李正歡 宋雪利 劉 昕 李 紅 陳 楊△

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000）

近年來，國家越來越重視中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，對急危重癥搶救知識技能的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)尤為重要?！蛾P(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確指出，要將中醫(yī)藥課程列入臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)的必修課，更強調(diào)將“急診和重癥搶救”作為醫(yī)務(wù)人員的必修課［1］?！吨嗅t(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定，住院醫(yī)師在為期12個月的中醫(yī)內(nèi)科輪訓(xùn)中選擇至少4個?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，其中內(nèi)科急診為必須輪轉(zhuǎn)的科室，且急診病房、急診門診分別不少于1個月［2］。中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住培基地的急診科肩負(fù)著中醫(yī)急診的臨床帶教重任，我們從多年的教學(xué)實踐出發(fā)，對現(xiàn)階段中醫(yī)急診專科培訓(xùn)醫(yī)教有如下思考與建議。

1 注重自學(xué)能力的培養(yǎng)

自學(xué)能力對急診醫(yī)生而言顯得尤為重要，因為急危重癥所涉及的疾病譜廣、病情復(fù)雜，這就要求醫(yī)生的知識儲備足夠廣博、精深［3-4］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展迅速，這體現(xiàn)在國內(nèi)外指南的更新速度上，而只有具備較強的自學(xué)能力才能確保知識儲備在未來十年、二十年都足夠廣博、精深且與時俱進(jìn)。因此，在中醫(yī)急診?？婆嘤?xùn)中，住院醫(yī)師自學(xué)能力的培養(yǎng)和提高顯得尤為重要，它是衡量培訓(xùn)成功與否的關(guān)鍵。

1.1 中醫(yī)急診臨床思維培養(yǎng)

一名合格的中醫(yī)急診住院醫(yī)師應(yīng)能在運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)整體評估病情的基礎(chǔ)之上，匹配最恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)藥治療時機、方案和療程。但目前國內(nèi)諸多基地中醫(yī)特色不足，住院醫(yī)師中醫(yī)臨床思維能力較差［5-6］。中醫(yī)急診專科培訓(xùn)應(yīng)注重自學(xué)能力與中醫(yī)急診臨床思維的培養(yǎng)，尤其應(yīng)突出中醫(yī)急救特色與創(chuàng)新。

1.1.1 “以講促學(xué)”聯(lián)合“積分制”“以講促學(xué)”的教學(xué)模式能強化與急診急救相關(guān)的中醫(yī)經(jīng)典理論學(xué)習(xí)、運用，學(xué)生只有通過自學(xué)并內(nèi)化所學(xué)知識后才能將其輸出以轉(zhuǎn)教他人。住院醫(yī)師的各項“教學(xué)任務(wù)”均納入出科考評，如條文講解積1分、小講座積3分、教學(xué)查房積6分等，只有積分達(dá)標(biāo)者方可出科［7-8］。見表1。

表1 住院醫(yī)師“以講促學(xué)”教學(xué)任務(wù)

1.1.2 師承帶教 跟師學(xué)習(xí)是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的經(jīng)典模式，有助于更好地建立學(xué)生的中醫(yī)臨證思維［9-10］?？蛇x擇中醫(yī)理論扎實、臨證水平過硬，且從事急診工作2年以上的主治醫(yī)師及以上職稱的中醫(yī)師擔(dān)任師承老師，對住院醫(yī)師在急診方面所涉及的中醫(yī)經(jīng)典、辨證論治、處方用藥、針灸腧穴等進(jìn)行全面引導(dǎo)和教授。師承老師需對住院醫(yī)師進(jìn)行跟師考勤，督導(dǎo)其完成跟師筆記、典型醫(yī)案分析和臨證經(jīng)驗總結(jié)等；要求住院醫(yī)師在對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《肘后備急方》《針灸甲乙經(jīng)》等經(jīng)典著作進(jìn)行泛讀的基礎(chǔ)上，結(jié)合急診臨床實踐進(jìn)行選擇性精讀，動態(tài)考察其應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典解決急診臨床實際問題的能力等。通過師承帶教促使住院醫(yī)師熟悉并掌握指導(dǎo)老師的學(xué)術(shù)思想和診療技術(shù)，從而逐步形成自身相對穩(wěn)定的中醫(yī)急診臨床思維體系。

