覃詩(shī)耘 郭盛蘭 王 芬 王 茜 貝玉瓊

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西南寧市 530021)

常規(guī)超聲切面掃查可測(cè)量房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)的徑線(xiàn)，為ASD封堵治療選擇封堵器的型號(hào)提供參考[1-2]。但是在臨床實(shí)踐中，患者的ASD形態(tài)多不規(guī)則，常規(guī)超聲掃查的切面(如大動(dòng)脈短軸切面、心尖四腔心切面等)均不能在同一個(gè)切面中很好地顯示ASD的整體形態(tài)，導(dǎo)致超聲醫(yī)生只能在反復(fù)掃查中選擇一個(gè)最大徑線(xiàn)，但是其結(jié)果與實(shí)際仍存在一定偏差。研究表明，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)可以完整地顯示ASD形態(tài)并準(zhǔn)確地測(cè)量ASD最大徑線(xiàn)，但存在操作較復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)、患者依從性較差等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用較少[3-4]。有學(xué)者提出一種測(cè)量ASD最大徑線(xiàn)的新切面，即房間隔平面切面，發(fā)現(xiàn)該切面可完整地顯示ASD形態(tài)和大小，且與RT-3DE重建的ASD形態(tài)和大小相當(dāng)，認(rèn)為該切面是顯示ASD形態(tài)特征的理想切面，尤其對(duì)兒科ASD患者和ASD較大或位置靠下的患者具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5-6]。因此，本研究采用房間隔平面切面對(duì)繼發(fā)孔型ASD患者進(jìn)行超聲檢查，并與常規(guī)切面和RT-3DE重建的結(jié)果進(jìn)行比較，通過(guò)手術(shù)最終選擇的封堵器型號(hào)驗(yàn)證其在臨床診治ASD中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年5月至2021年10月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所就診的53例繼發(fā)孔型ASD患者作為研究對(duì)象，其中男性17例、女性36例，年齡為5個(gè)月至74歲；介入封堵治療31例，外科修補(bǔ)手術(shù)7例，未行任何治療15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷為繼發(fā)孔型ASD[7]；所有患者或監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他復(fù)雜先天性心臟畸形患者；(2)無(wú)頂冠狀靜脈竇型ASD、部分型心內(nèi)膜墊缺損等特殊類(lèi)型的ASD患者。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法與觀(guān)察指標(biāo) 所有患者均分別采用iE33型、iE ilite型、SONOS 7500/5500型3個(gè)彩超儀進(jìn)行檢查，儀器均購(gòu)自Philips公司，所配備探頭分別為S5-1、X3-1、S4，探頭頻率為1 MHz～5 MHz，采用Philips Qlab心血管超聲定量軟件(Philips公司)進(jìn)行RT-3DE重建及圖像分析。(1)入院后手術(shù)前1 d對(duì)所有ASD患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，依次進(jìn)行常規(guī)切面測(cè)量、房間隔平面切面測(cè)量及RT-3DE重建。采用iE33型、 iE ilite型、SONOS 7500/5500型任意一款彩超儀進(jìn)行常規(guī)切面及房間隔平面切面掃查(儀器間測(cè)量誤差可忽略)，采用iE33型、iE ilite型彩超儀進(jìn)行RT-3DE檢查及脫機(jī)分析，記錄ASD最大徑線(xiàn)值。(2)記錄3種檢查方法測(cè)量ASD最大徑線(xiàn)的用時(shí)。(3)對(duì)于采用介入封堵治療的31例患者，臨床醫(yī)生參考術(shù)前檢查結(jié)果(以常規(guī)切面測(cè)量結(jié)果為主)選擇封堵器型號(hào)，記錄術(shù)中最終確定的封堵器型號(hào)，并與術(shù)前的封堵器型號(hào)進(jìn)行比較；術(shù)后1周內(nèi)采用房間隔平面切面觀(guān)察修補(bǔ)片形態(tài)及效果，即修補(bǔ)片周?chē)鷼堄嘌鞣至髑闆r。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)分析介入封堵術(shù)治療患者3種方法的測(cè)量值與封堵器大小的相關(guān)性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3種超聲方法測(cè)量ASD最大徑線(xiàn)成功率的比較 房間隔平面切面掃查未能成功顯示ASD形態(tài)共1例，RT-3DE未能清晰顯示ASD圖像共3例。常規(guī)切面、房間隔平面切面、RT-3DE測(cè)量ASD最大徑線(xiàn)的成功率分別為100.0%、98.1%、94.3%。房間隔平面切面可清晰顯示ASD過(guò)圓心的最大徑線(xiàn)(圖1A、圖1B)，并可在一個(gè)平面中顯示多處缺損的空間關(guān)系和距離(圖1C)。

