姚曉燕 劉桂莉 葛 潤 謝周妮

(廣西桂林市人民醫(yī)院全科醫(yī)療科，廣西桂林市 541002)

人口老齡化是我國目前面臨的重大社會(huì)問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年末我國65歲及以上人口數(shù)量已達(dá)到1.58億，占總?cè)丝跀?shù)的11.4%[1]。老年綜合征是由多種疾病(呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病)或因素(年齡、認(rèn)知障礙、功能障礙等)導(dǎo)致老年人表現(xiàn)出的一系列復(fù)雜的健康問題，如日常生活能力下降、跌倒、癡呆、營養(yǎng)不良、壓瘡、失禁等，其不歸屬于任何一類特定的疾病。老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)采用多維度、多學(xué)科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)支持狀況等，是篩查老年綜合征的有效手段[2]。肺部感染是高齡老年人群常見的感染性疾病，發(fā)病率及病死率高，而老年綜合征可影響高齡肺部感染患者的療效與恢復(fù)[3]。對高齡老年肺部感染住院患者進(jìn)行CGA，可以幫助醫(yī)護(hù)人員更好地評估患者的整體健康狀態(tài)，明確醫(yī)療、護(hù)理需求，改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。本研究對80歲以上的肺部感染患者進(jìn)行CGA，并對存在老年綜合征的患者進(jìn)行干預(yù)，探討CGA在老年肺部感染住院患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年7月在桂林市人民醫(yī)院全科醫(yī)療科住院的106例肺部感染患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲；(2)根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)診斷為肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入本研究前30 d內(nèi)住院治療者；(2)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或急危重癥者；(3)不愿或不能配合完成評估者。將患者隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，各53例。研究結(jié)束時(shí)，干預(yù)組有50例患者、對照組有49例患者完成隨訪研究。兩組患者的一般資料及入院時(shí)各項(xiàng)量表評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。患者和/或其家屬均對本研究知情同意，本研究經(jīng)過桂林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料及各項(xiàng)量表評分的比較

1.2 研究方法 對照組采用常規(guī)治療及護(hù)理，出院后進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上根據(jù)CGA結(jié)果制訂個(gè)性化的護(hù)理方案并按照該方案進(jìn)行護(hù)理。CGA包括使用Barthel指數(shù)評估患者的日常生活能力，采用簡易智能評估量表評估患者的認(rèn)知功能，采用醫(yī)療床旁吞咽評估量表評估患者的吞咽功能，采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡表評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，采用Braden量表評分法評估患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，將應(yīng)用5種及以上藥物的患者視為多重用藥。由老年病科、藥劑科及營養(yǎng)科等多學(xué)科醫(yī)師、護(hù)理人員及藥師進(jìn)行評估。根據(jù)評估結(jié)果由護(hù)理人員完成以下干預(yù)措施：(1)對日常生活能力下降者進(jìn)行指導(dǎo)并協(xié)助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ芑謴?fù)鍛煉，對不能完成日常生活項(xiàng)目者給予協(xié)助穿衣、輔助行走、輔助通便、喂食、喂藥等處理；(2)對認(rèn)知功能障礙者進(jìn)行認(rèn)知功能恢復(fù)訓(xùn)練，做好飲食和用藥護(hù)理、睡眠干預(yù)、安全護(hù)理等；(3)對吞咽功能障礙者進(jìn)行吞咽功能鍛煉，指導(dǎo)患者采取正確的進(jìn)食體位、進(jìn)食速度，根據(jù)吞咽障礙程度選擇便于吞咽的食物，嚴(yán)重者可予留置胃管進(jìn)行鼻飼；(4)對于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡表評分≥3分者，由營養(yǎng)科根據(jù)其營養(yǎng)狀況及病情制訂個(gè)性化的營養(yǎng)餐，通過改善食物的口味刺激患者食欲；(5)為存在壓瘡及壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)的患者制訂翻身卡，并規(guī)律協(xié)助其翻身，做好皮膚及壓瘡護(hù)理；(6)對于多重用藥者，請臨床藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)，避免多重用藥和不合理用藥，并對患者及其家屬進(jìn)行教育，提高用藥依從性。出院前1 d護(hù)理人員告知患者及其家屬居家管理的要點(diǎn)及門診隨訪的時(shí)間，并分別于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解患者出院后急診就診、再住院、生存情況。

1.3 評估指標(biāo) 比較兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用，出院6個(gè)月內(nèi)和1年內(nèi)再入院率、急診就診率，以及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(Q)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)組有45例患者(90%)出現(xiàn)老年綜合征，其中有40例患者(80%)日常生活能力下降、31例患者(62%)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、35例患者(70%)出現(xiàn)吞咽困難、13例患者(26%)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、14例患者(28%)出現(xiàn)壓瘡，共28例患者出現(xiàn)3種及以上老年綜合征表現(xiàn)。干預(yù)組住院時(shí)間、住院費(fèi)用均短于或少于對照組(均P<0.05)，但兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)和1年內(nèi)再入院率、急診就診率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組均無死亡病例。見表2和表3。

