趙康，徐欣怡，朱涵菲，梁輝，楊寧琍，林睿，許勤*

肥胖可導(dǎo)致心腦血管疾病、內(nèi)分泌代謝疾病等，嚴(yán)重危害人們的健康，帶來了沉重的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前最有效的治療措施是進(jìn)行減重代謝手術(shù)，主要包括袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）、胃旁路術(shù)（roux-en-Y gastric bypass，RYGB）等，術(shù)后1年多余體質(zhì)量減少率（excess weight loss，EWL%）可達(dá)85%，糖尿病緩解率達(dá)80%[2]。然而減重代謝手術(shù)在有效治療大部分患者的肥胖癥狀、改善代謝相關(guān)疾病的同時(shí)，仍有部分患者由于減重效果不理想而產(chǎn)生負(fù)性心理情緒[3]，甚至一些減重效果較為理想的患者，因無法正確認(rèn)識(shí)自身體質(zhì)量變化，從而出現(xiàn)社交功能和心理健康狀況維持在較低水平的情況[4]。盡管通過減重代謝手術(shù)，患者的焦慮、抑郁等精神癥狀能得到改善，但一些負(fù)性心理狀況仍長期存在[5]，且現(xiàn)有研究對患者的生活質(zhì)量、壓力感、幸福感等主觀感受的關(guān)注較少。在通過減重代謝手術(shù)解決患者肥胖問題的同時(shí)，關(guān)注其心理健康、探究其心理結(jié)局受手術(shù)效果的影響十分重要，這有助于了解患者接受減重代謝手術(shù)治療后的主觀感受和體驗(yàn)。本研究回顧性分析減重代謝手術(shù)患者術(shù)后1年的治療效果和心理狀況，以探討減重代謝手術(shù)治療效果對患者心理狀況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性橫斷面研究方法，以2019年6月至2020年6月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科減重代謝病區(qū)行減重代謝手術(shù)的患者172例為研究對象，從病歷中提取患者的基線資料，包括性別、年齡、術(shù)前體質(zhì)量、身體成分及代謝相關(guān)生化指標(biāo)；同時(shí)收集患者臨床資料，包括手術(shù)方式及手術(shù)并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后1年復(fù)查時(shí)，再次收集患者體質(zhì)量、身體成分及代謝指標(biāo)，并評估患者心理狀況。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2021-SR-031），患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60周歲；（2）初次行減重代謝手術(shù)；（3）術(shù)后1年隨訪時(shí)體成分、生化指標(biāo)、各量表資料收集完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重認(rèn)知功能或語言溝通障礙；（2）有精神病史或正在服用抗精神疾病藥物；（3）量表填寫過程中隨意勾選、規(guī)律性作答、或未填條目數(shù)≥20%；（4）基線資料存在缺失。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 減重代謝手術(shù)治療效果相關(guān)指標(biāo) （1）采用Inbody770人體成分分析儀測量術(shù)前、術(shù)后身體成分指標(biāo)：體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、EWL%、體肌肉量（body muscle mass，BM）、體脂肪量（body fat mass，BF）、內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat，VSF）；（2）代謝相關(guān)生化指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）；（3）術(shù)前合并癥存在情況：2型糖尿病、高血壓、非酒精性脂肪肝，以“有”或“無”評價(jià)；（4）術(shù)前存在合并癥患者的術(shù)后合并癥緩解情況：合并2型糖尿病、高血壓、非酒精性脂肪肝[6]，分為完全緩解（所有合并癥達(dá)到完全緩解）、部分緩解（所有合并癥達(dá)到部分緩解）、未緩解（≥1項(xiàng)合并癥的緩解情況為臨床無效），各合并癥緩解的判定標(biāo)準(zhǔn)參照《肥胖與代謝病外科療效報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》[7]；（5）術(shù)后并發(fā)癥：出血、靜脈栓塞、吻合口瘺等，由于并發(fā)癥發(fā)生率較低，以“有”或“無”評價(jià)；（6）術(shù)后相關(guān)主訴：反酸胃灼熱、嘔吐、胃痛、體虛乏力、脫發(fā)、排氣惡臭，共6個(gè)術(shù)后常見主訴[2]，以“有”或“無”評價(jià)；（7）手術(shù)術(shù)式：SG、RYGB、SG+空腸曠置術(shù)、其他。

