葉麗莎 白 雪 張德綢

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

后循環(huán)性短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是由椎-基底動(dòng)脈一過性供血不足引發(fā)的以眩暈為主要臨床表現(xiàn)的疾病。近年來TIA發(fā)病率不斷增長，患者發(fā)病時(shí)常伴有視覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、肢體麻木等癥狀，持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，最長不超過24 h［1-2］，若不予以及時(shí)有效的干預(yù)措施，病情容易進(jìn)展為不可逆性的腦梗死，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前臨床研究認(rèn)為應(yīng)將增加缺血區(qū)血流灌注和預(yù)防腦梗死作為后循環(huán)性TIA的首要治療原則［3］，西醫(yī)治療多采用抗栓藥物、介入或手術(shù)治療為主，總體療效不甚理想［4］。近年來隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展［5］，越來越多研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)協(xié)同治療TIA可發(fā)揮增效作用，減輕不良反應(yīng)。祛風(fēng)通竅方是本院治療腦血管疾病的常用方劑之一，在治療血管性癡呆、腦缺血等疾病中應(yīng)用效果良好［6］。本研究主要探討祛風(fēng)通竅方治療后循環(huán)TIA的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《中國后循環(huán)缺血專家共識》［7］中后循環(huán)TIA的診斷相關(guān)內(nèi)容，TCD檢查后提示椎-基底動(dòng)脈供血不足，排除出血灶或腦梗死；中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病先兆證診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)痰瘀阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)［8］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡40～75歲；生命體征穩(wěn)定者；簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷者；存在腦卒中史者；合并心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；生命體征嚴(yán)重不穩(wěn)定者；對本研究所用藥物存在禁忌證者；惡性腫瘤者；缺血性腦卒中、出血性腦卒中或合并出血病灶者；近期參加相關(guān)類似實(shí)驗(yàn)研究者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2021年10月期間西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的后循環(huán)性TIA患者110例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各55例。觀察組中男性36例，女性19例；年齡46～75歲，平均（58.11±3.25）歲；每周發(fā)作頻率平均（2.05±0.11）次；合并基礎(chǔ)病類型為高血壓病19例，糖尿病8例，高脂血癥23例，其他5例。對照組中男性38例，女性17例；年齡48～74歲，平均（58.39±3.12）歲；每周發(fā)作頻率平均（1.92±0.08）次；合并基礎(chǔ)病類型為高血壓病21例，糖尿病7例，高脂血癥24例，其他3例。將兩組臨床資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者均參照指南［9］予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療措施，包括抗血小板、改善腦循環(huán)、降壓降糖調(diào)脂、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)神經(jīng)等措施。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上采用祛風(fēng)通竅方治療，方藥組成：麻黃10 g，葛根30 g，水蛭5 g，地龍10 g，全蝎5 g，靈芝10 g，石菖蒲20 g，其中水蛭、全蝎均研細(xì)末。水煎取汁400 mL，分早晚2次服用。兩組均以1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程，并隨訪1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、中醫(yī)證候評分、血液流變學(xué)指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)和超聲檢查指標(biāo)，并記錄隨訪期間復(fù)發(fā)情況。1）參照相關(guān)文獻(xiàn)［10］，對兩組治療前后的眩暈、頭痛、腰膝酸軟癥狀量化評分，嚴(yán)重程度從“無”“輕”“中”“重”依次計(jì)0、2、4、6分。2）療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者治療后臨床癥狀改善情況和中醫(yī)證候積分改善率擬定療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證候積分改善率（n）=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）÷治療前中醫(yī)證候積分×100%。顯效：胸悶、眩暈等臨床癥狀和體征較治療前明顯改善，n≥70%。有效：胸悶、眩暈等臨床癥狀和體征較治療前部分改善，30%≤n＜70%。無效：臨床癥狀未見改善甚至加重，n＜30%?？傆行?顯效率+有效率。3）血液流變學(xué)指標(biāo)：采用全自動(dòng)血液流變儀檢測低切全血黏度、高切全血黏度、纖維蛋白原等血流變學(xué)指標(biāo)水平。4）血管內(nèi)皮功能指標(biāo)：分別采集兩組治療前后的外周靜脈血樣本，采用ELISA法檢測內(nèi)皮素-1（ET-1）、血栓素B2（TXB2）以及血管性血友病因子（vWF）水平，操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進(jìn)行。5）超聲檢查指標(biāo)：分別于治療前后進(jìn)行TCD檢查，記錄兩組治療前后的腦部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括腦血管動(dòng)態(tài)阻力（DR）、平均血流量（Qmean）和平均血流速度（Vmean）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“例”或“%”表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。相較于對照組，觀察組臨床總有效率明顯更高（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組治療后眩暈、頭痛、腰膝酸軟癥狀評分及總分較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組治療后眩暈、頭痛、腰膝酸軟癥狀評分及總分下降程度更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 眩暈 頭痛 腰膝酸軟 總分治療前治療后治療前治療后觀察組（n=55）對照組（n=55）4.81±0.65 1.02±0.15*△4.59±0.72 1.97±0.44*4.68±0.71 0.92±0.19*△4.41±0.73 1.41±0.28*3.87±0.54 0.66±0.12*△3.64±0.63 1.23±0.26*22.15±0.97 8.15±0.32*△21.94±0.93 14.18±0.58*