圖1 超聲房間隔平面切面掃查影像

2.2 3種超聲檢測(cè)方法測(cè)量ASD最大徑線(xiàn)的比較 剔除3例因肺氣遮擋，未能在房間隔平面切面掃查或RT-3DE中清晰顯示ASD的患者，其余50例患者采用常規(guī)切面測(cè)量時(shí)ASD最大徑線(xiàn)為(18.00±8.33)mm，采用房間隔平面切面測(cè)量時(shí)為(21.76±9.09)mm，采用RT-3DE測(cè)量時(shí)為(22.14±9.18)mm。3種方法測(cè)量的ASD最大徑線(xiàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.325，P=0.039)，其中房間隔平面切面測(cè)量值與RT-3DE測(cè)量值均大于常規(guī)切面測(cè)量值(均P<0.05)，而房間隔平面切面測(cè)量值與RT-3DE測(cè)量值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3種超聲檢測(cè)方法用時(shí)的比較 成功顯示ASD的50例患者中，采用超聲常規(guī)切面測(cè)量ASD最大徑線(xiàn)用時(shí)為(2.38±0.72)min，房間隔平面切面測(cè)量用時(shí)為(2.13±0.52)min，RT-3DE測(cè)量用時(shí)為(10.53±1.81)min，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=846.299，P<0.001)，其中RT-3DE測(cè)量用時(shí)長(zhǎng)于常規(guī)切面測(cè)量和房間隔平面切面測(cè)量(均P<0.05)，而常規(guī)切面測(cè)量和房間隔平面切面測(cè)量用時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 3種方法的ASD測(cè)量值與術(shù)中封堵器大小的相關(guān)性 31例行ASD介入封堵術(shù)治療的患者術(shù)中所選封堵器大小為(23.94±8.65)mm，封堵器大小與常規(guī)切面、房間隔切面、RT-3DE的測(cè)量值均呈正相關(guān)(r=0.895、0.972、0.970，均P<0.001)。

2.5 ASD修補(bǔ)術(shù)后超聲房間隔平面切面顯影情況 超聲房間隔平面切面掃查可清晰顯示31例行ASD介入封堵術(shù)治療患者術(shù)后的補(bǔ)片形態(tài)，疊加彩色多普勒后顯示其邊緣無(wú)殘余分流，均未顯示存在殘余血流分流。見(jiàn)圖2。

圖2 超聲房間隔平面切面掃查顯示ASD介入封堵術(shù)患者術(shù)后的補(bǔ)片形態(tài)

3 討 論

ASD介入封堵術(shù)已在我國(guó)廣泛開(kāi)展，術(shù)前精確測(cè)量ASD的最大徑線(xiàn)是選擇合適封堵器的關(guān)鍵，超聲心動(dòng)圖檢查為目前臨床上測(cè)量ASD最大徑線(xiàn)的主要方法。由于ASD形態(tài)往往不是規(guī)則的類(lèi)圓形，因此超聲心動(dòng)圖常規(guī)切面并不能精確地測(cè)量ASD的最大徑線(xiàn)；而RT-3DE重建檢查可以完整地顯示ASD形態(tài)并準(zhǔn)確地測(cè)量ASD的最大徑線(xiàn)，但檢測(cè)耗時(shí)較長(zhǎng)[3-4]。研究表明，房間隔平面切面作為一種新的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖二維切面，可顯示ASD的整體形態(tài)[5]。本研究結(jié)果顯示，采用房間隔平面切面所測(cè)量的ASD最大徑線(xiàn)值大于常規(guī)超聲切面所測(cè)量的ASD最大徑線(xiàn)值(P<0.05)，而與RT-3DE所測(cè)量的ASD最大徑線(xiàn)值比較并無(wú)差別(P>0.05)。這是由于房間隔平面切面與RT-3DE均可顯示完整的ASD形態(tài)，而常規(guī)超聲切面則需要從多切面測(cè)量不同角度的徑線(xiàn)，影響其測(cè)量結(jié)果的因素較多[8]。本研究結(jié)果提示，房間隔平面切面測(cè)量的ASD最大徑線(xiàn)較常規(guī)超聲切面更為接近術(shù)中封堵器的大小，可以為臨床提供更可靠的測(cè)量數(shù)據(jù)。

