程浩

血管性帕金森綜合征（vascular Parkinsonism，VP）是由于腦血管疾病及相關(guān)因素所引起的一類(lèi)繼發(fā)性帕金森綜合征，近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，隨著腦血管相關(guān)疾病的發(fā)病率逐年上升，該病的發(fā)生率也顯著增加[1]。該病初發(fā)癥狀以肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少等為多見(jiàn)，隨著病程的進(jìn)展，開(kāi)始出現(xiàn)震顫、姿勢(shì)不穩(wěn)定及認(rèn)知功能下降等一系列癥狀[2]，影像學(xué)多提示多發(fā)性腔隙性腦梗死、側(cè)腦室周?chē)推酉掳踪|(zhì)病變或存在動(dòng)脈粥樣硬化[3]。血管性帕金森綜合征與原發(fā)性帕金森病的臨床表現(xiàn)類(lèi)似，但發(fā)病機(jī)制不同，臨床上極易誤診[4]，而患者常因出現(xiàn)疼痛、運(yùn)動(dòng)癥狀、情緒障礙等問(wèn)題，嚴(yán)重影響日常生活，且癥狀越嚴(yán)重，患者疼痛發(fā)生率越高，生活質(zhì)量越差[5]。因此，正確識(shí)別該病，采取積極的治療措施，對(duì)提高患者日常生活質(zhì)量，降低社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)都具有重要意義。本研究通過(guò)分析中西醫(yī)結(jié)合治療氣血虧虛型血管性帕金森綜合征患者的臨床效果，為該病的臨床治療提供一定的思路與借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6-12 月鄂州市中醫(yī)醫(yī)院收治的血管性帕金森綜合征患者120 例作為研究對(duì)象，（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考《中國(guó)血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識(shí)》（2017）制訂，①表現(xiàn)為典型的運(yùn)動(dòng)遲緩，并且合并靜止性震顫、肌強(qiáng)直與姿勢(shì)不穩(wěn)中的一種；②有明確的腦血管病表現(xiàn)，可以為腦影像學(xué)的表現(xiàn)，或由卒中引起的局灶性癥狀和體征；③上述的①和②之間必須存在關(guān)聯(lián)，帕金森綜合征表現(xiàn)多在卒中后急性發(fā)病或在1 年內(nèi)逐漸出現(xiàn)；④排除可能由其他原因所引起的帕金森綜合征等[6]。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考文獻(xiàn)[7]《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》制訂，①主證：行動(dòng)遲緩、運(yùn)動(dòng)減少、頸項(xiàng)背僵直、肢體拘痙；②兼證：表情呆滯、口角流涎、語(yǔ)言蹇澀、頭胸前傾、智力明顯減退，或存在精神障礙；③發(fā)病年齡55 歲以上；④慢性病程或癥狀呈波動(dòng)性加重或進(jìn)行性加重；⑤有中風(fēng)病病史或腦組織影像學(xué)改變。當(dāng)具有兩個(gè)及以上主證，三個(gè)及以上兼證，并結(jié)合患者的年齡、誘因等特點(diǎn)時(shí)能夠明確診斷。（3）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中顫證擬訂，氣血虧虛證：頭顫肢搖，表情呆滯，神疲倦怠，乏力懶言，動(dòng)則氣促，心悸，健忘，納呆，面色白或恍白。舌胖大，苔薄白滑，脈沉濡而無(wú)力，或沉而細(xì)弱。（4）納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有血管性帕金森綜合征的典型臨床特征；②符合中、西醫(yī)診斷及中醫(yī)氣血虧虛證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡50～80 歲。（5）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎等功能損害，或其他器質(zhì)性疾?。虎诨加袊?yán)重精神疾病，或不能配合完成相關(guān)量表測(cè)試；③近期或正在服用其他治療帕金森病的藥物；④拒絕簽署知情同意書(shū)或無(wú)法完成臨床治療者。（6）脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能堅(jiān)持治療，不能按時(shí)復(fù)診；②患者未按規(guī)定用藥，或服用其他藥物，違背試驗(yàn)方案；③患者在試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)其他病癥，需要其他相關(guān)治療；④患者在試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，不宜繼續(xù)試驗(yàn)治療。利用隨機(jī)數(shù)字表法分為中藥組、西藥組與結(jié)合組，各40 例。最終共114 例患者完成臨床研究，其中西藥組38 例（脫落2 例），中藥組36 例（脫落4 例），結(jié)合組40 例（無(wú)脫落）。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)通過(guò)（EZSZYYYLL2020013），患者、家屬均同意參與，并且簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 全部患者均采取控制高血壓、降脂、降糖的基礎(chǔ)治療，并戒煙、適度運(yùn)動(dòng)，同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況，采取抗血小板聚集、改善循環(huán)等腦血管病常規(guī)治療。

