宋俊 李磊 劉任林

混合痔是一種常見(jiàn)的肛周疾病，其發(fā)病率在肛門(mén)直腸良性疾病中位居首位[1]，以血便、腫物脫出等為主要臨床表現(xiàn)，手術(shù)是目前常用的治療手段。當(dāng)前，手術(shù)的難度在于妥善處理痔體、兼顧創(chuàng)口面積和保護(hù)肛門(mén)功能，同時(shí)還要避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)，能有效治療混合痔的內(nèi)痔部分，且對(duì)外痔部分行局部切除，能夠充分保留肛管上皮，減少創(chuàng)面，保護(hù)肛門(mén)功能，達(dá)到內(nèi)外分治的治療目的[2]，而無(wú)論是何種手術(shù)均會(huì)造成機(jī)體不同程度上的創(chuàng)傷，尤其是肛周皮膚痛覺(jué)神經(jīng)敏感，大部分患者術(shù)后伴有明顯的疼痛、水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到患者術(shù)后身心舒適度，造成術(shù)后康復(fù)進(jìn)程延緩。因此，積極采取有效干預(yù)措施對(duì)減緩混合痔術(shù)后疼痛、水腫等對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)尤為關(guān)鍵。中藥坐浴在肛腸疾病術(shù)后的治療價(jià)值已有研究證實(shí)[3]，但其是否能加快自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)尚鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究通過(guò)自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)聯(lián)合中藥坐浴治療混合痔患者，取得較滿(mǎn)意效果，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肛腸外科收治的90 例混合痔患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 兩組，各45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]2020 年最新痔病指南中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）依從性好，能定期隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛周感染性病灶；（2）合并凝血功能障礙或血友病；（3）有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或炎癥性腸病、腫瘤等影響術(shù)后恢復(fù)的疾病。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)審查合格批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 手術(shù)方式均采用自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)，其中A 組術(shù)后采用中藥坐?。籅 組術(shù)后采用高錳酸鉀外用片坐浴。

1.2.1 器械準(zhǔn)備 自動(dòng)彈力線(xiàn)痔瘡套扎吻合器：廣州中達(dá)福瑞公司產(chǎn)品，型號(hào)為ZDFR-TZQ-05A-3（專(zhuān)利編號(hào)ZL201410336725.8）。

1.2.2 手術(shù)采用自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù) 術(shù)前常規(guī)清潔灌腸，等待麻醉生效后，患者取截石位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾；將肛門(mén)鏡置入患者肛內(nèi)，完全顯露內(nèi)痔痔核，充分了解痔核分布情況，使用吸引管連接槍尾和負(fù)壓吸引器，同時(shí)拆除推線(xiàn)管下方的固定夾；將槍頭對(duì)準(zhǔn)需要套扎的組織，啟動(dòng)負(fù)壓，將目標(biāo)組織吸入至負(fù)壓管內(nèi)，輕擺槍體并按緊負(fù)壓開(kāi)關(guān)，確保吸入更多的組織；待負(fù)壓達(dá)到-0.08 MPa 時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)一圈棘輪，釋放第一根推線(xiàn)管，助手一手持推線(xiàn)管，另一手牽拉彈力線(xiàn)尾部作對(duì)抗?fàn)恳耆站o彈力環(huán)后，打開(kāi)負(fù)壓，取下套扎器，剪除多余彈力線(xiàn)尾部；可行齒線(xiàn)上非同一平面多點(diǎn)套扎，多余的外痔皮贅予行局部切除，保持肛管上皮完整。

