李洛 賴丹

顱內動脈瘤是指顱內動脈血管壁受外力或自發(fā)導致的異常膨隆狀凸起，其發(fā)病于各個年齡段[1]。顱內動脈瘤常發(fā)病隱匿，有著較高的致死率及致殘率[2]。顱內動脈瘤年化發(fā)病率高達4%～7%，其患病率僅次于腦梗死和腦出血，位列腦血管疾病的第三位[3]。近年來隨著我國經(jīng)濟水平快速發(fā)展，工作與生活壓力增大，顱內動脈瘤發(fā)病率逐年上升[4]。顱內動脈瘤嚴重危害人類健康，破裂可引起顱內蛛網(wǎng)膜下腔出血，導致昏迷，嚴重的出血累及腦干，引起患者植物生存狀態(tài)甚至死亡[5]。既往治療顱內動脈瘤的手段主要是行開顱夾閉術，但療效并不理想，其存在創(chuàng)面大、并發(fā)癥多、術中破裂出血等不足[6]。長鞘導管有較強的支撐力和兼容性，近年來越來越多地被用于顱內動脈瘤的治療，但由于部分患者動脈走行彎曲，導管難以進入，可能會導致血管夾層[7]。新型Navien 導管順應性強，兼容性好，能夠安全通過動脈異常彎曲，但其支撐性和可操作性仍存在一定不足，長鞘+Navien 導管相結合可彌補短板，在介入術中能夠有效治療顱內動脈血管瘤[8]。本研究比較長鞘+Navien 導管介入術與短鞘+導引導管在顱內動脈瘤中的臨床療效，為顱內動脈瘤介入治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月-2020 年12 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科接收的80 例顱內動脈瘤患者的臨床資料。納入標準：（1）術前均經(jīng)DSA 診斷為顱內動脈瘤；（2）均接受血管栓塞治療；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）伴嚴重心、肝、腎臟器病變；（2）術前Hunt-Hess 分級為Ⅴ級[9]；（3）中途失訪。按照治療方式將患者分為對照組和觀察組，各40 例。本研究已獲本院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術前均完成血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及DSA 造影檢查，術前口服氯吡格雷[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20056410，規(guī)格：75 mg/ 片]75 mg/d 聯(lián)合阿司匹林（生產(chǎn)廠家：大同市利群藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H14022744，規(guī)格：50 mg/片）100 mg/d，連續(xù)3 d。全身麻醉下，經(jīng)改良Selding 技術常規(guī)于右股動脈穿刺，留置6F 股動脈短鞘，滴注肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：成都市海通藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H51021209，規(guī)格：2 mL∶1.25 萬單位）50 U/kg 處理，在導管使用前采用0.9%生理鹽水溶液浸泡，后采用泥鰍導絲（0.035 英寸）攜導引導管通過主動脈弓抵達預定位置，術前評估為困難的Ⅲ型主動脈弓則采用SIMON 導管，通過更換導管及導絲的方案將導管盡可能置入頸內動脈，指引導管放置在盡可能高的位置，完成置入后在導引導管內經(jīng)微導管直接栓塞或支架輔助栓塞，栓塞完畢后立即造影，觀察動脈瘤栓塞效果。

1.2.2 觀察組 術前輔助檢查及藥物服用、術中麻醉方式、穿刺入路與對照組一致，完成6F 動脈長鞘置入后，長鞘接高壓滴注肝素鈉50 U/kg，完成肝素化處理，每間隔1 h 追加1.0×105U 肝素，術前采用0.9%生理鹽水沖洗Navien 導管（美國美敦力公司生產(chǎn)，進口注冊號20143776248），于體外將125 cm 的5F 多功能導管與Navien 導管相套構成同軸系統(tǒng)，6F 長鞘管、造影導管及Navien 導管均連接液體滴注，在5F 多功能導管的輔助下，Navien導管導入長鞘管，并在導絲的引導下，同軸系統(tǒng)同步推進，并在微導管或支架導管的輔助下，讓長鞘管在頸內動脈盡可能獲取高的位置，后將Navien 導管留置在目標血管位置；置入過程中若為主動脈弓Ⅱ型或Ⅲ型，則采用交換導絲技術推進，并盡可能將導絲超選至頸外動脈，預防導絲對血管的損傷及可能帶來的導絲推進中導致頸內動脈斑塊脫落。Navien 導管抵達目標位置后，行直接栓塞或支架輔助栓塞，栓塞完畢后，即刻造影，觀察栓塞效果。