術(shù)前-術(shù)后指標(biāo)變化值用Δ表示，Δ指標(biāo)=指標(biāo)（術(shù)后1年值）-指標(biāo)（術(shù)前值）；各指標(biāo)變化比值（%）=〔（術(shù)后1年值-術(shù)前值）/術(shù)前值〕；EWL%=（術(shù)前BMI-術(shù)后1年BMI）/（術(shù)前BMI-24）×100%，其中24為BMI正常范圍上限；體肌肉率（BM%）=（BM/體質(zhì)量）×100%；體脂肪率（BF%）=（BF/體質(zhì)量）×100%。

1.3.2 患者心理狀況相關(guān)指標(biāo) 通過量表測量患者術(shù)后1年軀體生活質(zhì)量（physical component summary，PCS）、精神生活質(zhì)量（mental component summary，MCS）、壓力感、幸福感、手術(shù)滿意度。（1）生活質(zhì)量采用簡明生命質(zhì)量量表（12-item Short Form Survey，SF-12）評估[8]，共12個(gè)條目，經(jīng)漢化并在國內(nèi)糖尿病人群中測試后顯示具有良好的信效度，經(jīng)不同方式計(jì)算后可測得PCS和MCS評分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。（2）壓力感采用中文版壓力知覺量表（Chinese Version of the Perceived Stress Scale，CPSS）評估，共14個(gè)條目，該量表由楊廷忠等[9]漢化，包括失控感和緊張感兩個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高表示壓力越大，經(jīng)測試具有良好信效度。（3）幸福感采用總體幸福感量表（General Well-being Schedule，GWS）評估，共18個(gè)條目，由段建華[10]漢化，分?jǐn)?shù)越高表示幸福感越強(qiáng)，在我國大學(xué)生群體中測試后具有良好的信效度。（4）患者手術(shù)滿意度評價(jià)采用南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院研制的減重代謝手術(shù)患者滿意度調(diào)查表[11]，滿分100分，95～100分為非常滿意，90～94分為比較滿意，85～89分為滿意，84及分以下為不滿意，該量表在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者中經(jīng)測試具有良好信效度。

1.4 隨訪 患者于2019年6月至2020年6月期間行減重代謝手術(shù)。在患者術(shù)后1年復(fù)診過程中，了解其手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)，并對其心理狀況進(jìn)行評估。在患者完成復(fù)診當(dāng)日體檢后，由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者進(jìn)行問卷發(fā)放和資料收集，填寫過程中及時(shí)向患者解釋不理解的條目，不方便自行填寫者由研究者逐條朗讀條目，再由患者自行回答。采用Epidata 3.1軟件，由雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理，并進(jìn)行交叉核對。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以〔M（P25，P75）〕表示；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示。采用相關(guān)性分析探討身體成分指標(biāo)及生化指標(biāo)變化比值與心理狀況相關(guān)量表得分的關(guān)系，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Pearson相關(guān)性分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Spearman秩相關(guān)分析。采用單因素方差分析比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、合并癥緩解、主訴情況、手術(shù)方式的心理狀況差異。對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多元線性回歸分析，以探討患者術(shù)后1年心理狀況的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，研究最終納入行減重代謝手術(shù)的患者172例，其中男55例（32.0%），女117例（68.0%），年齡19～57歲，平均年齡（33.1±7.3）歲?；颊卟捎玫氖中g(shù)方式包括SG 99例（57.6%）、RYGB 7例（4.1%）、SG+空腸曠置術(shù)50例（29.1%）、其他術(shù)式16例（9.3%）。患者術(shù)后1年平均EWL%為（82.7±31.7）%，BMI下降（10.3±4.3）kg/m2。96例（55.8%）患者術(shù)前存在2型糖尿病、高血壓、非酒精性脂肪肝等代謝相關(guān)合并癥，術(shù)后完全緩解48例（27.9%），部分緩解30例（17.4%），未緩解18例（10.5%）。9例患者（5.2%）術(shù)后發(fā)生了出血、靜脈栓塞、吻合口瘺等并發(fā)癥。

2.2 患者術(shù)前與術(shù)后1年身體成分指標(biāo)及生化指標(biāo)比較 患者術(shù)前與術(shù)后1年身體成分指標(biāo)（體質(zhì)量、BMI、BM、BF、VSF）及生化指標(biāo)（ALT、AST、TP、ALB）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者術(shù)后1年體質(zhì)量、BMI、BM、BF、VSF、ALT、AST低于術(shù)前，TP、ALB高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后1年身體成分指標(biāo)及生化指標(biāo)比較（n=172）Table 1 Comparison of body composition and biochemical indexes of patients before and 1 year after surgery

2.3 身體成分及生化指標(biāo)變化比值與心理狀況的相關(guān)性分析 患者術(shù)后1年P(guān)CS得分為（47.7±8.3）分，MCS得分為（47.0±8.8）分，CPSS得分為（23.3±7.0）分，GWS得分為（80.9±13.1）分，滿意度得分為（91.1±6.7）分。相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者M(jìn)CS得分與ΔALT呈負(fù)相關(guān)；CPSS得分與EWL%、ΔBM%呈負(fù)相關(guān)，與ΔALT呈正相關(guān)；GWS得分與ΔALT、ΔAST呈負(fù)相關(guān)；滿意度與ΔBMI、ΔBF%、ΔVSF呈負(fù)相關(guān)，與EWL%呈正相關(guān)（P＜0.05）。其余指標(biāo)相關(guān)關(guān)系不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者術(shù)后1年身體成分及生化指標(biāo)變化比值與心理狀況的相關(guān)分析Table 2 Correlation analysis between percentage change of body composition and biochemical indexes and psychological status one year after surgery

2.4 術(shù)后1年患者心理狀況影響因素的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，有無術(shù)前合并癥、術(shù)后并發(fā)癥術(shù)和術(shù)后排氣惡臭的患者及不同手術(shù)方式患者的PCS、MCS、CPSS、GWS及滿意度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后合并癥緩解情況不同的患者M(jìn)CS得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCS、CPSS、GWS及滿意度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有無術(shù)后反酸胃灼熱患者的MCS、滿意度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCS、CPSS、GWS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有術(shù)后反酸胃灼熱的患者PCS、GWS得分較低，CPSS得分較高。有無術(shù)后嘔吐及有無術(shù)后胃痛患者的MCS、CPSS、滿意度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCS、GWS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有術(shù)后嘔吐和有術(shù)后胃痛患者的PCS、GWS得分較低。有無術(shù)后體虛乏力患者的滿意度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCS、MCS、CPSS、GWS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有術(shù)后體虛乏力患者的PCS、MCS、GWS得分較低，CPSS得分較高。有無術(shù)后脫發(fā)患者的PCS、MCS、CPSS、滿意度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；GWS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有術(shù)后脫發(fā)患者的GWS得分較低，見表3。

表3 患者術(shù)后1年心理狀況影響因素的單因素分析（±s，分）Table 3 Univariate analysis of influencing factors of psychological status one year after surgery

表3 患者術(shù)后1年心理狀況影響因素的單因素分析（±s，分）Table 3 Univariate analysis of influencing factors of psychological status one year after surgery

注：SG=袖狀胃切除術(shù)，RYGB=胃旁路術(shù)，SG+JJB=袖狀胃切除+空腸曠置術(shù)；“合并癥緩解”指標(biāo)的單因素方差分析僅在96例術(shù)前存在合并癥的患者中進(jìn)行；a表示F值

