毛 珍，江 潤，張紅星

（武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院1.康復(fù)疼痛科，2.風(fēng)濕科，湖北 武漢 430061；3.江漢大學(xué)，湖北 武漢 430030）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種臨床高發(fā)疾病，多見于老年患者，臨床典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退化、骨質(zhì)增生等，發(fā)病早期癥狀以疼痛為主，隨著病情的進(jìn)展，后期會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、彈響等功能障礙［1］。當(dāng)前臨床多給予非甾體抗炎藥、微創(chuàng)手術(shù)等治療，但大多只能緩解癥狀，病人的根本問題尚未解決。流行病學(xué)表明，我國膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病呈上升趨勢。膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病時(shí)，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，行走困難，給患者生活帶來了極大的不便，如何高效治療膝骨關(guān)節(jié)炎，降低其發(fā)病，成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。前期研究發(fā)現(xiàn)針刺“痛敏穴”能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，起到通絡(luò)止痛之效［3，4］。大量研究表明［5］，臨床所見膝骨關(guān)節(jié)炎患者中陽虛寒凝證為高發(fā)證型。對此，應(yīng)該以溫陽通絡(luò)之法，另本病患者多為老年患者，不能一味溫通，而應(yīng)兼顧補(bǔ)腎，腎精充足，筋骨得以壯實(shí)。在早期階段，癥狀尚且不明顯，而應(yīng)該從固本培元角度，固護(hù)人體的正氣，故本次研究采用補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸，觀察其對陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的效果。抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）、Ⅰ型膠原蛋白C 末端異物肽（CTX-I）均為反映人體內(nèi)骨質(zhì)代謝的相關(guān)指標(biāo)［6，7］，其含量與關(guān)節(jié)退化程度相關(guān)，其具有較高的特異性。本次研究以此為客觀指標(biāo)，對補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制作初步探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科、風(fēng)濕科、中醫(yī)科納入90 例診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，采用數(shù)字隨機(jī)分組法分為針灸組，熱敏灸組、常規(guī)組，每組30例。針灸組男性15 例，女性15 例，平均年齡（56.25±1.68）歲，平均病程（5.82±1.25）年；熱敏灸組男性14 例，女性16 例，平均年齡（56.82±1.83）歲，平均病程（6.02±1.32）年；常規(guī)組男性15 例，女性15 例，平 均 年 齡（57.06±1.83）歲，平 均 病 程（6.21±0.86）年，各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本次研究采用2018 年版本的《骨關(guān)節(jié)診療指南》中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：患者的各項(xiàng)基本情況具有如下特點(diǎn)：（1）年齡超過50 歲，上、下樓梯或者步行時(shí)，膝關(guān)節(jié)局部疼痛，并且近3 個(gè)月病情反復(fù)發(fā)作；（2）膝關(guān)節(jié)X 線顯示，關(guān)節(jié)間隙變窄，伴骨質(zhì)增生等；（3）在活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍變小，有的甚至伴有關(guān)節(jié)摩擦音；（4）經(jīng)常有晨僵現(xiàn)象，但每次時(shí)間不超過30 分鐘；（5）有的伴有關(guān)節(jié)畸形或腫大。凡滿足（1）+其他任意2 點(diǎn)，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)過X 線檢查，符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）參加本次研究的受試者在近3 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，未接受過針灸治療；（3）受試者對本次研究完全了解，并愿意配合。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）既往有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病，如器質(zhì)性心臟病，惡性心律失常等；（2）既往有嚴(yán)重過敏反應(yīng)，尤其表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)周圍，出現(xiàn)大量皮疹等；（3）既往有腫瘤病史，本次膝關(guān)節(jié)疼痛為腫瘤轉(zhuǎn)移所致；（4）有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者，如重度精神分裂、重度抑郁癥等；（5）既往有暈針病史，或?qū)Π碾y以耐受的患者。

1.5 病例中止

（1）在整個(gè)研究過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不能繼續(xù)治療者；（2）在研究過程中，服用了規(guī)定以外的其他藥物；（3）患者自行更改用藥劑量，依從性較差；（4）治療效果差，效果不明顯，甚至加重。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)組 口服藥物配合關(guān)節(jié)腔注射，藥物選擇雙氯芬酸鈉緩釋片（迪根，國藥準(zhǔn)字H10970209），每日0.1 g，餐后服，連續(xù)服用4 周。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，患者仰臥位，常規(guī)皮膚消毒，抽取玻璃酸鈉2 mL，于髕骨下緣進(jìn)針，針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，若有積液，先抽取積液，再緩慢注入玻璃酸鈉，出針后按壓針孔，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，每周1 次，連續(xù)治療4 周。