1.2.3 術后處理 所有患者術后補液均維持正常血容量，若存在破裂出血的患者給予抗血管痙攣治療；術中采用支架輔助栓塞者繼續(xù)維持術前氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，連服6 周。術后6～12 個月行DSA 復查與臨床隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組手術時間及住院時間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包含術中血管痙攣、術中動脈瘤破裂、術后缺血性并發(fā)癥、術后出血性并發(fā)癥。（3）比較兩組術后動脈瘤的完全栓塞率（動脈瘤完全不顯影）、殘余率（瘤體內有造影劑顯影）及復發(fā)率（栓塞動脈瘤處新增造影劑滯留情況，向外膨出時，表明動脈瘤復發(fā)）。（4）比較兩組術前和術后3、6 個月的神經(jīng)功能缺損評分。采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評估意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視癥，得分范圍為0～42 分。NIHSS 得分越高，說明神經(jīng)功能缺損情況越嚴重[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用IMB SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學分析，計量資料采用（）表示，采用t檢驗；多次測量的計量資料采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD 法；計數(shù)資料采用率（%）進行表示，若理論頻數(shù)（T）≥5，采用χ2檢驗；1≤T＜5，采用校正χ2檢驗；若T＜1，采用Fisher 精確概率法，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男23 例，女17 例；年齡54～73 歲，平均（64.20±6.19）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.20～25.89 kg/m2，平均（22.41±2.18）kg/m2；基礎疾病：高血壓19 例，糖尿病12 例，高血脂14 例；動脈瘤部位：前循環(huán)32 例，后循環(huán)8 例；術前Hunt-Hess 分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級14 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級5 例；英國國家早期預警 評 分（national early warning score，NEWS）評 分2～8 分，平均（4.20±1.35）分。觀察組男28 例，女12 例；年齡53～75 歲，平均（64.92±6.60）歲，BMI 18.95～25.35 kg/m2，平 均（22.18±2.30）kg/m2；基礎疾?。焊哐獕?7 例，糖尿病13 例，高血脂10 例；動脈瘤部位：前循環(huán)30 例，后循環(huán)10 例；術前Hunt-Hess 分級：Ⅰ級7 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級11 例，Ⅳ級7 例；NEWS 評 分1～8 分，平 均（4.09±1.30）分。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術時間與住院時間比較 觀察組手術時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間與住院時間比較（）

表1 兩組患者手術時間與住院時間比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術中血管痙攣、術中動脈瘤破裂、術后缺血性并發(fā)癥、術后出血性并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組術后動脈瘤完全栓塞率、殘余率及復發(fā)率比較 兩組動脈瘤完全栓塞率、動脈瘤殘留率及動脈瘤復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后動脈瘤完全栓塞率、殘余率及復發(fā)率比較[例（%）]

2.5 兩組NIHSS 評分比較 術后3、6 個月，兩組NIHSS 評分均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前，兩組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3、6 個月，觀察組NIHSS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組NIHSS評分比較[分，（）]

表4 兩組NIHSS評分比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.01。

3 討論

顱內動脈瘤作為嚴重的神經(jīng)外科疾病，其發(fā)病隱匿，有著較高的致死率及致殘率。對于顱內動脈瘤患者的治療已由開顱夾閉術轉變?yōu)榻槿胨ㄈ?。長鞘導管近年來越來越多地被用于顱內動脈瘤栓塞治療，但由于部分患者動脈走行彎曲，導管難以進入。新型Navien 導管首先具有良好的跟蹤性與順應性，可安全抵達顱內血管；其次術中對顱內動脈瘤實施夾閉時可提供穩(wěn)定的操作平臺；再次Navien 導管管腔較大，可兼容多導管操作，有空間實施造影，利于觀察術中顱內動脈瘤栓塞效果[11-12]。Navien 導管近年來已被廣泛用于顱內血管的治療，有報道顯示，利用Navien 導管釋放血流導向裝置治療前循環(huán)動脈瘤，導管順利抵達頸內動脈、大腦中動脈，未出現(xiàn)導管相關并發(fā)癥[13]。魏凡策等[14]采用5F 或6F Navien 導管實施血管內治療68 例患者，Navien導管順利抵達頸內動脈巖骨水平段45 例，頸內動脈海綿竇段2 例，椎動脈V2 段13 例，V3 段7 例，V4 段1 例，術中均無出血及缺血性并發(fā)癥。吳德剛等[15]報道了新型Navien 導管應用于15 例頸內動脈嚴重迂曲的患者血管內治療，將5F 或6F 導管與長鞘造影導管形成同軸系統(tǒng)，經(jīng)股動脈導管鞘置于髂動脈內，利用造影導管超選進入需要治療的血管，Navien 導管均通過嚴重迂曲血管抵達目標位置，成功完成了顱內動脈瘤栓塞治療，并經(jīng)3～6 個月的DSA 隨訪后，未見動脈瘤復發(fā)、支架狹窄及移位、再出血及腦缺血等并發(fā)癥。由此可見，新型Navien導管在顱內動脈瘤介入治療總體上是安全、可行、有效的。

