周朝雄 熊濤 湯斌華

強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是精神科常見(jiàn)疾病，其為一種慢性及嚴(yán)重的精神障礙，主要特征為強(qiáng)迫行為及觀念。目前研究顯示，OCD 典型癥狀包括反復(fù)及持續(xù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫表象或思維，以及耗時(shí)、重復(fù)的形式出現(xiàn)強(qiáng)迫行為或心理[1]。難治性強(qiáng)迫癥（refractory obsessive-compulsive disorder，ROCD）是指OCD 患者經(jīng)過(guò)單一藥物治療后癥狀未改善，且經(jīng)過(guò)兩種藥物治療效果仍不佳[2]。目前尚未完全明確ROCD 發(fā)生的具體原因，在治療方面缺乏特效療法，需在臨床結(jié)合物理方法進(jìn)行綜合治療[3]。隨著對(duì)ROCD 治療相關(guān)的研究不斷增多及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前發(fā)現(xiàn)磁刺激能夠?qū)ι窠?jīng)元產(chǎn)生正向刺激作用，在治療精神科疾病中具有重要作用[4]。本研究中采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療ROCD，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年1 月-2021 年1 月江西省精神病院收治的61 例ROCD 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)就診編號(hào)采用隨機(jī)信封法將其分為觀察組（31 例）和對(duì)照組（30 例）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考文獻(xiàn)[5]《中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南2016》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為ROCD；②文獻(xiàn)[6]中Yale-Brown 強(qiáng)迫量表（YBOCS）評(píng)分在15 分以上；③病程在2 年及以上；④接受過(guò)至少8 周足量的選擇性血清素再攝取抑制劑治療，且療效不佳；⑤年齡18～60 歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腎等臟器功能障礙；②金屬植入，包括支架置入、心臟起搏器植入、腔靜脈過(guò)濾器植入等；③合并癲癇發(fā)作史及家族史；④合并明顯錐體外系反應(yīng)；⑤合并顱腦外傷史；⑥入組前90 d 內(nèi)接受過(guò)電痙攣治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者及家屬均知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，在入組后1 周，給予舍曲林（生產(chǎn)廠家：浙江京新藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051076，規(guī)格：50 mg）口服治療，初始劑量為50 mg/d，連續(xù)用藥7 d后，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量，不超過(guò)200 mg/d，4 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上增加rTMS 治療，采用經(jīng)顱磁刺激治療儀（生產(chǎn)廠家：南京德因特醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：ZP-A9），使用1 Hz 低頻、90%運(yùn)動(dòng)閾值的rTMS 進(jìn)行輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)域（SMA）的刺激治療。首次治療時(shí)需確定運(yùn)動(dòng)閾值（MT）和SMA：保持室溫（20±4）℃，患者取側(cè)躺或平躺位，將“8”字形治療線圈的中心放置在患者的SMA，而后于患者左側(cè)手部魚(yú)際肌記錄患者的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP），操作者調(diào)整對(duì)患者的刺激部位，同時(shí)調(diào)節(jié)磁通量，保證在10 次磁刺激過(guò)程中超過(guò)5 次磁刺激的MEP 在50 μV 以上，記錄此時(shí)的磁通量，即為MT。每日進(jìn)行1 次磁刺激治療，每次總刺激量1 200 次，每周治療5 d，4 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組治療效果，根據(jù)治療前1 d 及治療完成后次日的YBOCS 評(píng)分及其減分情況，評(píng)估治療效果。YBOCS 評(píng)分有10 個(gè)條目，包括嚴(yán)重性及癥狀檢查表兩部分，總分0～40 分，分值越高表示患者強(qiáng)迫癥狀越重。根據(jù)公式計(jì)算YBOCS 評(píng)分減分率，YBOCS 評(píng)分減分率=（治療前YBOCS 評(píng)分-治療后YBOCS 評(píng)分）/治療前YBOCS 評(píng)分×100%；YBOCS 評(píng)分減分率在75%及以上評(píng)估為治愈、50%～74%為顯效、25%～49%為進(jìn)步、24%及以下為無(wú)效。治療總有效率=（治愈+顯效+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組治療前和治療2、4、8 周時(shí)的漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分，HAMA 量表一共14 個(gè)項(xiàng)目，HAMD 量表一共17 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分方法為0～4 分，無(wú)癥狀為0 分，輕度癥狀為1 分，中等癥狀為2 分，重度癥狀為3 分，極重度癥狀為4 分，分值越高表示患者癥狀越嚴(yán)重[7]。（3）比較兩組治療2、4、8 周時(shí)的治療副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)分，該量表由美國(guó)國(guó)立精神研究所在1973 年編制，包含癥狀的嚴(yán)重程度、處理措施及與所使用藥物的關(guān)系，嚴(yán)重程度評(píng)分為0、1、2、3、4 分，分別代表無(wú)癥狀、極輕度癥狀、輕度癥狀、中度癥狀與重度癥狀，共包括28 個(gè)癥狀，針對(duì)每個(gè)癥狀進(jìn)行處理措施評(píng)分及對(duì)癥狀與藥物關(guān)系進(jìn)行評(píng)分，具體如下：處理措施分為0、1、2、3、4、5、6 分，分別代表未做處理、加強(qiáng)觀察、予以拮抗治療、改變劑量、改變劑量同時(shí)拮抗治療、暫停藥物、終止藥物；癥狀與藥物的關(guān)系分為無(wú)關(guān)、基本無(wú)關(guān)、可能有關(guān)、很可能有關(guān)及肯定有關(guān)，分別計(jì)分0～4 分。每個(gè)癥狀均計(jì)算三個(gè)維度均分，最終計(jì)算每例患者的所有癥狀均分為最終得分，分?jǐn)?shù)越高表示副反應(yīng)越重[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，男15 例，女15 例；年 齡24～56 歲，平 均（38.59±3.59）歲；病程2～11 年，平均（4.59±0.94）年；YBOCS 評(píng)分（28.69±5.28）分。觀察組，男17 例，女14 例；年齡22～57 歲，平均（39.05±4.59）歲；病程3～13 年，平均（4.62±1.05）年；YBOCS 評(píng)分（29.04±4.59）分。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.350，P=0.002），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較