指標(biāo) 例數(shù) PCS MCS CPSS GWS 滿意度得分 t（F）值 P值 得分 t（F）值 P值 S得分 t（F）值 P值 得分 t（F）值 P值 得分 t（F）值 P值術(shù)前合并癥 0.748 0.456 0.851 0.396 1.394 0.165 1.840 0.067 0.455 0.649有 96 48.2±7.5 47.5±8.1 22.6±7.1 82.5±13.1 91.3±7.0無 76 47.2±9.3 46.4±9.8 24.1±6.9 78.9±12.8 90.9±6.2術(shù)后合并癥緩解 16.351a ＜0.001 2.387a 0.098 4.143a 0.019 16.470a ＜0.001 7.011a 0.001完全緩解 48 50.9±7.1 47.8±10.6 21.3±7.5 83.4±11.8 93.6±5.7部分緩解 30 49.7±6.1 48.5±8.3 22.2±7.0 89.0±12.2 90.4±6.8未緩解 18 38.3±11.3 42.9±6.3 26.8±4.9 69.6±8.5 86.9±8.4術(shù)后并發(fā)癥 0.199 0.842 0.147 0.883 0.703 0.483 1.027 0.306 0.925 0.356有9 47.2±9.9 46.6±8.0 24.9±5.6 76.6±12.7 89.1±5.6無 163 47.7±8.3 47.1±8.9 23.2±7.1 81.2±13.1 91.2±6.7術(shù)后反酸胃灼熱 2.013 0.046 1.824 0.070 2.126 0.035 3.336 0.001 0.790 0.430有 66 46.1±9.0 45.5±9.2 24.7±7.1 76.8±13.1 90.6±7.2無 106 48.7±7.7 48.0±8.5 22.4±6.9 83.5±12.5 91.4±6.3術(shù)后嘔吐 3.047 0.003 1.913 0.057 1.328 0.186 2.499 0.013 0.203 0.840有76 45.6±9.5 45.6±10.0 24.1±7.7 78.2±12.9 91.0±7.1無96 49.4±6.9 48.2±7.7 22.7±6.4 83.1±12.9 91.2±6.4術(shù)后胃痛 3.808 ＜0.001 0.627 0.531 1.933 0.055 2.560 0.011 0.487 0.215有 33 42.9±9.5 46.2±8.3 25.4±5.8 75.8±11.3 90.6±8.2無 139 48.8±7.6 47.2±9.0 22.8±7.2 82.1±13.2 91.2±6.3術(shù)后體虛乏力 3.048 0.003 2.561 0.011 2.577 0.011 2.593 0.010 0.687 0.493有 77 45.6±8.8 45.1±10.3 24.8±7.2 78.1±13.5 90.7±7.3無 95 49.4±7.5 48.6±7.2 22.1±6.7 83.2±12.4 91.4±6.2術(shù)后脫發(fā) 1.386 0.168 1.661 0.099 1.033 0.303 1.986 0.049 1.231 0.220有 106 47.0±8.8 46.1±9.1 23.7±6.8 79.4±12.7 90.6±7.0無 66 48.8±7.5 48.4±8.3 22.6±7.4 83.4±13.4 91.9±6.1術(shù)后排氣惡臭 1.750 0.082 0.940 0.349 1.883 0.061 0.877 0.382 1.685 0.094有 76 46.5±8.4 46.3±9.1 24.4±6.6 79.9±12.3 90.2±7.4無 96 48.7±8.1 47.6±8.6 22.4±7.3 81.7±13.7 91.9±6.0手術(shù)方式 1.198a 0.312 1.010a 0.390 0.224a 0.879 1.185a 0.317 0.377a 0.770 SG 99 47.8±8.2 48.0±9.4 23.0±7.2 81.8±12.9 91.6±6.9 RYGB 7 46.2±7.6 45.5±7.7 23.0±7.0 74.6±10.9 91.3±5.0 SG+JJB 50 48.7±7.9 45.5±7.6 24.0±7.0 79.3±13.3 90.5±6.5其他 16 44.4±9.5 46.2±9.6 22.8±6.5 83.7±13.9 90.2±6.5

2.5 術(shù)后1年患者心理狀況影響因素的多元線性回歸分析 分別以PCS、MCS、CPSS、GWS、滿意度得分為因變量（賦值：實(shí)測值），以相關(guān)分析和單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，身體成分及生化指標(biāo)變化比值賦值為實(shí)測值，術(shù)后相關(guān)主訴（賦值：有=1，無=0），構(gòu)建多元線性回歸模型（因并非全部患者均具有術(shù)前合并癥，“術(shù)后合并癥緩解”不納入回歸分析）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示：術(shù)后胃痛、體虛乏力是PCS得分的影響因素；ΔALT、術(shù)后體虛乏力是MCS得分的影響因素；EWL%、ΔBM%、ΔALT、術(shù)后體虛乏力是CPSS得分的影響因素；ΔALT、術(shù)后反酸胃灼熱是GWS得分的影響因素；ΔBMI、EWL%、ΔBF%是滿意度得分的影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 減重代謝手術(shù)治療效果對患者心理狀況影響的多元線性回歸分析（n=172）Table 4 Multiple linear stepwise regression analysis of the effect of bariatric surgery on psychological status of patients