1.6.2 熱敏灸組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上給予熱敏灸?；颊呷⊙雠P位，對受試者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍（陰陵泉-陽陵泉-血海-梁丘）給予溫和灸，當(dāng)某處穴點(diǎn)出現(xiàn)熱感傳導(dǎo)時(shí)，該穴點(diǎn)為熱敏穴，共選擇4 個(gè)熱敏穴。每次治療，均在同處施灸。艾灸時(shí)間20 min，每日1 次，每周5 次，連續(xù)治療4 周。

1.6.3 針灸組 在熱敏灸組的基礎(chǔ)上，給予補(bǔ)腎通絡(luò)針法。取穴：痛敏穴（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）操作方法：（1）痛敏穴探查：用拇指指腹對膝關(guān)節(jié)周圍（陰陵泉-陽陵泉-血海-梁丘）進(jìn)行按壓，若患者出現(xiàn)脹痛明顯，作好相應(yīng)標(biāo)記，共選擇8 個(gè)痛敏穴；（2）采用Von Frey 電子測痛儀（HTC，Life Science），將儀器水平放置，當(dāng)各項(xiàng)指數(shù)歸零時(shí)，用探頭對作標(biāo)記處進(jìn)行探測，當(dāng)患者疼痛難忍時(shí)，記下痛閾值；（3）痛閾值測量完畢后，讓患者適當(dāng)休息，用同樣的方法進(jìn)行第二次測量，同一穴點(diǎn)取兩次的平均值，取前4位最大值；（4）對選出的4 個(gè)痛敏穴、太溪穴進(jìn)行針刺，針刺得氣后，留針30 min，每周針刺5 次，連續(xù)治療4 周。

1.7 療效觀察

1.7.1 主要結(jié)局指標(biāo) （1）采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）［9］，此量表用來評(píng)估膝關(guān)節(jié)的疼痛程度，得分值越高，疼痛程度越劇烈，評(píng)分為0～10 分。在治療前、治療后、隨訪2 周后進(jìn)行評(píng)估。（2）采用日本骨科學(xué)會(huì)研發(fā)的膝骨關(guān)節(jié)炎功能評(píng)估量表（JKOM 評(píng)分）［10，11］。本 量 表 由5 個(gè)部分 組 成，膝 關(guān) 節(jié)疼痛程度、日常生活狀態(tài)、平時(shí)活動(dòng)狀態(tài)、僵硬感、健康狀態(tài)。每個(gè)部分由多個(gè)小項(xiàng)目組成，得分越低，膝關(guān)節(jié)功能越好。在治療前、治療后、隨訪2 周后進(jìn)行評(píng)估。（3）采用膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)傷病評(píng)分表（Ly-sholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分）對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估［12］。該量表主要是對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括行走、關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、跛行等，膝關(guān)節(jié)功能越好，分?jǐn)?shù)越高。在治療前、治療后、隨訪2 周后進(jìn)行評(píng)估。

1.7.2 次要結(jié)局指標(biāo) 對患者治療前后血清TRACP、CTX-I 含量進(jìn)行測定。所有患者于空腹抽取靜脈血3～5 mL 置于置于4 ℃恒溫冰箱內(nèi)24 h，3 000 r/min 離心30 min，取上層血清，在-80 ℃冰箱保存待測。采用ELISA 測定TRACP、CTX-I水平，于治療前、治療后檢測兩次，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》膝骨關(guān)節(jié)炎的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［13］。（1）治愈：臨床癥狀、體征積分減少＞85%；（2）顯效：臨床癥狀、體征明顯緩解，積分減少60%～85%；（3）有效：臨床癥狀、體征稍緩解，積分減少35%～60%；（4）無效：臨床癥狀、體征無變化，積分減少＜35%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，先采用ShaPiro-Wilk 檢驗(yàn)法對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。多組比較采用單因素方差分析，若組間有差異，采用Bonferroni 法進(jìn)行兩兩比較；若不符合正態(tài)分布，選擇Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

治療前各組間VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，各組VAS 評(píng)分均下降，針灸組下降程度最明顯，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪2 周后，各組VAS 評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸能明顯改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，其療效最佳。見表1。