2.3 兩組HAMA 評(píng)分及HAMD 評(píng)分比較 治療前，兩組HAMA 評(píng)分及HAMD 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的HAMA 評(píng)分及HAMD 評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后不同時(shí)間點(diǎn)HAMA 評(píng)分及HAMD 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMA評(píng)分及HAMD評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組HAMA評(píng)分及HAMD評(píng)分比較[分，（）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組治療后TESS 評(píng)分比較 治療2、4、8 周時(shí)，兩組的TESS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療4、8 周時(shí)，兩組的TESS 評(píng)分均高于治療2 周時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后TESS評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組治療后TESS評(píng)分比較[分，（）]

*與治療2 周時(shí)比較，P＜0.05。

3 討論

目前OCD 治療的一線策略為氯丙咪嗪聯(lián)合認(rèn)知行為及高劑量選擇性血清素再攝取抑制劑。選擇性血清素再攝取抑制劑能夠抑制機(jī)體5-羥色胺再攝取，提高機(jī)體5-羥色胺水平，因其較少影響多巴胺及去甲腎上腺素受體，故不良反應(yīng)相對(duì)較小[9]。舍曲林為常用5-羥色胺再攝取抑制劑，在OCD 等多種精神疾病治療中具有廣泛應(yīng)用[10]。OCD 患者在經(jīng)過(guò)藥物或行為治療后，有效率可達(dá)60%以上，較多患者存在無(wú)法耐受不良反應(yīng)及治療效果不佳的情況。隨著對(duì)OCD 相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)OCD 患者的運(yùn)動(dòng)前區(qū)域，如SMA 及背側(cè)前扣帶區(qū)域出現(xiàn)異?；钴S信號(hào)[11]，且上述區(qū)域的活躍可造成患者對(duì)部分無(wú)關(guān)信息的反應(yīng)控制能力產(chǎn)生缺陷。部分研究顯示，OCD 患者對(duì)侵入性想法、沖動(dòng)、圖像或重復(fù)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的抑制能力出現(xiàn)明顯降低，與眶額葉-紋狀體區(qū)域以及內(nèi)外側(cè)前額葉（如SMA、前扣帶回及頂葉區(qū)域）的皮層過(guò)度活躍有關(guān)[12]。

國(guó)外研究顯示，通過(guò)對(duì)OCD 患者的SMA、前扣帶回等區(qū)域進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激，發(fā)現(xiàn)OCD 患者降低了初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)域的皮質(zhì)內(nèi)抑制，相關(guān)臨床癥狀得到改善[13-14]。隨著治療手段的不斷發(fā)展，目前研究顯示，rTMS 治療過(guò)程中，患者的特定大腦皮質(zhì)區(qū)接受重復(fù)性磁刺激，可產(chǎn)生抑制及興奮性作用，進(jìn)而改善精神疾病患者的臨床癥狀[15-17]。rTMS 基本原理為脈沖磁場(chǎng)可直接作用于腦組織，產(chǎn)生大腦皮層的繼發(fā)性電流，對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞的功能及代謝過(guò)程產(chǎn)生影響，發(fā)揮抑制或興奮的作用。相關(guān)研究顯示，rTMS 治療過(guò)程中的低頻刺激可抑制局部神經(jīng)元活動(dòng)，而高頻刺激能興奮局部神經(jīng)元，通過(guò)低頻與高頻的交替重復(fù)作用，使大腦調(diào)節(jié)興奮與抑制的功能得到恢復(fù)[18]。相關(guān)研究顯示，rTMS 治療過(guò)程中，磁場(chǎng)可使神經(jīng)中樞細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生細(xì)胞間的感應(yīng)電流，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位與閾電位，進(jìn)而影響神經(jīng)細(xì)胞電生理活動(dòng)，達(dá)到治療效果[19-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率較對(duì)照組更高，治療后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組的HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示rTMS能提高ROCD 患者的治療效果，明顯改善患者情緒。分析后認(rèn)為，rTMS 治療過(guò)程中，以患者顳部為基準(zhǔn)，向顱骨傳遞具有特殊性波形的刺激波，刺激主管情緒的下丘腦、大腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞分泌多種神經(jīng)遞質(zhì)，影響及改變異常腦電波，進(jìn)而控制患者相關(guān)癥狀。關(guān)于rTMS 治療ROCD 的安全性目前相關(guān)報(bào)道較少，且部分研究結(jié)論存在明顯矛盾，缺乏足量文獻(xiàn)加以證實(shí)。本研究中采用TESS 評(píng)估兩種治療方法的安全性，結(jié)果顯示，兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)的TESS 評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示rTMS 與常規(guī)治療聯(lián)合，不增加患者的治療風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，rTMS 能提高ROCD 患者的治療效果，進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者情緒，不增加治療風(fēng)險(xiǎn)。