1.2.3 術(shù)后坐浴 A 組患者予以中藥坐浴，中藥顆粒飲片由國(guó)藥集團(tuán)提供，方劑組成：大黃20 g，艾葉20 g，馬齒莧15 g，五倍子20 g，川芎10 g，黃柏15 g，荊芥15 g，蒲公英15 g，金銀花15 g，葛根20 g，醋延胡索30 g；坐浴前將配好的中藥顆粒放入中藥坐浴儀的坐浴盆內(nèi)（坐浴盆可拆卸，每個(gè)患者自備一個(gè)），加入1 000 mL 左右的溫水將藥物溶解后進(jìn)行坐浴，時(shí)間約為10 min。B 組患者予高錳酸鉀外用片按1∶5 000 的比例化水坐浴，時(shí)間約為10 min。兩組患者術(shù)后第一天開(kāi)始每天坐浴2 次，排便后額外坐浴1 次，出院后自行在家用坐浴盆坐浴，一周2 次返院換藥直至傷口愈合。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)傷口疼痛進(jìn)行評(píng)分，0～10 分別代表不痛到最痛，評(píng)分越高，表示疼痛越重[5]；記錄術(shù)后第1、3、7 天的疼痛評(píng)分。（2）創(chuàng)面愈合時(shí)間定義為從手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始到上皮組織完全覆蓋創(chuàng)面的天數(shù)。（3）術(shù)后傷口出血。無(wú)出血：傷口敷料干燥，排便無(wú)血；輕度出血：便時(shí)少量滴血，便后自止；中度出血：創(chuàng)面可見(jiàn)滲血，局部壓迫可止血；重度出血：創(chuàng)面可見(jiàn)活動(dòng)性出血，需行局部縫扎或手術(shù)等干預(yù)性治療止血[6]。記錄術(shù)后第1、3、7 天的出血情況。（4）術(shù)后傷口水腫。無(wú)水腫：切口邊緣平整，無(wú)隆起；輕度水腫：切口邊緣稍突起，但皮紋尚在；中度水腫：切口邊緣明顯隆起，但壓之尚柔軟，皮紋不明顯但仍有；重度水腫：切口邊緣明顯隆起，壓之偏硬，有觸痛，皮紋消失，皮膚發(fā)亮[7]。記錄術(shù)后第1、3、7 天的水腫情況。（5）滿(mǎn)意度評(píng)估。自擬滿(mǎn)意度評(píng)估表，納入坐浴過(guò)程舒適性、坐浴后癥狀緩解情況、皮膚染色情況、肛周皮膚瘙癢或形成濕疹、坐浴療效5 項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)患者滿(mǎn)意計(jì)2 分，一般滿(mǎn)意計(jì)1 分，不滿(mǎn)意計(jì)0 分，總分共10 分，總分0～5 分為不滿(mǎn)意，6～7 分為滿(mǎn)意，8～10 分為非常滿(mǎn)意。（6）兩組患者均隨訪(fǎng)6 個(gè)月，分別記錄術(shù)后第3、6 個(gè)月的復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)定義為出現(xiàn)痔核再次脫出，便血等臨床表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用軟件SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量和計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)分別用（）和率（%）表示，組間比較采取t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組的一般臨床信息比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 兩組患者術(shù)后第1、3 天的疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A 組術(shù)后第7 天的疼痛評(píng)分（2.89±1.15）分明顯低于B 組（3.38±1.09）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組的創(chuàng)面愈合時(shí)間（14.53±2.27）d 明顯短于B 組（15.73±2.87）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（）

表2 兩組患者疼痛評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者在術(shù)后第1、3 天的傷口出血程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.549、-1.325，P=0.583、0.185），A組術(shù)后第7 天的傷口出血程度明顯優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.991，P=0.046），見(jiàn)表3；兩組患者在術(shù)后第1 天的傷口水腫程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.755，P=0.450），A 組術(shù)后第3、7 天的傷口水腫程度均明顯優(yōu)于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.051、-2.024，P=0.040、0.043），見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)后出血情況對(duì)比（例）

表4 兩組術(shù)后水腫情況對(duì)比（例）

2.4 兩組滿(mǎn)意度及復(fù)發(fā)情況比較 A 組患者滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.999，P=0.046）；兩組患者均隨訪(fǎng)6 個(gè)月以觀(guān)察術(shù)后復(fù)發(fā)情況，A 組術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.873，P=0.049）；但兩組術(shù)后6 個(gè)月的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.278，P=0.598）。見(jiàn)表5。

表5 兩組復(fù)發(fā)率及滿(mǎn)意度比較[例（%）]

3 討論

混合痔是臨床上最常見(jiàn)的肛周良性疾病，好發(fā)于人群的各個(gè)年齡階層，有研究表明，在普通人群中，痔的發(fā)病率高達(dá)44%[8]，目前，發(fā)病率還有進(jìn)一步上升的趨勢(shì)，對(duì)于混合痔的治療，仍是以解決臨床癥狀為主，對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，手術(shù)是其首選的治療方案[9-10]。自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)，憑借新型材料及痔吻合器作為支撐，利用負(fù)壓槍頭直接作用于齒線(xiàn)上痔核或黏膜，通過(guò)收緊套扎來(lái)消除痔體，提拉肛墊組織，并通過(guò)慢性炎癥反應(yīng)使其懸吊固定在直腸下方[11]。相比于傳統(tǒng)手術(shù)而言，其有療效明確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念，而肛周皮膚痛覺(jué)敏感、神經(jīng)血管豐富，在術(shù)后需輔助更合理有效的康復(fù)治療，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。