2.6 術(shù)前存在合并癥的患者術(shù)后心理狀況的多元線性回歸分析 對96例術(shù)前存在合并癥的患者進(jìn)行亞組分析。根據(jù)亞組單因素分析結(jié)果進(jìn)行多元線性回歸分析：（1）以PCS得分為因變量（賦值：實(shí)測值），以術(shù)后合并癥緩解（F=16.351，P＜0.001）（賦值：完全緩解=2，部分緩解=1，未緩解=0）、術(shù)后胃痛（t=2.175，P=0.032）（賦值：有=1，無=0）為自變量；（2）以MCS得分為因變量（賦值：實(shí)測值），以ΔALT（rs=-0.210，P=0.040）（賦值：實(shí)測值）、ΔAST（r=-0.202，P=0.048）（賦值：實(shí)測值）、反酸胃灼熱（t=2.503，P=0.014）（賦值：有=1，無=0）為自變量；（3）以CPSS得分為因變量（賦值：實(shí)測值），以ΔVSF（r=0.208，P=0.042）（賦值：實(shí)測值）、ΔALT（rs=0.221，P=0.031、術(shù)后合并癥緩解（F=4.143，P=0.019）、術(shù)后胃痛（t=2.129，P=0.036）（賦值同上）為自變量；（4）以GWS得分為因變量（賦值：實(shí)測值），以ΔALT（rs=-0.220，P=0.031）、術(shù)后合并癥緩解（F=16.470，P=0.001）、術(shù)后胃痛（t=2.812，P=0.006）為自變量（賦值同上）；（5）以滿意度得分為因變量，以ΔBMI（r=-0.212，P=0.038）、EWL%（r=0.271，P=0.008）、ΔBF%（r=-0.222，P=0.030）（賦值均為實(shí)測值）及合并癥緩解（F=7.011，P=0.001）（賦值同上）為自變量，構(gòu)建多元線性回歸模型。

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，在96例存在術(shù)前合并癥的亞組患者中：術(shù)后胃痛、術(shù)后合并癥緩解是PCS得分的影響因素；ΔALT、術(shù)后反酸胃灼熱是MCS得分的影響因素；術(shù)后合并癥緩解、ΔALT、術(shù)后胃痛、ΔVSF是CPSS得分的影響因素；術(shù)后合并癥緩解、ΔALT、術(shù)后胃痛是GWS得分的影響因素；術(shù)后合并癥緩解、ΔBF%、ΔBMI是滿意度得分的影響因素（P＞0.05），見表5。

表5 減重代謝手術(shù)治療效果對存在合并癥患者心理狀況影響的多元線性回歸分析（n=96）Table 5 Multiple linear stepwise regression analysis of the effect of bariatric surgery on psychological status of patients with comorbidities

3 討論

近年來，減重代謝手術(shù)患者的術(shù)后心理狀況及主觀感受越發(fā)受到關(guān)注。相較于正常人群，肥胖人群的負(fù)性心理情緒更為嚴(yán)重[12-13]。與此同時(shí)，患者的心理狀況也會(huì)影響其減重效果，KINZL等[14]指出，減重術(shù)前無心理疾病者術(shù)后BMI下降水平顯著高于存在兩項(xiàng)以上心理疾病患者。此外，雖然減重術(shù)后患者的心理疾病普遍得到緩解，但不同患者減重代謝手術(shù)治療效果上的差異也影響其心理狀況[15]。因此，本研究從生活質(zhì)量、壓力感、幸福感、滿意度四個(gè)角度關(guān)注減重患者術(shù)后1年心理狀況的影響因素，以期幫助減重領(lǐng)域?qū)＜沂崂硇g(shù)后身體成分、生化指標(biāo)、合并癥緩解、主訴等手術(shù)治療效果對患者心理狀況的影響。與美國代謝與減重代謝手術(shù)學(xué)會(huì)（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）給出的術(shù)后1年平均BMI降幅19.1%的數(shù)據(jù)比較，本研究患者術(shù)后1年BMI降幅達(dá)到27.5%，在平均減重效果已達(dá)理想水平的同時(shí)，相較于非肥胖人群[9-10，16]，本研究患者雖然壓力感較小、手術(shù)滿意度較高，但平均PCS、MCS、幸福感均較低。這可能是因?yàn)闇p重術(shù)后，肥胖及合并癥的緩解使該群體能夠減少對自身健康狀況擔(dān)憂和壓力，但術(shù)后飲食習(xí)慣的被迫改變、手術(shù)帶來的胃痛、反酸胃灼熱等癥狀，以及對減重預(yù)期值過高等因素共同導(dǎo)致了患者生活質(zhì)量和幸福感仍未達(dá)到較高水平。