表1 各組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（分，n=30，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores at different time points in each group（score，n=30，±s）

表1 各組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（分，n=30，±s）Tab 1 Comparison of VAS scores at different time points in each group（score，n=30，±s）

注：與常規(guī)組比較,P*＜0.05。

組別常規(guī)組熱敏灸組針灸組隨訪2 周5.86±1.23 4.62±1.30*3.02±1.23*21.32 0.000 FP治療前7.65±1.03 7.83±1.21 7.90±1.35 1.56 0.350治療后4.92±0.85 3.85±0.62*2.25±0.74*13.25 0.003

2.2 各組不同時(shí)點(diǎn)JKOM 總評(píng)分比較

各組治療前JKOM 總評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，各組JKOM 總評(píng)分均下降，針灸組改善程度最大，組間比較，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪2 周后，各組JKOM 總評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸能改善膝關(guān)節(jié)功能，療效明顯。見表2。

表2 各組不同時(shí)點(diǎn)JKOM 總評(píng)分比較（分，n=30，±s）Tab 2 Comparison of JKOM scores at different time points in each group（score，n=30，±s）

表2 各組不同時(shí)點(diǎn)JKOM 總評(píng)分比較（分，n=30，±s）Tab 2 Comparison of JKOM scores at different time points in each group（score，n=30，±s）

注：與常規(guī)組比較，P*＜0.05。

組別常規(guī)組熱敏灸組針灸組隨訪2 周30.86±1.23 24.62±1.30*19.02±1.23*23.68 0.000 FP治療前47.92±1.03 48.31±1.21 48.14±1.35 2.56 0.520治療后28.38±0.85 22.34±1.30*17.82±0.74*15.68 0.001

2.3 各組不同時(shí)點(diǎn)Ly-sholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

各組治療前Ly-sholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，各組Ly-sholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分均升高，組間比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪2 周后，各組Ly-sholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸能改善膝關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于常規(guī)療法。見表3。

表3 各組不同時(shí)點(diǎn)Ly-sholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，n=30，±s）Tab 3 Comparison of Ly-sholm scores at different time points in each group（score，n=30，±s）

表3 各組不同時(shí)點(diǎn)Ly-sholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，n=30，±s）Tab 3 Comparison of Ly-sholm scores at different time points in each group（score，n=30，±s）

注：與常規(guī)組比較，P*＜0.05。

組別常規(guī)組熱敏灸組針灸組隨訪2 周60.21±1.08 68.32±2.21*80.25±2.01*18.52 0.001 FP治療前53.26±2.35 53.65±1.38 53.85±1.57 2.32 0.46治療后68.01±2.68 72.35±2.01*87.56±2.68*16.98 0.001

2.4 各組治療前后血清TRACP、CTX-I 含量比較

各組治療前血清TRACP、CTX-I 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后血清TRACP、CTX-I 含量均下降，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸能調(diào)節(jié)血清TRACP、CTX-I 含量，改善骨代謝水平。見表4。

表4 各組治療前后血清TRACP、CTX-I 含量比較（pg/mL，n=30，±s）Tab 4 Comparison of the levels of TRACP and CTX-I in serum of each group before and after treatment（pg/mL，n=30，±s）

表4 各組治療前后血清TRACP、CTX-I 含量比較（pg/mL，n=30，±s）Tab 4 Comparison of the levels of TRACP and CTX-I in serum of each group before and after treatment（pg/mL，n=30，±s）

與常規(guī)組比較，P*＜0.05。

組別常規(guī)組熱敏灸組針灸組FP TRACP治療前12.68±1.23 12.05±1.37 12.53±1.38 3.01 0.39治療后13.25±1.86 11.36±1.46*9.35±1.23*18.93 0.001治療后9.32±1.03 7.98±1.37*6.01±1.42*17.52 0.001 CTX-I治療前16.35±2.01 16.82±3.14 16.64±3.65 2.89 0.41