2.3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后血液流變學(xué)指水平較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組治療后低切全血黏度、高切全血黏度、纖維蛋白原水平下降程度更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）時(shí)間治療前治療后治療前治療后低切全血黏度（mPa·s）23.55±1.67 10.15±0.47*△23.67±1.16 16.35±0.82*高切全血黏度（mPa·s）6.82±0.64 5.03±0.28*△6.97±0.69 6.11±0.38*纖維蛋白原（g/L）4.99±0.78 2.21±0.14*△4.87±0.72 3.35±0.36*

2.4 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 見表4。兩組治療后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組治療后ET-1、TXB2、vWF水平下降程度更為明顯（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）時(shí)間治療前治療后治療前治療后ET-1（ng/L）62.84±5.77 42.33±2.18*△62.48±5.89 51.58±3.61*TXB2（ng/L）242.79±11.56 130.18±6.55*△240.87±13.18 182.71±10.18*vWF（%）174.18±12.37 131.61±3.41*△176.82±10.88 148.26±6.54*

2.5 兩組治療前后超聲檢查指標(biāo)比較 見表5。兩組治療后DR、Qmean、Vmean水平較治療前均有改善（P＜0.05），且觀察組治療后DR、Qmean、Vmean水平改善程度更明顯（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后超聲檢查指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后超聲檢查指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）時(shí)間治療前治療后治療前治療后DR（kPa·s/m）405.81±26.84 261.54±12.84*△406.77±25.12 287.45±20.86*Qmean（mL/s）9.15±0.84 12.18±0.97*△9.37±0.71 10.64±1.25*Vmean（cm/s）16.87±0.84 18.15±0.52*△16.12±0.97 20.84±1.57*

2.6 兩組不良反應(yīng)情況和復(fù)發(fā)情況比較 兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組隨訪期間復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為10.87%，對照組隨訪期間復(fù)發(fā)15例，復(fù)發(fā)率為41.67%。觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組隨訪期間均未出現(xiàn)死亡事件。

3 討論

TIA分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和后循環(huán)TIA，其中后循環(huán)TIA的主要病理改變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生多與血管內(nèi)皮損傷、血流改變等因素有關(guān)［11-12］，若不予以及時(shí)有效的治療，病情反復(fù)發(fā)作則會(huì)加速血管的硬化，引發(fā)腦梗死，威脅患者生命安全。中醫(yī)學(xué)中并無“后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作”這一病名，根據(jù)其臨床癥狀和體征，可將其納入“中風(fēng)先兆”“眩暈”等疾病范疇?！夺t(yī)學(xué)心悟·眩暈專篇》中記載“眩，謂眼黒；暈者，頭旋也”，而《難經(jīng)·六十難》曰“手三陽之脈，受風(fēng)寒，伏留而不去，則名厥頭痛”，則明確指出伏邪作祟是導(dǎo)致患者頭痛的原因?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為該病的病機(jī)主要在于本虛標(biāo)實(shí)，陰陽失調(diào)、氣機(jī)逆亂、氣血虧虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，治療宜扶正祛邪、化瘀行氣、疏通經(jīng)絡(luò)［13］。《外臺秘要》中指出“風(fēng)邪者。善行而數(shù)變，故其發(fā)而不自知覺也”，筆者結(jié)合臨床診治經(jīng)驗(yàn)得出，風(fēng)邪常作為外邪的向?qū)?，引領(lǐng)其他外邪侵襲人體，若患者合并基礎(chǔ)病，偏嗜食肥甘厚味或飲食不節(jié)，容易敗傷脾胃，脾虛濕聚，漸生痰飲，與體內(nèi)伏風(fēng)相混，風(fēng)痰易擾神明，上擾心神，出現(xiàn)神昏、頭痛等癥狀?！夺t(yī)方考》中記載：“痰涎隱于內(nèi)而怪癥百出，夫人之所難知也?！笨梢姲l(fā)病癥狀與后循環(huán)TIA的臨床表現(xiàn)相一致，因此治療以祛風(fēng)定眩、化痰祛瘀通竅為主。

本研究所用祛風(fēng)通竅方為本院白雪教授治療腦血管病，血管性癡呆等疾病常用的方劑之一，方劑由麻黃、葛根、水蛭、地龍、全蝎等組成，基于“高巔之上，唯風(fēng)藥易到”理論，組方中重用風(fēng)藥，配伍滋補(bǔ)藥、蟲類藥。祛風(fēng)通竅方中麻黃、葛根為君，《本草綱目》曰“本草十劑云，輕可去實(shí)，麻黃、葛根之屬。蓋麻黃乃太陽經(jīng)藥，兼入肺經(jīng)，肺主皮毛；葛根乃陽明經(jīng)藥，兼入脾經(jīng)，脾主肌肉。所以二味藥皆輕揚(yáng)發(fā)散，而所入迥然不同也”。取兩者辛散宣通之性，宣達(dá)腠理，載藥上浮，直達(dá)顛頂之處，可通玄府，散精氣；水蛭、地龍、全蝎“血肉有情”之品為臣，可通絡(luò)逐瘀；佐靈芝益氣扶正，補(bǔ)益安神；石菖蒲為使，開竅寧神，取其清輕流動(dòng)之性，引藥直達(dá)腦竅。諸藥合用，共奏祛風(fēng)定眩、化痰祛瘀通竅的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，水蛭、地龍、全蝎具有良好的改善微循環(huán)和血液流變學(xué)的作用［14-15］。葛根所含有效成分可通過松弛冠狀動(dòng)脈血管平滑肌以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和再生分化，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［16］。麻黃具有良好的抗炎作用，可通過減少對腦細(xì)胞、神經(jīng)元和腦血管損害，進(jìn)而改善患者臨床癥狀和神經(jīng)功能［17］，綜上可見祛風(fēng)通竅方具有良好的改善微循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等作用。

本研究結(jié)果顯示：相較于對照組，觀察組臨床總有效率明顯更高；治療后主要癥狀評分、血液流變學(xué)指標(biāo)水平明顯更低，表明祛風(fēng)通竅方治療后循環(huán)TIA的療效良好。有研究發(fā)現(xiàn)［18-20］，后循環(huán)TIA患者表現(xiàn)為血管內(nèi)皮功能受損及血供異常，而通過調(diào)節(jié)控制ET-1、TXB2、vWF水平有助于修復(fù)血管內(nèi)皮損傷。本研究結(jié)果中：相較于對照組，觀察組治療后ET-1、TXB2、vWF水平明顯更低，提示祛風(fēng)通竅方治療后循環(huán)TIA，有助于促進(jìn)患者血管內(nèi)皮功能恢復(fù)。此外本研究還檢測了腦部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以驗(yàn)證祛風(fēng)通竅方的有效性，觀察組治療后DR、Qmean、Vmean水平顯著優(yōu)于對照組，觀察組隨訪期間復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，提示祛風(fēng)通竅方可改善后循環(huán)TIA患者的腦部動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，祛風(fēng)通竅方治療后循環(huán)TIA的療效良好，有助于改善患者的中醫(yī)證候評分和血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)患者血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，改善腦部動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究存在觀察周期較短、樣本量較小等不足之處，還需要進(jìn)行多中心的、大樣本量的隨機(jī)對照研究。