多因素分析結(jié)果顯示，在全樣本或合并癥亞組中，ALT降幅不足對患者各心理指標(biāo)有較大負(fù)面影響。本研究患者該指標(biāo)平均下降（35.1±47.3）U/L，降幅為38.6%。肥胖個(gè)體較多的脂肪細(xì)胞導(dǎo)致其血液ALT水平升高，術(shù)后內(nèi)臟脂肪的減少使該指標(biāo)水平降低，在一定程度上改善患者肝功能。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)指出，減重代謝手術(shù)可改善患者的肝臟脂肪變性和脂肪性肝炎，在該方面從術(shù)中獲益的患者也可能具有更佳的心理狀況[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝臟象在情志活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，雖中醫(yī)理論的肝與解剖學(xué)的肝有所區(qū)別，但也可從側(cè)面解釋患者的心理狀況受術(shù)后ALT變化水平的影響[18]。從主觀因素分析，本減重代謝中心在復(fù)診期間對患者進(jìn)行血常規(guī)檢查后，會(huì)將異常項(xiàng)及原因告知患者。較多患者存在ALT未達(dá)到正常值的情況，患者在隨訪時(shí)得到相關(guān)信息，可能進(jìn)一步使得該指標(biāo)成為患者術(shù)后不良心理狀況的影響因素。

術(shù)后體虛乏力、合并癥緩解情況，以及術(shù)后胃痛對心理狀況的影響則是全樣本和合并癥亞組的主要區(qū)別所在。對于全樣本患者，術(shù)后體虛乏力的發(fā)生是多項(xiàng)心理結(jié)局的重要影響因素。體虛乏力與術(shù)后體質(zhì)量快速下降、能量消耗過多的同時(shí)攝入不足有關(guān)。術(shù)后體虛乏力者往往回歸正常生活緩慢，導(dǎo)致心理上存在一定負(fù)擔(dān)，術(shù)后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充蛋白粉和復(fù)合維生素以緩解該癥狀，進(jìn)而促進(jìn)心理健康[19]。而合并癥組患者可能更加注重自身合并癥緩解情況，降低了對體虛乏力的關(guān)注。在96例合并癥亞組患者中，2型糖尿病、高血壓等合并癥的緩解情況對除MCS以外的全部心理結(jié)局具有顯著影響。合并癥的治療是患者接受減重代謝手術(shù)的主要目標(biāo)，而合并癥緩解程度也決定了患者對手術(shù)的認(rèn)可度[20]，合并癥的緩解也將極大減少患者未來的醫(yī)療費(fèi)用支出[21]。合并癥組中術(shù)后胃痛的發(fā)生也是導(dǎo)致多項(xiàng)不良心理結(jié)局的原因之一，胃痛是術(shù)后胃內(nèi)容積縮小導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高，以及胃可分配性和順應(yīng)性的丟失所致，該情況可通過術(shù)后減緩進(jìn)食速度予以緩解[22]。術(shù)后宣教過程中會(huì)對胃痛進(jìn)行相關(guān)講解，多數(shù)發(fā)生胃痛的患者對該癥狀存在心理預(yù)期；而存在合并癥的患者，若在仍未獲得合并癥緩解的同時(shí)發(fā)生了胃痛癥狀，則可能對心理狀況帶來不良影響。此外，多因素分析結(jié)果中，各回歸模型的變異解釋度調(diào)整R2值均不高，這可能由于術(shù)后1年患者仍處于減重期，仍存在一定體質(zhì)量和心理狀況的改善空間[23]。但與此同時(shí)，合并癥組患者回歸模型的調(diào)整R2值均優(yōu)于全樣本人群，可能是合并癥組患者從術(shù)中獲益更多所致。本研究96例合并癥患者脫離了肥胖標(biāo)簽，其中78例患者的合并癥取得了部分緩解以上的改善，這給其身心帶來更加深遠(yuǎn)的積極影響。