術(shù)后坐浴主要是通過(guò)借助溫水的熱力效果，擴(kuò)張肛周血管，松弛內(nèi)括約肌，改善局部血運(yùn)循環(huán)，促進(jìn)淋巴回流[14]。目前臨床上多用高錳酸鉀外用片進(jìn)行坐浴，高錳酸鉀有消炎殺菌的作用，配合溫水能對(duì)肛周創(chuàng)面進(jìn)行熱療，有緩解術(shù)后疼痛、墜脹不適，減輕水腫的療效；但是作為一種強(qiáng)氧化劑，高錳酸鉀具有一定的腐蝕性，一旦濃度稀釋不當(dāng)，有刺激肛周皮膚及創(chuàng)面的風(fēng)險(xiǎn)，甚至加重疼痛、延緩創(chuàng)面的愈合，如果管理不當(dāng)導(dǎo)致誤服，可能造成嚴(yán)重后果，并且它所導(dǎo)致的肛周皮膚染色也可能會(huì)對(duì)少數(shù)患者產(chǎn)生不必要的心理壓力[15-16]。中藥在肛腸疾病上療效顯著，有研究表明，中藥具有清熱解毒、收斂止血等功效[3]，中藥化水后直接作用于創(chuàng)面，能夠明顯改善肛周血運(yùn)，疏通局部受損經(jīng)絡(luò)，通則不痛，從而達(dá)到消炎、止痛、消腫的功效；李莉[17]通過(guò)對(duì)63 例肛腸術(shù)后患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，中藥坐浴在術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生上均明顯優(yōu)于對(duì)照組；張力等[18]在對(duì)770 篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta 分析時(shí)也發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗坐浴更能有效緩解術(shù)后疼痛，提高治療有效率，且不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于高錳酸鉀坐浴。本研究使用的坐浴方中，大黃可涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，現(xiàn)代研究顯示，其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及陰性菌均有抑制作用[19]；黃柏、金銀花、蒲公英、馬齒莧、五倍子可清熱解毒、涼血止血；醋延胡索、艾葉、荊芥、川芎可活血化瘀、止痛；葛根可升陽(yáng)舉陷；諸藥共用，達(dá)到清熱解毒、散瘀止痛之功效，可有效改善肛周血運(yùn)循環(huán)，消炎殺菌，緩解創(chuàng)緣充血水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，A 組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，術(shù)后疼痛、出血、水腫等并發(fā)癥隨著坐浴時(shí)間的延長(zhǎng)有效率也明顯上升，具有顯著的臨床價(jià)值。其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)如下：（1）中藥坐浴和自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)相結(jié)合，不僅手術(shù)方案更加微創(chuàng)，而且術(shù)后采用中西結(jié)合，互取其長(zhǎng)的治療策略，進(jìn)一步減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)，符合目前的微創(chuàng)及快速康復(fù)理念。（2）中藥坐浴療效可靠，不良反應(yīng)少，且有辨證論治、因人制宜的特殊優(yōu)勢(shì)，借助現(xiàn)代坐浴儀的幫助，使藥力更加均衡地分布在創(chuàng)面上，豐富治療選擇。（3）中藥顆粒制劑便于存儲(chǔ)及攜帶，使用方便，患者依從性好，滿(mǎn)意度高。但本研究中兩組術(shù)后6 個(gè)月的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率差異不大，可能與患者創(chuàng)面愈合后無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持坐浴有關(guān)，而且長(zhǎng)期坐浴可操作性差，患者依從性不佳，關(guān)于如何進(jìn)一步改進(jìn)治療方案，增加中醫(yī)治未病理念中的相關(guān)療法，可能為將來(lái)的研究提供新方向。

綜上所述，自動(dòng)彈力線(xiàn)套扎術(shù)聯(lián)合中藥坐浴治療混合痔患者效果肯定，能促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣。