梁炳松 李育英 張岐平 李 健 陳英道 陳小玲 饒 源 張坤傳 羅旭浪

(廣西梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西梧州市 543001)

急性腦梗死最有效的治療方法是在發(fā)病后超早期進(jìn)行靜脈溶栓，阿替普酶是標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療方案中的主要藥物。研究顯示，發(fā)病6 h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓也是急性腦梗死的有效溶栓方案[1]。但是，靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果極易受多種因素影響，故本研究探討急性前循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素，以期為該病的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2021年6月在我院接受靜脈溶栓治療的92例急性前循環(huán)腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)急性起病的局灶神經(jīng)功能缺失癥狀，并經(jīng)頭顱CT 或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)有前循環(huán)血管支配區(qū)責(zé)任病灶，確診為急性前循環(huán)腦梗死；到院至治療時間(door-to-needle time,DNT)<6 h；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[3]評分為1～15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙患者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；入院時合并急慢性感染、風(fēng)濕及免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對于DNT<4.5 h的患者，給予阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma Gmbh & Co.KG公司，批號：進(jìn)口藥品注冊賬號S20160054、S20160055；規(guī)格：50 mg/支)靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，其中取10%的藥物于1 min內(nèi)靜脈推注，剩余藥物在60 min內(nèi)持續(xù)泵入；對于DNT為4.5～6 h的患者，給予尿激酶(武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：國藥準(zhǔn)字H42021792、H42021793；規(guī)格：10萬單位/支)靜脈溶栓治療，劑量為100萬單位，將其溶于100 mL生理鹽水，0.5 h內(nèi)完成靜脈滴注。溶栓后酌情給予兩組患者抗血小板、調(diào)脂、保護(hù)腦細(xì)胞、適當(dāng)脫水及對癥支持治療。溶栓治療24 h后復(fù)查頭部CT、頭頸部CT血管造影(computed tomographic angiography,CTA)及頭顱MRI檢查。

1.2.2 分組方法：溶栓治療后3個月對所有患者進(jìn)行回訪，并采用改良Rankin量表進(jìn)行評估[4]。將改良Rankin量表評分為0～1分的患者納入預(yù)后良好組(42例)，將改良Rankin量表評分為2～5分的患者納入預(yù)后欠佳組(50例)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料：收集兩組患者的一般資料，包括性別、發(fā)病年齡、長期吸煙(長期吸煙指每天吸煙量≥10支，煙齡≥2年)情況、高血壓病史、2型糖尿病史、合并房顫情況、冠心病史、既往短暫性腦缺血發(fā)作/卒中史、合并高脂血癥情況，以及入院時的血清同型半胱胺酸水平、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白水平、隨機(jī)血糖水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)。

1.3.2 臨床指標(biāo)：收集兩組患者的臨床指標(biāo)，包括入院時和溶栓后24 h的NIHSS評分，入院時Alberta卒中項(xiàng)目早期計(jì)算機(jī)斷層掃描(Alberta stroke program early computed tomography,ASPECT)評分[5]，入院后24 h內(nèi)經(jīng)頭頸部CTA評估的顱內(nèi)血管狹窄程度[6]、區(qū)域軟腦膜側(cè)支循環(huán)(regional leptomeningeal collateral，rLMC)評分[7]，入院后24～48 h內(nèi)頭顱MRI擴(kuò)散加權(quán)成像顯示的急性腦梗死部位(分為側(cè)腦室旁和內(nèi)囊區(qū)、大腦皮層及其他區(qū)域)，靜脈溶栓治療藥物(阿替普酶、尿激酶)，以及DNT等。NIHSS評分1～5分為輕度卒中，6～15分為中重度卒中。

1.3.3 血管狹窄程度評定標(biāo)準(zhǔn)：血管狹窄率=(正常血管直徑-血管最狹窄處直徑)/正常血管直徑×100%，血管狹窄率≤50%為輕度狹窄，50%<血管狹窄率≤70%為中度狹窄，70%<血管狹窄率<100%為重度狹窄，血管狹窄率達(dá)100%為閉塞。

1.3.4 rLMC評分標(biāo)準(zhǔn)：ASPECT分區(qū)的 M1～M6 區(qū)、大腦前動脈供血區(qū)、基底節(jié)區(qū)的評分為0 分表示無側(cè)支血流供應(yīng)，1 分表示與對側(cè)相比患側(cè)血流較少，2分表示患側(cè)與對側(cè)的血流大致相等甚至多于對側(cè)。外側(cè)裂區(qū)的評分為0分表示無側(cè)支血流供應(yīng)，2分表示與對側(cè)相比患側(cè)血流較少，4分表示患側(cè)與對側(cè)的血流大致相等甚至多于對側(cè)。以上rLMC 總分共20分[7]，總分0～10分為側(cè)支循環(huán)較差，11～20分為側(cè)支循環(huán)良好。

1.3.5 靜脈溶栓安全性評價：比較兩組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要包括癥狀性腦出血[8](定義為入院1周內(nèi)CT或MRI平掃檢測到的顱內(nèi)出血，發(fā)病時NIHSS評分增加≥4分)、非癥狀性腦出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析急性前循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料和臨床指標(biāo)的比較 兩組患者的合并2型糖尿病情況、入院時NIHSS評分、溶栓后NIHSS評分改善情況、顱內(nèi)血管狹窄程度、rLMC評分、急性腦梗死部位比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料和臨床指標(biāo)的比較

2.2 急性前循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素 以急性前循環(huán)腦梗死患者治療效果(良好=0，欠佳=1)為因變量，以上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析，賦值見表2。結(jié)果顯示，入院時NIHSS評分、溶栓后NIHSS評分改善情況、rLMC評分、急性腦梗死部位是急性前循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

我國2019年急性腦梗死相關(guān)診療指南推薦采用靜脈溶栓、橋接血管內(nèi)治療等方法治療急性腦梗死患者[1]。在臨床實(shí)際中，影響靜脈溶栓效果的因素較多，其中急性前循環(huán)腦梗死靜脈溶栓的臨床效果及其相關(guān)因素分析尚需進(jìn)一步闡明。NIHSS是評估卒中的重要量表，基線NIHSS評分是腦梗死患者功能結(jié)局的早期最佳預(yù)測指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時NIHSS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且入院時NIHSS評分是急性前循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素(P<0.05)，提示基線NIHSS評分越高，急性前循環(huán)腦梗死患者的腦細(xì)胞損害可能越嚴(yán)重，預(yù)后越差[10]。Adams等[11]指出，基線NIHSS評分>15分的腦梗死患者獲得理想預(yù)后的概率低于20%。Schlegel等[12]的研究結(jié)果顯示，基線NIHSS評分≤5分的卒中患者預(yù)后良好的可能性較大，NIHSS評分為6～13分的患者需到康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，NIHSS評分≥13分的患者接受長期住院治療的可能性較大。本研究還發(fā)現(xiàn)，溶栓后NIHSS評分改善情況也是急性前循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素(P<0.05)，與Heitsch等[13]報(bào)告的結(jié)果相似。這說明通過評估溶栓前后NIHSS評分改善程度，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師觀察患者溶栓后的病情變化及評估溶栓效果。

本研究結(jié)果還顯示，rLMC評分較高可能也與急性前循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓治療效果良好有關(guān)(P<0.05)。rLMC評分已被廣泛用于評估早期急性腦卒中患者的側(cè)支循環(huán)狀況[14]。缺血性卒中發(fā)生后，動脈閉塞遠(yuǎn)端腦組織的存活情況取決于軟腦膜側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)，良好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)可以維持梗死區(qū)域的血液供應(yīng)，防止梗死面積擴(kuò)大，提高血管再通率，促進(jìn)半暗帶的存活，是血管內(nèi)取栓的基礎(chǔ)保障[15-16]。研究表明，rLMC評分是預(yù)測急性前循環(huán)缺血性卒中臨床結(jié)局的可靠影像學(xué)指標(biāo)[17-20]。此外，本研究結(jié)果顯示，側(cè)腦室旁和內(nèi)囊區(qū)的腦梗死是影響靜脈溶栓治療效果的不利因素(P<0.05)。原因可能是：大腦中動脈近端及由豆紋動脈供血的紋狀體內(nèi)囊區(qū)域有重要的聯(lián)絡(luò)纖維束通過(如錐體束)，該區(qū)域血管閉塞容易引起相對嚴(yán)重的臨床癥狀[4，21]，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

綜上所述，入院時NIHSS評分、溶栓后NIHSS評分改善情況、rLMC評分、梗死區(qū)域是急性前循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響因素。及早識別相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓治療效果不佳的高?；颊?，有助于及早采取個體化綜合治療措施，提高治療效果。