龍宇 章其鑫 周鴻益 段榮 施麗嬌 李炳花 劉雪峰 肖維荃

輸尿管結(jié)石一般是由于腎結(jié)石在排出過程中，在輸尿管狹窄處受阻而停留在輸尿管的結(jié)石，其可按結(jié)石位置分為輸尿管上段結(jié)石、輸尿管中段結(jié)石和輸尿管下段結(jié)石[1]。其結(jié)石位置不同，治療方式也不同。其中輸尿管軟鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）等手術(shù)治療方式較為常見[2-3]。但對于安全有效的清除結(jié)石，降低患者圍手術(shù)期的疼痛、提高患者預(yù)后的手術(shù)方式，仍需進一步探究[4]。本研究通過探究無管化微通道經(jīng)皮腎鏡碎石（tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy，TMPCNL）與采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的預(yù)后效果，以期為清除輸尿管上段嵌頓性結(jié)石手術(shù)方式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月-2021 年12 月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的100 例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石[5]；（2）臨床資料及相關(guān)記錄完整；（3）影像學(xué)檢查顯示結(jié)石的最大徑＞1.5 cm；（4）年齡＞18 歲；（5）結(jié)石嵌頓在輸尿管同一位置造成梗阻8周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）泌尿系統(tǒng)畸形；（2）有輸尿管手術(shù)史。根據(jù)治療方式的不同將患者分為觀察組（n=50）和對照組（n=50）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 觀察組行TMPCNL，對照組行輸尿管軟鏡碎石術(shù)進行治療。

1.2.1 觀察組 患者全身麻醉后，取截石位，置入輸尿管鏡，若患者有輸尿管狹窄則用導(dǎo)絲引導(dǎo)置入F5 輸尿管導(dǎo)管，留置F18 三腔尿管后與導(dǎo)管一同固定。調(diào)整為俯臥位，利用超聲定位確定穿刺部位后，在B 超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，在腎集合系統(tǒng)中留置導(dǎo)絲。使用筋膜擴張器擴張到F18 經(jīng)皮腎通道，將腎鏡經(jīng)工作鞘放入集合系統(tǒng)后，在輸尿管上段置入工作鞘，進行碎石并清理結(jié)石。將置入的F5 輸尿管導(dǎo)管向上提拉至腎盂，留安全導(dǎo)絲至腎盂后退鏡，觀察穿刺通道無出血，則直接縫合穿刺口（不留置造瘺管）。術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.2.2 對照組 患者采用全身麻醉，取截石位，置入輸尿管鏡，若患者有輸尿管狹窄則使用導(dǎo)絲引導(dǎo)。將F6.5 輸尿管硬鏡放至結(jié)石下方后，進行碎石。當(dāng)碎石效果好且無殘石移位，則直接留置F6 輸尿管支架管；若有結(jié)石上行至腎盂，則再次置入導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)置入輸尿管軟鏡鞘，沿輸尿管軟鏡鞘置入輸尿管軟鏡，找到結(jié)石后進行碎石。完成后，留置F6 雙J 管。術(shù)后均給予鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院天數(shù)。（2）比較兩組術(shù)后疼痛評分和鎮(zhèn)痛泵使用時間。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價手術(shù)結(jié)束，麻醉蘇醒后未上止痛泵前的疼痛狀況，采用0～10 刻度的測試紙，讓患者根據(jù)自身感受對疼痛程度進行評價，其中0 刻度端表示無痛，計為0 分；10 刻度端表示劇烈疼痛，計為10 分[6]。記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時間。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、遲發(fā)性出血、尿瘺、發(fā)熱等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行處理，其中患者的年齡、結(jié)石直徑、手術(shù)指標(biāo)等計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；性別、結(jié)石位置、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男29 例，女21 例；年齡26～65 歲，平均（47.56±10.62）歲；平均結(jié)石最大直徑（2.05±0.75）cm；結(jié)石位于左側(cè)26 例，右側(cè)24 例。對照組男30 例，女20 例；年齡25～70 歲，平均（49.23±12.10）歲；平均結(jié)石最大直徑（1.97±0.68）cm；結(jié)石位于左側(cè)27 例，右側(cè)23 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后下床時間、術(shù)后住院天數(shù)均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組VAS 評分及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時間比較 觀察組VAS 評分低于對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時間比較（）

表2 兩組VAS評分及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時間比較（）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.762，P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

輸尿管結(jié)石作為常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，在我國的發(fā)病率為1%～5%[7]。其中輸尿管上段嵌頓性結(jié)石在輸尿管上段停留時間在8 周以上的結(jié)石，結(jié)石嵌頓處常常合并息肉，容易因嵌頓引發(fā)患者出現(xiàn)尿路梗阻而導(dǎo)致出現(xiàn)輸尿管感染、腎積水等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的健康[8-9]。自2008 年無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用在我國被首次報道[10]，近年來經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）也在無管化和微創(chuàng)化的方向不斷地優(yōu)化，目前PCNL 也廣泛應(yīng)用于腎和輸尿管上段結(jié)石的治療[11]。

在本研究中通過對比TMPCNL 與采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后下床時間、術(shù)后住院天數(shù)均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢奣MPCNL 有助于患者術(shù)后的恢復(fù)。TMPCNL在處理結(jié)石時是先將結(jié)石擊碎再將結(jié)石沖出，無需將結(jié)石擊碎至粉末化，因此也減少手術(shù)時間[12]。TMPCNL 治療過程中不置入雙J 管也不放置腎造瘺管，也避免了留置腎造瘺管對患者活動的限制，因此也縮短了患者的下床活動時間；且TMPCNL 創(chuàng)口較小，可出院后再拆線，因此也減少了觀察組患者的術(shù)后住院天數(shù)[13]。由于TMPCNL 術(shù)后沒有留置造瘺管，因此不會出現(xiàn)因造瘺管對神經(jīng)和肌肉的牽拉產(chǎn)生的疼痛[14]。在本研究中觀察組VAS 評分低于對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TMPCNL 緩解患者的術(shù)后疼痛。在輸尿管結(jié)石的治療過程中，術(shù)中和術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不僅嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，也可能會造成惡性循環(huán)，甚至威脅患者生命[15-16]。祝廣峰等[17]在研究中表示，在TMPCNL 手術(shù)中，若輸尿管導(dǎo)管引流良好，且沒有出現(xiàn)明顯的狹窄，通常不會增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。TMPCNL 術(shù)后無放置腎造瘺管和雙J 管可以避免膀胱刺激癥狀、再次膀胱鏡拔除雙J 管并可避免造瘺管導(dǎo)致的細菌逆行進入腎臟造成的感染[18]。且本研究采用F18 的經(jīng)皮腎通道，可有效降低手術(shù)對腎臟的損傷，減少圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。在手術(shù)后患者未留置瘺管，也避免了腎臟與皮膚之間形成瘺道，也可降低患者漏尿的風(fēng)險。在本研究中觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可見TMPCNL 術(shù)可有效避免患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的預(yù)后具有積極意義。

綜上所述，采用無管化微通道經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石可有效改善患者的預(yù)后，對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有重要作用。