邵薇，黃蒙蒙，賀丹丹，黃福鑫，牛紅月*

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）屬于功能性胃腸病，是以餐后腹脹、早飽、上腹痛及上腹燒灼感為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]，全球患病率為5%～40%[2]。發(fā)病人群以40～50歲中年群體為多，約占總患病人數(shù)的30%[3]。卒中是我國首要的致殘和致死病因，其中缺血性卒中是主要的卒中類型[4]。FD作為卒中后常見的胃腸功能障礙[5]，不僅會影響食物攝入量，加重卒中患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，還會延緩口服藥物的吸收并加劇焦慮、抑郁情緒[6-8]。因此，及早對卒中后FD進行預防和治療對改善卒中患者預后具有重要的臨床意義。既往研究提示，卒中對胃腸功能的影響可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，患者飲食、情緒、活動等方面的改變相關[6，9-10]，但具體影響因素仍不明確。探究缺血性卒中后FD嚴重程度的影響因素，將為今后針對缺血性卒中人群開展FD的早期評估和早期干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2017年3月至2018年7月在天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科住院治療的中老年缺血性卒中后并發(fā)FD的患者180例。男115例，年齡43～70歲，平均年齡（60.8±5.8）歲，女65例，年齡47～70歲，平均年齡（62.0±5.5）歲。以FD嚴重程度作為分組依據(jù)將患者分為輕度FD組和中重度FD組。本研究通過天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，倫理審批號：TYLL2016[K]字019，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 缺血性卒中診斷標準參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議缺血性腦血管病診斷標準[11]或《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[12]：（1）急性起?。唬?）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（參照適應證選擇溶栓患者）；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責任梗死病灶。

FD診斷標準參照羅馬Ⅲ標準[13]中的餐后不適綜合征：（1）以餐后飽脹不適或早飽為主要不適癥狀；（2）未發(fā)現(xiàn)其他可以解釋癥狀的器質(zhì)性改變。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）年齡40～70歲；（3）意識清晰，無認知障礙、失語，可以配合調(diào)查。排除標準：（1）以上腹疼痛或燒灼感為主要表現(xiàn)；（2）卒中發(fā)病前有消化不良相關病史；（3）合并有食管炎、胃黏膜萎縮或重度異型增生、嚴重消化性潰瘍或其他器質(zhì)性病變；（4）合并嚴重心臟疾患、肝功能障礙、腎功能不全、造血系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)等嚴重疾??；（5）孕婦或哺乳期；（6）2周內(nèi)接受過其他消化不良治療或正參加其他臨床試驗；（7）病歷資料不全。

1.4 方法

1.4.1 評估FD嚴重程度 患者住院期間，由研究人員采用自擬消化不良癥狀積分量表對其進行FD嚴重程度的評估。該量表參考7分整體癥狀量表（GOSS）[14]的設計結(jié)構(gòu)，為癥狀強度評分量表。研究人員參考專家建議和現(xiàn)有的消化不良癥狀評價量表，選取7個臨床常見且對生活質(zhì)量影響較大的FD癥狀進行評分，包括腹部脹滿、上腹燒灼感、早飽、反酸、惡心、嘔吐、打嗝。FD各癥狀強度評分參考中華中醫(yī)藥學會脾胃病專業(yè)委員會制定的4級評分標準[15]，（1）無：沒有癥狀，0分；（2）輕度：有癥狀但完全能忍受，1分；（3）中度：感覺不適并已影響工作和睡眠等正常生活，2分；（4）重度：不能進行工作和睡眠等正常生活，3分。各癥狀得分之和為總分，總分范圍在0～21分。根據(jù)總分對消化不良臨床嚴重程度進行分級：≤7分為輕度消化不良，＞7分為中重度消化不良。