1.1.3 中醫(yī)迷你臨床演練評價方法 迷你臨床演練評價方法（Mini-CEX）是教學(xué)形成性評價方法的典型代表，可行度較高，由帶教老師選擇主管的患者，從醫(yī)療問診、體格檢查等7個方面對住院醫(yī)師進(jìn)行測評［11］。國內(nèi)中醫(yī)住培基地通過對其修訂而形成中醫(yī)迷你臨床演練評價方法（Mini-CEX-TCM）［12］。在此基礎(chǔ)之上，我們再次對其進(jìn)行了修訂而形成中醫(yī)急診迷你臨床演練評價方法（E-Mini-CEX-TCM）。E-Mini-CEX-TCM主要包括以下7項：快速問診與體格檢查、快速判斷與處理、中醫(yī)四診及辨證論治、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、組織效能及整體能力。臨床帶教中，可定期應(yīng)用E-Mini-CEX-TCM對住院醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維及能力進(jìn)行評估、考核，同時不斷修正當(dāng)前帶教方法存在的不足以達(dá)到滿意的培訓(xùn)效果。

1.2 西醫(yī)急診臨床思維培養(yǎng)

急診患者往往病情危重、復(fù)雜，需要短時間內(nèi)做出準(zhǔn)確、全面的評估及正確的處理，診治難度高［13］。所以，中醫(yī)急診專科培訓(xùn)應(yīng)注重自學(xué)能力與系統(tǒng)、規(guī)范及動態(tài)、更新的西醫(yī)急診臨床思維的培養(yǎng)。

1.2.1 系統(tǒng)、規(guī)范的臨床思維培養(yǎng) 《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出“健全以職業(yè)需求為導(dǎo)向的人才培養(yǎng)體系，加快基于器官系統(tǒng)的基礎(chǔ)與臨床整合式教學(xué)改革”，即是強調(diào)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)、規(guī)范的臨床思維［1］。建立系統(tǒng)、規(guī)范的臨床思維體系，需要住院醫(yī)師以自學(xué)為主，注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床急救的橋接，從細(xì)胞、組織、解剖到生理、病理、生物化學(xué)、病原微生物，再到診斷、藥理，最后到綜合內(nèi)外科，將醫(yī)學(xué)知識串聯(lián)成一個整體、融會貫通，善于運用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識分析、推導(dǎo)、解決臨床問題。這就要求急診住院醫(yī)師，熟讀、精通西醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，并能游刃有余地應(yīng)用于急診急救實踐中，舉一反三、以不變應(yīng)萬變，迅速做出準(zhǔn)確的判斷和處理。

1.2.2 動態(tài)、更新的臨床思維培養(yǎng) 建立動態(tài)、更新的臨床思維體系，需要住院醫(yī)師善于思考、變通，能夠第一時間獲取疾病診療相關(guān)的最新證據(jù)、指南，并結(jié)合當(dāng)前臨床實踐對其進(jìn)行評判、合理取舍，而非照搬照抄。而這一思維體系的建立，還需要其他科研技能與方法的支持如文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)閱讀、循證醫(yī)學(xué)等［14］。所以，這就對住院醫(yī)師的自學(xué)能力提出了更高的要求，具備較強自學(xué)能力的住院醫(yī)師，應(yīng)能掌握自學(xué)的一般規(guī)律并能很好地指導(dǎo)自學(xué)實踐，即“開始自學(xué)-遇到問題-分析問題-擴(kuò)展自學(xué)目標(biāo)-解決問題-完成自學(xué)”。若在臨床實踐中再遇到新的問題，便又開始新一輪的自學(xué)，這樣方能建立動態(tài)、更新的臨床思維體系。

1.3 急救操作技能培養(yǎng)

急診科面對的大多是急危重癥，需要醫(yī)生立即判斷、處理，所以，中醫(yī)急診專科培訓(xùn)應(yīng)注重自學(xué)能力與心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管等急救操作技能的培養(yǎng)。

1.3.1 “以考促學(xué)” 中醫(yī)急診?？萍本炔僮骷寄芘嘤?xùn)可采用“以考促學(xué)”的教學(xué)模式。帶教老師可提前在教學(xué)軟件上傳教學(xué)操作視頻，現(xiàn)場指導(dǎo)住院醫(yī)師在模型上練習(xí)，練習(xí)結(jié)束后立即使用Mini-CEX量表和DOPS量表，分別對住院醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)、臨床操作進(jìn)行考核測評［15-16］。DOPS測評考核體系主要評估操作前準(zhǔn)備、操作熟練程度、無菌技術(shù)等11個項目。此外，每名住院醫(yī)師操作完畢后，先接受其他在場住院醫(yī)師的點評，再由帶教老師總結(jié)，最后再將測評表反饋給住院醫(yī)師，以助其認(rèn)識到自己操作中的不足及需要加強練習(xí)的部分，不斷強化最終達(dá)到掌握操作技能的目的。

1.3.2 “以賽促學(xué)”“以賽促學(xué)”的教學(xué)模式，也能最大限度地調(diào)動住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動性和積極性，在中醫(yī)急診專科技能培訓(xùn)中值得推廣應(yīng)用。例如可以定期舉辦急診綜合技能競賽，評估住院醫(yī)師的急診綜合技能運用能力，評選出一、二、三等獎并頒發(fā)證書及獎品，備賽、參賽、觀賽的過程均是住院醫(yī)師精進(jìn)急救技能的過程。

1.3.3 實戰(zhàn)演練 對于通過技能考核，表現(xiàn)優(yōu)秀的住院醫(yī)師，可在帶教老師的指導(dǎo)下獨立進(jìn)行急診臨床技能操作如胸外心臟按壓、呼吸球囊通氣、電除顫等，進(jìn)一步提高其急診操作技能的實際應(yīng)用能力，從而真正掌握各項急診急救常用操作技術(shù)。

1.4 科研思維與能力培養(yǎng)

沒有科研的創(chuàng)新與發(fā)展，就沒有醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，所以中醫(yī)急診?？婆嘤?xùn)應(yīng)注重自學(xué)能力與急診科研思維的培養(yǎng)。

對于醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生來源的住院醫(yī)師，應(yīng)提前制定對其科研思維、能力培養(yǎng)的計劃，著重提升其實驗設(shè)計與實施能力、統(tǒng)計分析能力、學(xué)術(shù)寫作能力等［17］。碩士研究生導(dǎo)師應(yīng)定期組織召開研討會、讀書報告會，聽取研究生對以上科研技能的掌握情況以及遇到的問題等，以便于對其做相關(guān)引導(dǎo)、督促和測評。此外，還可定期舉辦學(xué)習(xí)分享會以相互習(xí)得實用的科研方法和技巧為目的等。

而對于非醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生來源的住院醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局在《中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》文件中也強調(diào)了對該類住院醫(yī)師科研思維和能力的培養(yǎng)與提高，提出了臨床科研設(shè)計與方法的理論學(xué)習(xí)要求［14］。所以，對于該類住院醫(yī)師也應(yīng)對其進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)（EBM）、文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)分析等科學(xué)研究基本方法的教授與培訓(xùn)，為其建立動態(tài)、更新的臨床思維體系奠定基礎(chǔ)。EBM被定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施”［18］。EBM的目的是解決臨床問題，在實際的培訓(xùn)過程中，需要住院醫(yī)師提出問題、查找證據(jù)、評價證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、再評價證據(jù)、完善證據(jù)。當(dāng)所提出的問題無現(xiàn)有證據(jù)時，可引導(dǎo)住院醫(yī)師設(shè)計相關(guān)試驗研究創(chuàng)造證據(jù)。

2 注重急診溝通與協(xié)調(diào)能力培養(yǎng)

中醫(yī)急診?？婆嘤?xùn)應(yīng)注重溝通、協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)。美國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育委員會提出，住院醫(yī)師職業(yè)能力的考核應(yīng)包括人際關(guān)系與溝通技巧。尤其在急診科，病種多，病情復(fù)雜、多變，不僅需要醫(yī)生具備扎實的醫(yī)學(xué)功底，也需要醫(yī)師具備較強的醫(yī)患溝通能力以取得患者家屬的理解、信任，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。此外，急診科住院醫(yī)生還需具備與其他機構(gòu)、部門、科室等的溝通協(xié)調(diào)能力。很多急診患者的救治需要與其他科室協(xié)作方能完成，此時與其他部門、科室的溝通協(xié)調(diào)顯得尤為重要。溝通協(xié)調(diào)是否及時、恰當(dāng)，有時甚至可在一定程度上影響疾病的轉(zhuǎn)歸。