本研究顯示，觀察組手術時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明長鞘+Navien 導管介入術與鞘管+導引導管顱內動脈介入栓塞術比較，可顯著縮短手術時間與住院時間。原因主要與Navien 導管柔軟的材質，可更好地通過血管迂曲段，減少操作時間有關；同時待導管跨過彎曲血管后，血管與導管間形成相互作用力，在血管彎曲段獲得支撐效應，以順利完成介入栓塞術。顱內血管栓塞治療術中并發(fā)癥有血管痙攣、動脈瘤破裂、術后出血性或缺血性并發(fā)癥，血管痙攣多出現(xiàn)在嚴重迂曲的血管患者，與指引導管或泥鰍導絲通行過程中對血管的刺激有關[16]；動脈瘤破裂多與外部壓力作用下突然產(chǎn)生強大的壓力有關，引起動脈瘤壓力性破裂[17]；出血性并發(fā)癥與血管損傷有關，缺血性并發(fā)癥與血管阻塞或斑塊脫落、移位有關。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術中血管痙攣、術中動脈瘤破裂、術后缺血性并發(fā)癥、術后出血性并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明長鞘+Navien 導管并不增加介入術并發(fā)癥發(fā)生率。Navien導管及作為內導管的造影管在抵達預定位置后，十分方便術中置入內導管，且內導管增強了Navien 導管的支撐力，有助于導引導管通過斑塊與血管間隙，進而減少斑塊脫落風險；且較大的內徑可兼容多種操作，實現(xiàn)彈簧圈栓塞治療，甚至利用支撐導管置入支架輔助完成彈簧圈治療，正是由于Navien 極大地提升了其在迂曲導管中的通過率及可控的血管刺激因素，拓展了其在顱內病變的應用范圍[18]，從而提升了栓塞成功率，并改善了栓塞介入治療的條件，實現(xiàn)徹底栓塞。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組在動脈完全栓塞率、動脈瘤殘留率及動脈瘤復發(fā)率的差異，考慮原因主要與研究樣本數(shù)量及動脈瘤位置有關。

顱內動脈瘤大多為先天畸形與后天病理因素所引起的血管壁局限性膨出，顱內動脈瘤具有病情隱匿、高危及致殘率與致死率高的特點。報道顯示顱內動脈瘤術后多伴不同程度的肢體功能殘疾，謝蘭軍等[19]報道了20 例顱內動脈瘤經(jīng)介入栓塞術治療后的Rankin 評分為2.7 分，肢體功能殘障程度介于輕度與中度之間。Mahaney 等[20]報道了顱內動脈瘤患者存在明顯的神經(jīng)功能缺損，經(jīng)顯微手術夾閉或介入栓塞治療，有效減輕了神經(jīng)功能缺損程度。本研究顯示，術后3、6 個月，兩組NIHSS 評分均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3、6 個月，觀察組NIHSS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示，長鞘+Navien 導管可更好地降低神經(jīng)功能缺損程度。原因主要為：長鞘+Navien 導管栓塞更為徹底，顱內刺激更輕微，血管刺激或斑塊脫落風險更低，術后NIHSS 評分改善更為明顯。

綜上所述，長鞘+Navien 導管介入術與鞘管+導引導管顱內動脈介入栓塞術比較，可縮短手術時間及住院時間，減輕術后神經(jīng)功能缺損程度評分，值得在臨床推廣。