張馨丹 彭 強(qiáng)

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，四川省瀘州市 646000)

急性闌尾炎是小兒外科常見的急腹癥之一，由于其臨床表現(xiàn)不典型、患兒查體配合度欠佳、家屬代訴病史可靠性較低等因素，早期診斷較為困難，穿孔的發(fā)生率較高[1-2]。研究顯示，有30%～50%的急性闌尾炎患兒在首次就診時(shí)就已經(jīng)發(fā)生了穿孔[3]。對(duì)于穿孔性闌尾炎患兒，因其腹腔炎癥程度較為嚴(yán)重，炎癥范圍較廣，加上開腹闌尾切除術(shù)中麻醉藥物的作用，患兒術(shù)后腸道功能恢復(fù)受到嚴(yán)重影響，容易發(fā)生各種胃腸道并發(fā)癥(如胃腸功能紊亂、粘連性腸梗阻等)，嚴(yán)重者需再次行手術(shù)治療。因此，急性闌尾炎患兒行開腹闌尾切除術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)對(duì)減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。本研究探討穿孔性闌尾炎患兒在開腹闌尾切除術(shù)后早期口服益生菌對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2019年12月我科收治的50例急性穿孔性闌尾炎患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為急性化膿性闌尾炎，查體表現(xiàn)提示全腹膜炎，術(shù)中證實(shí)為闌尾化膿穿孔伴全腹膜炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冃躁@尾炎患兒；行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療的穿孔性闌尾炎患兒；術(shù)后因各種原因使用開塞露等輔助排便的患兒；根據(jù)術(shù)中膿液標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換抗生素的患兒；伴有其他嚴(yán)重全身性疾病的患兒；入組前4周有使用益生菌制劑的患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。其中觀察組男童13例、女童12例，年齡(5.25±1.63)歲，發(fā)病至就診時(shí)間為(2.88±1.45)d；對(duì)照組男童11例、女童14例，年齡(5.73±1.98)歲，發(fā)病至就診時(shí)間為(3.12±1.79)d。兩組患兒性別、年齡等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有治療方案均征得患兒家屬知情同意，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患兒入院后均急診行開腹闌尾切除術(shù)，術(shù)后均禁食并予以補(bǔ)液、二聯(lián)抗感染[靜脈滴注頭孢他啶(海南海靈化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20023524)80 mg/(kg·d)+奧硝唑氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060634)30 mg/(kg·d)]等常規(guī)治療。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組患兒于術(shù)后6 h開始采用溫開水沖服益生菌金雙歧(內(nèi)蒙古雙歧藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S19980004)，直至出院。用法用量為：3歲以下患兒，1 g/次、3次/d；3～<12歲患兒，1.5 g/次、3次/d；12～14歲患兒，2 g/次、3次/d。在使用抗生素治療期間，每次服用益生菌金雙歧的時(shí)間與抗生素使用時(shí)間間隔2 h。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患兒術(shù)后肛門首次排氣或排便時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。抗生素停用指征為復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)無異常；伴發(fā)熱者體溫恢復(fù)正常3 d以上；無持續(xù)腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)；查體無腹膜炎表現(xiàn)。(2)炎癥指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后第3天抽取患兒空腹靜脈血6 mL，由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清CRP、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒術(shù)后肛門首次肛門排氣或排便時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較 觀察組患兒術(shù)后首次肛門排氣或排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組患兒術(shù)后抗生素使用時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后首次肛門排氣或排便時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較(x±s)

2.2 兩組患兒手術(shù)前后血清炎癥指標(biāo)的比較 兩組患兒術(shù)前的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后第3天，兩組患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于術(shù)前，且觀察組患兒的血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)前后炎癥指標(biāo)的比較(x±s)

續(xù)表2

3 討 論

由于年齡、就診時(shí)間、個(gè)體因素等差異，急性穿孔性闌尾炎患兒的病情嚴(yán)重程度差異較大，為減小誤差，本研究所納入的急性穿孔性闌尾炎患兒均為入院查體表現(xiàn)為明顯全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張，而且根據(jù)術(shù)中情況均證實(shí)為闌尾化膿穿孔伴全腹膜炎的患兒。此類患兒腹膜炎程度重，開腹闌尾切除術(shù)后腸功能恢復(fù)慢，而術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)、早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于維持患兒腸黏膜的正常屏障功能、減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義[4-6]。研究表明，除手術(shù)應(yīng)激、麻醉及疾病本身的特點(diǎn)外，腸道菌群紊亂亦是影響胃腸道手術(shù)術(shù)后腸功能恢復(fù)的重要因素[7]。

益生菌是指能夠?qū)λ拗鹘】诞a(chǎn)生有益作用的活性微生物。益生菌的應(yīng)用不僅能補(bǔ)充腸道有益菌群，改善由手術(shù)應(yīng)激、抗生素應(yīng)用等導(dǎo)致的菌群失調(diào)，還能成為人體屏障結(jié)構(gòu)的一部分，抑制病原菌，產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善腸道微環(huán)境，促進(jìn)腸蠕動(dòng)[8]。益生菌已被證實(shí)對(duì)炎癥性腸病、腸易激綜合征、腹瀉、便秘、肝硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多種疾病均有良好療效[9]。目前益生菌尚未在外科圍術(shù)期中普及應(yīng)用，但已有研究表明，圍術(shù)期應(yīng)用益生菌可以改善患者的腸道菌群失調(diào)，促進(jìn)術(shù)后腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Okazaki等[10]研究發(fā)現(xiàn)，益生菌短雙歧桿菌可以改善胃腸道手術(shù)患兒圍術(shù)期的腸道微生態(tài)失調(diào)。馬輝等[11]研究發(fā)現(xiàn)，酪酸梭菌聯(lián)合抗菌藥物能有效緩解急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)患者的機(jī)體炎癥狀態(tài),促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。還有研究表明，對(duì)行胃腸道手術(shù)、肝臟手術(shù)、胸科手術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)、軟組織良性腫瘤手術(shù)或腹腔惡性腫瘤手術(shù)治療的患者給予益生菌制劑干預(yù)，可明顯降低患者手術(shù)部位感染及其他感染性并發(fā)癥(呼吸道感染、尿路感染和敗血癥等)的發(fā)生率，并且縮短首次排氣排便時(shí)間、抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間，減少腹部并發(fā)癥的發(fā)生率，降低住院費(fèi)用，改善患者生活質(zhì)量[12]。以上研究均證實(shí)益生菌的應(yīng)用有益于外科手術(shù)患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，但對(duì)于術(shù)后何時(shí)開始應(yīng)用益生菌卻少有研究。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，胃腸道手術(shù)患者應(yīng)在肛門排氣后才開始飲水，并逐步過渡到流質(zhì)飲食。但隨著加速康復(fù)外科理念的提出與發(fā)展，不少學(xué)者認(rèn)為術(shù)后早期進(jìn)食可以改善患者術(shù)后腸麻痹狀態(tài)，加速術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[13]，但術(shù)后什么時(shí)間開始進(jìn)食仍未完全達(dá)成共識(shí)。加速康復(fù)外科理念認(rèn)為，胃腸道手術(shù)術(shù)后患者進(jìn)食時(shí)間可提前到術(shù)后24 h，直腸手術(shù)患者進(jìn)食時(shí)間甚至可以提前到術(shù)后4～6 h[14-16]。本研究中，我們選擇給予患兒于術(shù)后6 h開始口服益生菌金雙歧，不僅符合加速康復(fù)外科理念，還可以早期補(bǔ)充腸道有益菌群，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后首次肛門排氣或排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)，說明術(shù)后早期口服益生菌有利于急性穿孔性闌尾炎患兒開腹闌尾切除術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。

益生菌的作用具有明顯的菌株特異性和劑量依賴性[17]。研究表明，雙歧桿菌能增加抗炎因子的產(chǎn)生，抑制促炎因子的分泌和表達(dá)，從而降低局部及全身的炎癥反應(yīng)[18-20]。CRP是一種非特異性的炎癥介質(zhì)，其不受年齡、性別的影響，是評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥水平的敏感指標(biāo)；TNF-α由活化的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)炎癥因子起主導(dǎo)作用，可以直接損傷腸黏膜，導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生腹痛、腹瀉等癥狀；IL-6也是反映機(jī)體炎癥水平的敏感指標(biāo)。上述指標(biāo)均可以作為評(píng)估急性闌尾炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)[21-23]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3天，兩組患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于術(shù)前，且觀察組患兒的血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說明開腹闌尾切除術(shù)后早期應(yīng)用益生菌可明顯降低急性穿孔性闌尾炎患兒機(jī)體炎癥水平。益生菌調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：首先，益生菌能夠與腸道致病菌競(jìng)爭(zhēng)腸道黏膜的定植位點(diǎn)；其次，益生菌能夠促進(jìn)腸道黏液蛋白的分泌，修復(fù)腸道黏膜屏障，從而降低腸道炎癥反應(yīng)；最后，益生菌能夠調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá)，減少炎癥因子的釋放、促進(jìn)抗炎因子的表達(dá)。本研究中，兩組患兒術(shù)后第3天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及術(shù)后抗生素使用時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，考慮與樣本量較小有關(guān)。本研究的局限性在于樣本量較小、觀察時(shí)間較短，未對(duì)兩組患兒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及胃腸功能進(jìn)行追蹤；本組患兒均行急診手術(shù)，相比其他擇期手術(shù)患兒，急診患兒圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用益生菌的時(shí)間較短，且本研究在治療前后未對(duì)兩組患兒的腸道菌群進(jìn)行對(duì)比分析，無法評(píng)估益生菌對(duì)于腸道菌群的具體影響。

綜上所述，在開腹闌尾切除術(shù)后早期給予益生菌治療，可以降低急性穿孔性闌尾炎患兒血清炎癥因子水平，縮短術(shù)后首次排氣或排便時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，減少術(shù)后住院時(shí)間。但是對(duì)于益生菌的菌種選擇、給藥時(shí)間、給藥途徑、給藥劑量、用藥療程、安全性和有效性等問題，尚需進(jìn)一步研究。