所以，在中醫(yī)急診?？婆嘤?xùn)中應(yīng)鼓勵住院醫(yī)師學(xué)習(xí)社會學(xué)、心理學(xué)相關(guān)知識，并加強醫(yī)院規(guī)章制度、診治流程及相關(guān)法律法規(guī)（如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例等）的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。此外，可在住院醫(yī)師的例行考核中加強對上述能力的關(guān)注，即mini-CEX量表中的“溝通技巧”和“組織效能”，DOPS量表中的“與病人的溝通技巧”和“能視需要尋求協(xié)助”等［15-16］。

3 注重醫(yī)德修養(yǎng)、職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)

中醫(yī)急診?？婆嘤?xùn)應(yīng)注重醫(yī)德修養(yǎng)、職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，定期開展職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)人文等相關(guān)講座。一名急診醫(yī)生不僅需要具備過硬的專業(yè)知識和技術(shù)，還需要充滿同情心和愛心，正如清·徐廷祚言“欲救人學(xué)醫(yī)則可，欲謀利而學(xué)醫(yī)不可”。此外，急診工作時間長、強度大、難度高，如果沒有救死扶傷的使命感、沒有對這份職業(yè)的熱愛是不可能成為一名優(yōu)秀的急診科醫(yī)生。帶教老師一定要以身作則、為人師表，用自己的一言一行去感染和影響住院醫(yī)師，使其具備高尚的醫(yī)德和愛崗敬業(yè)的精神。

4 注重教學(xué)管理和方法的優(yōu)化

中醫(yī)急診?？婆嘤?xùn)應(yīng)優(yōu)化教學(xué)管理和方法，從而克服帶教老師時間有限、住院醫(yī)師學(xué)習(xí)效率低下等問題。

各住培基地應(yīng)不斷完善帶教老師準(zhǔn)入制度、培訓(xùn)制度，選拔職業(yè)道德良好、診療經(jīng)驗和帶教經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師作為帶教師資，以雙向選擇為原則，每位指導(dǎo)老師帶教學(xué)員不宜過多［9］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)活動（教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、臨床小講課、臨床操作技能床旁教學(xué)）均應(yīng)參考由中國醫(yī)師協(xié)會于2021年底發(fā)布的教學(xué)活動指南并接受評估、反饋，不斷改進(jìn)［19］。因目前臨床教學(xué)存在的各類問題，所以需要混合運用多種教學(xué)模式以確保教學(xué)質(zhì)量和效率［20］。如可于住院醫(yī)師入科前填寫調(diào)查問卷內(nèi)容包括：住院醫(yī)師類型、教育經(jīng)歷等，以此為依據(jù)采取不同的帶教方式。帶教老師可提前將急診相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識以錄播視頻的形式保存，再實時發(fā)布給住院醫(yī)師。一方面，可大大延長帶教時間，有效解決臨床工作繁忙造成的教學(xué)時間不足；另一方面也能確保住院醫(yī)師系統(tǒng)、靈活、有效地學(xué)習(xí)。線下教學(xué)則可根據(jù)不同的教學(xué)目的、對象等，采用基于案例的教學(xué)模式、基于問題的教學(xué)模式、循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式等一種或多種方式［21-23］。

5 結(jié)語

“授人以魚，不如授人以漁”，我們反復(fù)強調(diào)“自學(xué)能力”，因為比起其他專業(yè)，急診更需要具備較強自主學(xué)習(xí)能力，且善于思考、勇于創(chuàng)新的人才。急診住院醫(yī)師的崗位勝任力包括：臨床診療能力、臨床操作能力、自我學(xué)習(xí)和信息技術(shù)能力、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。而在此基礎(chǔ)上增加“急癥應(yīng)用中醫(yī)藥的能力”即是中醫(yī)急診醫(yī)師的崗位勝任力。如何培養(yǎng)出理論知識掌握有廣度、深度且能應(yīng)用自如的急診人才，是教學(xué)成敗的關(guān)鍵。所以，要以充分激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動性為切入點，增加其自主學(xué)習(xí)、思考和實踐的時間。主動學(xué)習(xí)、主動思考和解決問題是知識獲取的客觀規(guī)律，以“住院醫(yī)師自學(xué)為主，帶教老師引導(dǎo)為輔”的帶教理念，必將提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出越來越多有崗位勝任力的中醫(yī)急診?？迫瞬?。