表2 兩組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用的比較

表3 兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)和1年內(nèi)再入院率、急診就診率的比較[n(%)]

3 討 論

肺部感染是高齡老年人群常見的感染性疾病，具有發(fā)病率高、病死率高、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)[5]。老年綜合征在高齡老年人群中發(fā)病率較高，日常生活能力下降、認(rèn)知功能下降、吞咽功能障礙、低營養(yǎng)狀態(tài)、壓瘡等常見的老年綜合征表現(xiàn)，不僅嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，還可以影響高齡老年肺部感染患者的療效與恢復(fù)，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加，加重了家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，在高齡老年肺部感染患者中應(yīng)用CGA，并根據(jù)評估結(jié)果對其進(jìn)行針對性的干預(yù)，對于提高患者的治療效果和生存質(zhì)量具有重要的臨床及社會(huì)意義。多項(xiàng)臨床研究顯示，對住院患者進(jìn)行CGA并給予干預(yù)可有效改善住院患者的預(yù)后，減少醫(yī)療費(fèi)用[6-7]。此外，根據(jù)CGA結(jié)果對患者及其家屬進(jìn)行日常照顧、護(hù)理指導(dǎo)，可降低患者出院時(shí)及出院后不良事件的發(fā)生率，并可提高老年患者的疾病管理效率和生活質(zhì)量[8]。

目前，規(guī)范評估、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和合理干預(yù)老年綜合征已成為共識[9]。我國學(xué)者也開始關(guān)注老年綜合征的評估，并應(yīng)用CGA全面評估老年患者的一般狀況，針對老年患者制訂個(gè)性化的治療及護(hù)理方案，從而改善老年患者的生活質(zhì)量[10]，但目前醫(yī)護(hù)人員對老年綜合征的認(rèn)知度較低[11]。CGA作為老年綜合征的篩查手段，根據(jù)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境的醫(yī)學(xué)模式評價(jià)老年人健康狀況和患病情況，可對老年患者的認(rèn)知、生活能力、社會(huì)功能等進(jìn)行全方面的評估。大部分醫(yī)師認(rèn)為CGA對開展老年臨床工作有幫助，但在實(shí)際工作中僅有10%左右的醫(yī)師應(yīng)用這項(xiàng)常規(guī)技術(shù)，這導(dǎo)致臨床醫(yī)師無法獲得患者完整的健康信息而不能做出完善的決策[12]。

日常生活能力及認(rèn)知功能下降可影響患者治療的依從性，如不能配合用藥、飲食等，同時(shí)也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，以及營養(yǎng)不良和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，而吞咽功能障礙可導(dǎo)致患者進(jìn)食減少、出現(xiàn)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，加重患者的營養(yǎng)不良及肺部感染。本研究對干預(yù)組患者進(jìn)行CGA，醫(yī)護(hù)人員可以早期發(fā)現(xiàn)患者存在的老年綜合征表現(xiàn)，并能夠更完整地掌握老年患者的軀體情況和功能狀態(tài)等，從而明確患者的醫(yī)療、護(hù)理需求，合理使用醫(yī)療資源為老年患者提供可行的、有針對性的健康管理。此外，醫(yī)護(hù)人員在患者出院時(shí)對患者及其家屬進(jìn)行針對性的護(hù)理指導(dǎo)并對患者出院后的護(hù)理情況、健康狀態(tài)進(jìn)行隨訪，有利于對老年綜合征進(jìn)行連續(xù)性的干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組住院費(fèi)用與住院時(shí)間均少于或短于對照組(均P<0.05)。根據(jù)CGA結(jié)果對患者進(jìn)行護(hù)理，可以更好地規(guī)范患者的生活方式和飲食習(xí)慣、指導(dǎo)其合理用藥等，從而提高患者的生活質(zhì)量及健康水平，且通過CGA能及早發(fā)現(xiàn)患者的健康問題并及時(shí)干預(yù)，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展對器官造成損害，因此患者的住院時(shí)間縮短，費(fèi)用也相應(yīng)減少。但兩組住院后6個(gè)月內(nèi)和1年內(nèi)急診就診率、再入院率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，可能與樣本量小、隨訪時(shí)間短有關(guān)。

綜上所述，對高齡老年肺部感染住院患者進(jìn)行CGA，可以縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，值得臨床推廣。CGA可以幫助醫(yī)護(hù)人員更好地了解和掌握高齡老年肺部感染住院患者的功能狀態(tài)，合理使用醫(yī)療資源為老年患者提供有效的健康管理，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，改善老年患者生存質(zhì)量。但目前在臨床上開展CGA存在一定的困難，尤其是出院后的管理，如本研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)部分患者及其家屬會(huì)選擇性、間斷性地執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員所給出的干預(yù)意見，若缺乏醫(yī)護(hù)人員的隨訪監(jiān)督，這一情況可能會(huì)更加明顯；少部分患者及其家屬對老年綜合征的干預(yù)意識不強(qiáng)，不愿意接受醫(yī)護(hù)人員的建議，依從性欠佳，這導(dǎo)致CGA較難實(shí)施。今后需進(jìn)一步探討應(yīng)對這些問題的措施。