(dǎo)致 iPTH 繼發(fā)性分泌亢進(jìn)，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[16]。目前較多研究認(rèn)為維生素D水平與骨質(zhì)疏松存在密切關(guān)系。維生素D可通過(guò)人體的皮膚或腸道進(jìn)入機(jī)體，并經(jīng)肝臟作用合成25(OH)D3，參與鈣磷代謝，保證人體的骨骼正常，促進(jìn)骨形成。有研究發(fā)現(xiàn)，外源性補(bǔ)充鈣與維生素D，能提高和改善骨質(zhì)疏松患者的有機(jī)質(zhì)與骨礦物質(zhì)含量[17]；還有研究顯示，25(OH)D3與骨密度呈正相關(guān)，即25(OH)D3水平越高，人體骨密度越大[18-19]。eGFR 可以反映慢性腎臟疾病進(jìn)展及機(jī)體骨代謝紊亂程度，與骨質(zhì)疏松的發(fā)生密切相關(guān)[20]。有研究顯示，eGFR越高，患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率就越低[21]。隨著患者的腎功能逐漸減退，股骨骨密度T值呈負(fù)值增長(zhǎng)趨勢(shì)，而eGFR每增加1個(gè)單位，骨密度低下發(fā)生的概率降低0.14倍[22]，這與本研究分析結(jié)果相似，均提示 eGFR增加是慢性腎炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松發(fā)生的保護(hù)因素。

綜上所述，激素服用時(shí)間≥3年、BALP和iPTH水平升高的慢性腎炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增加，25(OH)D3水平、eGFR升高者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)降低；根據(jù)上述影響因素構(gòu)建的診斷模型能有效評(píng)估慢性腎炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。