從各心理結(jié)局影響因素的變量分布來看，患者的生活質(zhì)量、壓力感、幸福感多受到手術(shù)相關(guān)主訴的影響，而手術(shù)滿意度則主要由身體成分變化決定。這可能是由于生活質(zhì)量、壓力感、幸福感測量的是患者的主觀感受，而滿意度則是直接與手術(shù)相關(guān)的評價(jià)，這也反映了對于減重代謝手術(shù)，患者最關(guān)注的仍然是體質(zhì)量的控制以及BF、BM的變化。EWL%是評價(jià)減重代謝手術(shù)效果的主要指標(biāo)之一，多項(xiàng)研究也指出了減重代謝手術(shù)患者的心理狀況與EWL%的相關(guān)關(guān)系[24-25]。隨著身體成分測量技術(shù)的進(jìn)步[26]，患者對自身的體脂、肌肉量也予以了一定關(guān)注。減重術(shù)后早期，患者身體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，及時(shí)補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)、減少碳水化合物和脂肪的攝入、同時(shí)輔以適量的運(yùn)動(dòng)可使肌肉量和脂肪量得到良好控制[27]。而相當(dāng)一部分依從性較差的患者難以遵照營養(yǎng)師要求完成上述舉措，從而造成了不同個(gè)體術(shù)后身體成分的較大差異[28]。即使選擇如SG+空腸曠置術(shù)、SG+十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)等已被證明能夠使患者獲得更多的減重的改良手術(shù)方式，但術(shù)后較差生活習(xí)慣的存在仍然可能導(dǎo)致無法達(dá)到預(yù)期減重目標(biāo)[29-30]，這也解釋了不同手術(shù)方式的選擇并未帶來術(shù)后1年心理狀況上的差異，患者的滿意度、壓力感等仍主要受實(shí)際減重效果影響。因此，術(shù)后采取行為管理策略促使患者養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，是提高手術(shù)效果和手術(shù)滿意度的重要舉措。

通過對患者的心理狀況進(jìn)行分析，有助于了解患者術(shù)后的主觀感受，并明確患者術(shù)后哪些方面的獲益能使其獲得更好的減重體驗(yàn)。減重代謝手術(shù)在國內(nèi)正處于快速發(fā)展階段，在人文關(guān)懷的醫(yī)療背景下[31]，改善患者術(shù)后的心理狀況不僅有利于提升手術(shù)效果，還能夠使減重代謝手術(shù)在肥胖人群中的口碑得到提升[32]，從而被更好地推廣，進(jìn)而使更多的肥胖者能夠通過減重代謝手術(shù)治療肥胖伴隨的一系列癥狀[33]，減少肥胖帶來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，全面提高該人群的生活質(zhì)量[34]。本研究的優(yōu)勢在于，首次將減重代謝手術(shù)治療效果作為自變量探討其對患者心理狀況的影響，并啟示減重領(lǐng)域?qū)＜?，患者術(shù)后常見的手術(shù)相關(guān)主訴中，體虛乏力和胃痛對患者的心理結(jié)局影響較大，有必要妥善處理。從患者尋求手術(shù)治療的目的來看，體質(zhì)量和身體成分的改善能夠提高患者的滿意度，而合并癥的有效緩解則對患者的整體心理狀況具有顯著的積極影響，減重代謝中心有必要加強(qiáng)對肥胖合并癥的治療。本研究為單中心回顧性研究，存在一定的局限性；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征由于起病隱匿、術(shù)前漏診率較高，胃食管反流病由于與減重代謝手術(shù)存在互為影響關(guān)系，均未被納入合并癥統(tǒng)計(jì)[7]。未來可考慮擴(kuò)大樣本量，納入更加全面的手術(shù)結(jié)局變量進(jìn)行研究，從而形成系統(tǒng)的減重術(shù)后患者主觀感受評價(jià)體系。

綜上所述，減重術(shù)后1年，體虛乏力的發(fā)生和ALT降幅不足對患者的生活質(zhì)量、壓力感、幸福感具有負(fù)面影響，身體成分的改善水平則決定了患者的術(shù)后滿意度；在術(shù)前存在合并癥的亞組患者中，合并癥未得到充分改善以及胃痛的發(fā)生是心理狀況的主要不良影響因素。針對上述指標(biāo)和癥狀進(jìn)行干預(yù)，有利于提升患者術(shù)后的主觀感受，使患者的身心健康得到改善。

作者貢獻(xiàn)：趙康、梁輝、許勤負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；趙康、梁輝、楊寧琍、林睿負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與整理；趙康、徐欣怡負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析；趙康、徐欣怡、朱涵菲、許勤負(fù)責(zé)稿件的撰寫、修改與潤色；趙康、許勤負(fù)責(zé)稿件的質(zhì)量控制與校審。

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