在臨床實(shí)際工作中，各種檢查技術(shù)所花費(fèi)的時(shí)間是必須考慮的重要因素。RT-3DE檢查所耗時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是其主要的缺點(diǎn)，也是該項(xiàng)技術(shù)一直未能如傳統(tǒng)二維超聲常規(guī)應(yīng)用于臨床的重要原因之一。本研究中，RT-3DE測(cè)量用時(shí)為(10.53±1.81)min，長(zhǎng)于另外兩種方法；而經(jīng)房間隔平面切面與常規(guī)超聲切面測(cè)量ASD最大徑線(xiàn)的用時(shí)無(wú)差異(P>0.05)。值得注意的是，超聲房間隔平面切面掃查是一種相對(duì)較新的切面檢查技術(shù)，即使是多年從事超聲檢查的醫(yī)生，也需要一段時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累才能做到清晰顯示ASD形態(tài)。筆者在進(jìn)行此項(xiàng)研究前，已有近10余年的心臟超聲操作經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)房間隔平面切面掃查進(jìn)行了近1年的操作練習(xí)，可以較為嫻熟地進(jìn)行操作，這可能也是本研究房間隔平面切面檢查用時(shí)與常規(guī)超聲切面檢查無(wú)差異的原因之一。

本研究結(jié)果顯示，3種檢測(cè)方法所測(cè)量的ASD最大徑線(xiàn)均與術(shù)中封堵器型號(hào)呈高度相關(guān)，且房間隔平面切面的相關(guān)系數(shù)最大，與以往的研究結(jié)果[4]相似。其原因可能是在使用超聲常規(guī)切面測(cè)量ASD大小時(shí)，因未能在同一切面上顯示完整的ASD形態(tài)，容易導(dǎo)致所確定最大徑線(xiàn)值偏??；RT-3DE重建可能由于軟件后期處理等原因，其測(cè)量值與實(shí)際值的差異微?。欢块g隔平面切面可較直觀(guān)地顯示ASD的整體形態(tài)，易于確定最大徑線(xiàn)。

超聲房間隔平面切面掃查除對(duì)檢查者的操作技巧及經(jīng)驗(yàn)有較高要求外，本身也存在局限性：由于該切面只能在胸骨旁區(qū)顯示，因此易受肺氣遮擋，本研究中有1例患者的超聲房間隔平面切面檢查未能顯示ASD，即為受肺氣影響所致。RT-3DE檢查也存在類(lèi)似于超聲房間隔平面切面掃查的限制。而常規(guī)超聲切面掃查則可避開(kāi)圖像顯示不佳區(qū)域，較靈活地從胸前區(qū)、心尖區(qū)、劍突下甚至胸骨上窩等多部位觀(guān)察ASD。

本研究采用超聲房間隔平面切面掃查對(duì)修補(bǔ)術(shù)后的ASD患者進(jìn)行觀(guān)察，結(jié)果顯示該切面能較好地顯示補(bǔ)片形態(tài)，并可通過(guò)疊加彩色多普勒觀(guān)察補(bǔ)片邊緣是否存在殘余血流分流，這也提示超聲房間隔平面切面掃查或可用于ASD患者的術(shù)后觀(guān)察隨訪(fǎng)。

綜上所述，超聲房間隔平面切面掃查是一種簡(jiǎn)單、快捷的檢查手段，兼具了傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖和RT-3DE的優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)ASD形態(tài)進(jìn)行直觀(guān)的觀(guān)察，是常規(guī)超聲切面測(cè)量ASD最大徑線(xiàn)的有效補(bǔ)充，有利于ASD患者術(shù)前和術(shù)后評(píng)估，可進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床實(shí)用價(jià)值并推廣于臨床。