2.5 臨床有效率

各組總有效率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

3.1 膝骨關(guān)節(jié)炎臨床治療現(xiàn)狀

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見疾病，隨著年齡的增長，本病的發(fā)病率逐漸增高［14］。本病屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，其發(fā)病多由外在因素與內(nèi)在因素，如果是外在因素，多為風(fēng)寒濕邪侵襲，內(nèi)在多為素體氣血虧虛，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，日積月累，則發(fā)?。?5］?？v觀當(dāng)前臨床，對本病的治療多從祛風(fēng)除濕，溫通經(jīng)絡(luò)入手，患者癥狀雖暫時(shí)得到緩解，但容易復(fù)發(fā)。本次研究從“治病必求于本”的理念，采用補(bǔ)腎通絡(luò)針法，該療法借助“痛敏穴”通絡(luò)止痛的功效，結(jié)合太溪，具有補(bǔ)益腎精、調(diào)理陰陽、通絡(luò)止痛。熱敏灸是對傳統(tǒng)艾灸的改良，對“熱敏穴”進(jìn)行艾灸，能療效優(yōu)于常規(guī)療法。

3.2 補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸對膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效

玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑膜液的主要成分，能保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，減少骨摩擦，改善關(guān)節(jié)內(nèi)的局部炎癥。在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)功能［16］。雙氯芬酸鈉為非甾體抗炎藥，有抗炎、鎮(zhèn)痛之效［17］。與關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉為臨床常用方法，故作為本研究的常規(guī)治療。本次研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過4 周治療后，針灸組在改善VAS 評(píng)分、JKOM 總評(píng)分、Ly-sholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分方面，均優(yōu)于熱敏灸組、常規(guī)組；在隨訪2 周，針灸組遠(yuǎn)期療效較平穩(wěn)，尚未出現(xiàn)反彈趨勢，與熱敏灸組、常規(guī)組比較，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸在改善患者膝關(guān)節(jié)癥狀方面，其療效明顯優(yōu)于熱敏灸組、常規(guī)組（P＜0.05）。在整個(gè)研究過程中，針灸組患者出現(xiàn)針刺痛及針刺后局部瘀青，經(jīng)局部按摩及熱敷，多在幾天后緩解，尚未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，表現(xiàn)出了較高的安全性。

3.3 補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸對TRACP、CTX-I的影響

隨著人體年齡的增長，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率會(huì)增加，其主要表現(xiàn)為骨質(zhì)的破壞，骨量的減少，其骨代謝處于失衡狀態(tài)。如果人體骨量長期失于協(xié)調(diào)，膝關(guān)節(jié)附著肌肉組織逐漸老化，軟骨變薄或形成骨贅，抵抗能力急劇下降，遇到輕微急慢性損傷，環(huán)境變化變?nèi)菀渍T發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎［18］。TRACP 是反映破骨細(xì)胞活性與骨質(zhì)吸收的重要標(biāo)志，存在于破骨細(xì)胞中，其含量多少能客觀反映機(jī)體的骨重建水平［19］。CTX-I 是骨細(xì)胞生長、代謝的重要標(biāo)志，其為I 型膠原分解的代謝產(chǎn)物，為I 型膠原的特異性指標(biāo)［20］。當(dāng)體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換加快時(shí)，其含量明顯增加。與傳統(tǒng)骨代謝指標(biāo)相比，其靈感度高，能客觀反映體內(nèi)骨質(zhì)代謝情況，也是近年來研究的熱點(diǎn)［21］。本次研究將TRACP、CTX-I 作為客觀指標(biāo)，以觀察補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸療法對血清TRACP、CTX-I含量影響，同時(shí)探究補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸對KOA 的作用機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，治療后針灸組血清TRACP、CTX-I 含量均明顯降低，與熱敏灸組、常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸可能通過調(diào)節(jié)骨代謝通路影響TRACP、CTX-I 表達(dá)，從而緩解KOA 患者的疼痛癥狀，其具體機(jī)制還需深入探討。

3.4 研究意義與不足

綜上所述，補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸能明顯緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀，同時(shí)可調(diào)節(jié)KOA患者TRACP、CTX-I 表達(dá)水平，改善骨代謝，具有較高的臨床價(jià)值。但本試驗(yàn)還存在不足之處，納入患者例數(shù)較少，研究地區(qū)較局限，納入證型僅為陽虛寒凝型，缺乏廣譜性；今后需要大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證該療法的科學(xué)性，補(bǔ)腎通絡(luò)針法聯(lián)合熱敏灸對膝骨性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制還需要深入探討。

作者貢獻(xiàn)度說明：

毛珍：整個(gè)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)及執(zhí)行者，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理，文章的撰寫及修改；江潤：整個(gè)試驗(yàn)的執(zhí)行者，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)；張紅星：前期國自然項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

所有作者聲明本文無任何利益沖突。