1.2.2 藥物治療 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，中藥組給予補(bǔ)氣活絡(luò)止顫方治療，藥物組成：熟地黃20 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、黃芪20 g、人參6 g、白術(shù)15 g、肉桂8 g、天麻8 g、鉤藤10 g、珍珠母10 g、雞血藤15 g、炙甘草15 g。由本院中草藥房統(tǒng)一煎制成中藥湯劑，150 mL/袋，每次1 袋，溫服，每日2 次。西藥組給予多巴絲肼片（生產(chǎn)廠家：上海羅氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10930198，規(guī)格：0.25 g），首次0.125 g 口服，每日3 次，以后每周的口服量增加0.125 g，直至達(dá)到適合該患者的治療量為止。結(jié)合組同時(shí)服用以上兩種藥物。三組均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）中醫(yī)證候積分：根據(jù)臨床癥狀及舌苔脈象自擬《血管性帕金森綜合征（氣血虧虛證）中醫(yī)證候積分量表》，共12 個(gè)項(xiàng)目，其中主證3 個(gè)項(xiàng)目，兼證9 個(gè)項(xiàng)目，共分為無(wú)、輕度、中度、重度4 個(gè)等級(jí)，評(píng)分依次為0～3 分，總分范圍0～36 分。中醫(yī)證候積分改變率=（治療前的積分-治療后的積分）/治療前的積分×100%。①顯效：臨床癥狀改善明顯，改變率≥75%；②有效：臨床癥狀有所緩解，40%≤改變率＜75%；③無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化或加重，改變率＜40%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）帕金森氏病綜合評(píng)分量表（UPDRS）：共42 個(gè)項(xiàng)目組成，其中≤19 分為輕度障礙，20～39 分為中度障礙，40～56 分為重度障礙，分值越高，表示帕金森癥狀表現(xiàn)越嚴(yán)重。（3）日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估量表：共10 個(gè)項(xiàng)目，分為4 個(gè)等級(jí)，100 分表示生活正常自理，61～99 分表示輕度功能障礙，41～60 分表示中度功能障礙，≤40 分表示重度功能障礙。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。若符合正態(tài)分布，計(jì)量資料用（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，分析用χ2檢驗(yàn)。全部采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 中藥組男28 例，女12 例；年齡56～77 歲，平均（64.33±7.24）歲；平均病程（4.45±1.24）年。西藥組男26 例，女14 例；年齡56～75 歲，平均（63.15±6.36）歲；平均病程（5.27±1.41）年。結(jié)合組男29 例，女11 例；年齡57～78 歲，平均（65.33±6.28）歲；平均病程（5.32±1.33）年。三組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床療效比較 治療4 周后，西藥組、中藥組與結(jié)合組總有效率依次為52.6%、66.7%、77.5%，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.794，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組臨床療效比較[例（%）]

2.3 三組UPDRS 評(píng)分及ADL 評(píng)分比較 治療前，三組患者UPDRS 評(píng)分及ADL 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，三組UPDRS評(píng)分均低于治療前，但僅結(jié)合組組內(nèi)治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)合組低于中藥組與西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)合組與中藥組ADL 評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)合組ADL 評(píng)分高于中藥組與西藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組治療4 周后UPDRS 評(píng)分及ADL 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組UPDRS評(píng)分及ADL評(píng)分比較[分，（）]

表2 三組UPDRS評(píng)分及ADL評(píng)分比較[分，（）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；△與結(jié)合組比較，P＜0.05。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 三組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