1.4.2 影響因素分析 通過文獻調(diào)研并結(jié)合專家意見，確定可能與FD嚴重程度有關的自變量共計14個，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙（定義為吸煙時間≥6個月，平均每日吸煙數(shù)量≥1支，且戒煙時間＜2年）[16]、飲酒（定義為飲酒時間≥6個月，平均每日純酒精攝入量≥20 g，且戒酒時間＜2年）[17]、飲食、臥床情況、鼻飼病史、卒中病程（定義≤14 d是急性期，14 d～6個月是恢復期，＞6個月是后遺癥期）、常規(guī)口服藥物情況、梗死部位、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[18]（0分正常，1～4分為輕度小卒中，5～15分為中度卒中，16～20分為中重度卒中，≥21分為重度卒中）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel制定信息采集表，由2名研究人員通過本院病歷系統(tǒng)獨立收集并錄入信息，完成后進行交叉核對。應用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示。將單因素分析中P＜0.2的變量作為自變量進行多因素Logistic回歸分析探究卒中后消化不良的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者FD評分 180例患者FD癥狀評分3～12分，平均（7.2±1.7）分，其中115例（63.9%）患者癥狀評分≤7分，納入輕度FD組，65例（36.1%）患者癥狀評分＞7分，納入中重度FD組。

2.2 單因素分析 兩組患者性別、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒、飲食、臥床情況、常規(guī)口服藥物情況（阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物）、鼻飼病史、梗死部位以及NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者年齡和卒中病程比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 缺血性卒中患者FD嚴重程度單因素分析〔n（%）〕Table 1 Comparison of FD severity in stroke patients with different clinical features

2.3 多因素Logistic回歸分析 以FD嚴重程度為因變量，以單因素分析結(jié)果中P＜0.2的6個變量為自變量進行多因素Logistic回歸分析（賦值見表2）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡43～55歲及丘腦梗死是缺血性卒中后FD嚴重程度的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 缺血性卒中患者FD嚴重程度影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Valuation table of Logistic regression analysis of influencing factors on FD severity in stroke patients

表3 缺血性卒中患者FD嚴重程度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of FD in stroke patients

3 討論

FD是多種復雜發(fā)病機制共同作用的結(jié)果，包括胃腸動力受損、胃腸道炎癥、內(nèi)臟高敏感性、胃腸激素失調(diào)、腸道菌群紊亂等[6，19]，這些均屬于FD的外周發(fā)病機制。隨著腦功能研究的不斷深入，研究人員發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)臟刺激信號的異常處理也是FD發(fā)病的重要機制。異常的中樞信號可以通過腸道和中樞之間的神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡加重胃腸道癥狀。還有研究表明FD的發(fā)病與性別、年齡、文化程度、運動時間、飲食偏好、生活壓力以及社會心理等因素有關[20-22]。結(jié)合FD的發(fā)病機制和危險因素，缺血性卒中對胃腸的影響可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和生活狀態(tài)的改變均相關。中樞神經(jīng)功能缺損主要影響中樞調(diào)節(jié)通路，影響因素包括缺損程度和梗死部位。生活狀態(tài)的改變包括長期臥床導致的胃腸蠕動減慢，非甾體類抗炎藥物造成的胃腸黏膜的破壞，鼻飼液質(zhì)量、數(shù)量和溫度異常對胃腸道的刺激等，這些因素可以通過對胃腸道的直接作用引起癥狀。