根據(jù)VP 患者的發(fā)病特點(diǎn)，可以分為急性發(fā)病與隱匿性發(fā)病兩種。研究認(rèn)為，急性或亞急性VP患者的發(fā)病與黑質(zhì)、基底節(jié)區(qū)的缺血性或出血性卒中有著密切關(guān)系[8]，病程相對(duì)較短，進(jìn)展較慢。而長(zhǎng)期的廣泛白質(zhì)病變則可引起隱匿性VP，一般病程較長(zhǎng)，且病情會(huì)隨著病程的延長(zhǎng)逐漸進(jìn)展。目前，關(guān)于VP 的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。但有研究認(rèn)為，位于額葉皮質(zhì)、中腦及基底節(jié)附近的缺血性或出血性病變，可能與VP 的發(fā)生有著非常密切的關(guān)系[9]，此外，也有研究認(rèn)為VP 與額葉前部的白質(zhì)損害也可能存在一定關(guān)聯(lián)性[10]。診斷方面，有研究認(rèn)為磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列“燕尾征”消失征象有助于診斷VP[11]，但即使影像學(xué)上約90%的VP 患者存在異常改變，仍不能作為直接診斷依據(jù)，該病目前的主要診斷依據(jù)依然是臨床癥狀。目前VP 的治療仍存在爭(zhēng)議，并且缺乏行之有效的治療手段，主要以減輕現(xiàn)有臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)一步發(fā)展為主。多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為，多巴胺類(lèi)藥物可抑制外周脫羧酶，阻止左旋多巴在腦組織外脫羧，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺濃度，其對(duì)于用傳統(tǒng)的抗帕金森綜合征藥物治療的由腦白質(zhì)病變引起的VP 患者效果欠佳，但對(duì)于部分由腦血管病變損害黑質(zhì)紋狀體通路的VP 患者，多巴胺類(lèi)藥物卻能夠起到一定的改善作用[12]?？梢?jiàn)，早期識(shí)別VP，深入研究其發(fā)病機(jī)制，尋找有效的干預(yù)治療手段是目前亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

根據(jù)血管性帕金森綜合征的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)“顫證”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》描述該癥狀為“其病搖動(dòng)”，“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”[13]。若該病遷延日久，傷及臟腑，可使耗氣傷津，氣虛可致血不暢行，瘀血凝滯，脈道閉塞不通，不能榮于四末，血燥生風(fēng)，而成震顫?！夺t(yī)宗己任篇》中：“大抵氣血俱虛不能養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持”[14]，加之中老年患者多年老體衰，元陰、元陽(yáng)俱不足，且多數(shù)合并有高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性腦梗死等疾病[15]，故臨床上久病不愈患者多見(jiàn)于氣血虧虛之證。本研究中選用的補(bǔ)氣活絡(luò)止顫方是本院臨床應(yīng)用多年的治療血管性帕金森綜合征的中藥湯劑，此方以中醫(yī)經(jīng)典方劑人參養(yǎng)榮湯為基礎(chǔ)化裁而來(lái)，由12 味中藥組成。方中主藥選以熟地、當(dāng)歸、白芍，均為養(yǎng)血之品，白芍能平肝柔肝，養(yǎng)血斂陰，息風(fēng)解痙，與當(dāng)歸配伍辛而不散，酸而不收[16]。同時(shí)加入大量人參、黃芪、白術(shù)，為補(bǔ)氣之品，起到補(bǔ)氣生血，氣暢則血行之功效。研究表明，黃芪的主要成分黃芪皂苷具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化和神經(jīng)保護(hù)等作用[17]。配以少量的肉桂則能助陽(yáng)鼓舞氣血生長(zhǎng)，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)表明肉桂中的化合物肉桂醛（CA）可通過(guò)抑制自噬以發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)的作用[18]。方中加入天麻、鉤藤、珍珠母以加強(qiáng)平肝息風(fēng)止顫的功效，從而有效的改善患者肢體屈伸不利，麻木震顫的癥狀。研究顯示，天麻、鉤藤中的有效成分具有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、調(diào)控細(xì)胞代謝水平、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)神經(jīng)再生，以及改善神經(jīng)功能的作用[19]。雞血藤有活血舒筋，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功效，現(xiàn)代研究表明，雞血藤中的主要成分黃酮類(lèi)化合物具有調(diào)節(jié)血液循環(huán)系統(tǒng)、抗氧化等藥理作用，尤其在促進(jìn)造血功能方面具有顯著效果[20]。炙甘草，一則能夠調(diào)和方中諸藥，二則與白芍配伍，以增強(qiáng)其緩急止痛之功[21]?？v觀全方，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血息風(fēng)、通絡(luò)止顫之功效。

本研究結(jié)果顯示三組患者均能一定程度改善肢體震顫抖動(dòng)、麻木屈伸不利等癥狀，但與單純服用中藥、西藥相比較，結(jié)合組臨床療效更為顯著。通過(guò)對(duì)中醫(yī)證候積分及日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表結(jié)果進(jìn)行分析，與單純服用西藥比較，中藥治療能夠顯著改善VP 患者的臨床癥狀，對(duì)患者情緒具有很好的調(diào)節(jié)作用，在樹(shù)立患者自信心，促進(jìn)疾病恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，并且中西醫(yī)聯(lián)合用藥治療效果更佳。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合治療氣血虧虛型血管性帕金森綜合征能夠有效改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，與單純使用中藥、西藥相比較，其治療優(yōu)勢(shì)更為顯著，為VP 的治療提供了新的治療思路。