本研究結(jié)果表明丘腦梗死是FD嚴重程度的影響因素，這與前期研究發(fā)現(xiàn)的FD嚴重程度與丘腦回路存在顯著相關的研究結(jié)果一致[23]。丘腦是人體最大的皮質(zhì)下接收站，接受所有內(nèi)、外環(huán)境刺激的感覺沖動，并將刺激信號整合后傳遞至大腦皮層從而產(chǎn)生意識?，F(xiàn)代影像學研究表明，來自胃部的感受刺激可以引起前/中扣帶回（ACC/MCC）、島葉、前額葉皮層（PFC）、顳葉皮質(zhì)、丘腦和小腦等多個部位的神經(jīng)元活動性改變，這些區(qū)域也被稱為“胃部感覺矩陣”，是產(chǎn)生胃腸不適感的中樞神經(jīng)基礎[24-25]。丘腦與胃部感覺矩陣中的其他區(qū)域均存在結(jié)構(gòu)上的連接。當丘腦梗死時，連接和交互的軸索會產(chǎn)生繼發(fā)變性[26]，導致?lián)p傷局部神經(jīng)連接的減弱和大腦半球間功能連接的代償性增強[26-27]，這與已發(fā)現(xiàn)的FD患者的腦區(qū)功能連接異常相吻合[23，28]。研究表明，F(xiàn)D患者ACC、腦島和丘腦等區(qū)域大腦半球間靜息態(tài)腦功能連接顯著高于健康人群[28]，而以丘腦為種子點的功能連接研究則發(fā)現(xiàn)FD患者丘腦與參與皮層控制回路相關區(qū)域（輔助運動區(qū)、腦島、額回、頂葉回）之間的功能連接降低[23]，說明FD患者中樞可能放大了胃腸刺激信號，并減弱了對皮層腦區(qū)的動員能力[29]。卒中導致的皮下一般感覺通路的受損還能造成遠端皮層的萎縮[30]，而皮層厚度降低也被證實是FD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)之一。ZENG等[31]運用基于體素的形態(tài)測量學技術證實FD患者雙側(cè)中央前回、ACC、MCC、眶額葉皮層和右腦島等區(qū)域灰質(zhì)密度顯著降低，且ACC的降低程度與FD病程和癥狀嚴重程度呈負相關。局部一致性值（regional homogeneity，ReHo）是功能磁共振成像中說明該腦區(qū)神經(jīng)元活動同步性的指標，與神經(jīng)元活動同步性呈正相關。NAN等[23]發(fā)現(xiàn)FD患者丘腦的ReHo值降低，且與FD嚴重程度呈負相關，這一結(jié)果提示丘腦梗死灶的局部神經(jīng)功能異常也可能是FD發(fā)生、發(fā)展的原因。綜上所述，丘腦梗死病變過程和FD表現(xiàn)的中樞結(jié)構(gòu)和功能改變存在一定相似性，推測丘腦梗死是通過影響胃部感覺矩陣的連接和信息處理功能，及減弱丘腦對皮層腦區(qū)的調(diào)動能力共同導致FD癥狀的加重。

本研究結(jié)果還表明中年患者相較老年患者FD更加嚴重，這與既往流行病學研究顯示的中年人群更好發(fā)FD的結(jié)果一致[3，32]。社會角色的不同和生活習慣的差異可能是造成兩者發(fā)病率不同的主要原因。中年群體無論在家庭內(nèi)部還是社會層面都承擔著更重的責任，工作和生活壓力大，生活習慣不規(guī)律，這些均是發(fā)生FD的高危因素[33]。同時，由于卒中對生活和工作造成的巨大負面影響，中年患者往往有較強的病恥感和能力減退感[34]。因此中年人群在卒中后更容易發(fā)生焦慮、抑郁障礙[35]，而這也是影響FD發(fā)病的獨立危險因素[36]。相對而言，老年人群由于不再承擔較重的社會責任，擁有了更加放松的生活環(huán)境，且積累了更多的健康知識和技能，可以更好地進行生活起居管理和情緒管理，從一定程度上遏制了FD病情的進展。

綜上所述，丘腦梗死和43～55歲年齡區(qū)間是FD臨床癥狀嚴重程度的影響因素，可以作為評估FD發(fā)展趨勢的依據(jù)，以指導臨床醫(yī)師對有進展風險的患者及時做好宣教工作，提高患者及家屬對FD的關注程度，并及時進行早期干預，改善缺血性卒中患者的消化不良癥狀。中老年卒中患者通常處于多種疾病共存的狀態(tài)，疾病之間相互聯(lián)系，加強疾病之間的關聯(lián)性研究，明確危險因素，擴大社會宣教，及早進行干預將是今后管理卒中共病患者的有效方法。本研究還存在以下不足：本研究為回顧性研究，卒中與FD的時間因果關系來自患者回憶，可能存在信息偏倚；由于病歷資料信息較少，許多卒中相關的其他暴露因素未能納入研究，如是否使用抗生素、焦慮或抑郁程度、睡眠質(zhì)量等；樣本均為本院住院病人，缺乏多樣性。今后可開展多中心、大樣本前瞻性研究，進一步補充、驗證研究結(jié)果。

作者貢獻：邵薇負責文章的構(gòu)思、研究的設計、數(shù)據(jù)核查與整理分析并撰寫論文；邵薇、黃蒙蒙、賀丹丹、黃福鑫負責文獻資料、數(shù)據(jù)的收集以及病例的篩查和評估；牛紅月負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。