李曉東 林 瓏 劉一穎 黃冬林 徐 玥 張辰浩△ 董 宇

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后消化道出血是PCI術(shù)常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅著患者生命安全［1］。消化道出血是PCI術(shù)后最常見的出血事件，與雙聯(lián)抗血小板治療藥物容易損傷胃黏膜有關(guān)［2］。研究表明，常規(guī)治療消化道出血藥物質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與抗血小板藥物氯吡格雷同用，后者藥效會被削弱，使血栓形成風(fēng)險增高［3-4］。目前西醫(yī)治療PCI術(shù)后消化道出血存在缺血與出血的矛盾，治療難度較大。中醫(yī)藥在治療PCI術(shù)后消化道出血時具有縮短止血時間、減輕臨床癥狀、副作用少等優(yōu)勢［5-6］。出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（BARC）評分作為目前較為統(tǒng)一的出血判定標(biāo)準(zhǔn)，主要用于急性冠脈綜合征（ACS）PCI術(shù)后出血事件的評估，也是目前臨床試驗和臨床實踐中評價消化道出血的重要依據(jù)［7］。本研究觀察基于BARC評分的中藥益氣止血方聯(lián)合西藥治療PCI術(shù)后消化道出血的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年，杭州）》［8］。消化道出血停止標(biāo)準(zhǔn)：主要從患者臨床癥狀是否好轉(zhuǎn)、尿量是否恢復(fù)［＞0.5 mL（/kg·h）］、心率、血壓、呼吸、脈搏等生命體征是否穩(wěn)定等方面進(jìn)行判斷［8］。BARC出血標(biāo)準(zhǔn)分型：參考2011年美國出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會提出的出血標(biāo)準(zhǔn)［7］。ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［9］和《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）》［10］診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中便血氣虛證相關(guān)內(nèi)容條目進(jìn)行診斷［11］。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～85歲，男女均可；符合西醫(yī)診斷指南關(guān)于ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行PCI術(shù)并成功完成支架植入者；出現(xiàn)消化道出血；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因消化道腫瘤、消化道潰瘍等其他原因引起的消化道出血；近2周內(nèi)使用華法林等影響血小板聚集功能的藥物；既往貧血病史；妊娠或哺乳期婦女；合并有神經(jīng)、精神疾患而無法合作或不愿合作者；對此次研究中涉及的藥物過敏或過敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 選擇2020年12月至2022年1月在我院急診科住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ACS行PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血的患者共90例，隨機(jī)分為兩組。試驗組45例，其中BARC2型患者占44例，BARC3a型患者占1例；男性33例，女性12例；平均年齡（67.89±11.52）歲；合并既往心肌梗死病史11例，既往PCI病史占12例，既往高血壓病史30例，糖尿病史10例，高脂血癥病史10例。對照組45例，其中BARC2型患者占41例，BARC3a型患者占4例；男性37例，女性8例；平均年齡（66.35±11.50）歲；合并既往心肌梗死病史14例，既往PCI病史15例，既往高血壓病史32例，糖尿病史12例，高脂血癥病史6例。兩組BARC評分、年齡、性別、既往病史、抗栓用藥史比較，組間分布均衡（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予西醫(yī)常規(guī)消化道出血治療［8］：1）靜脈及口服應(yīng)用PPI：BARC3型及以上患者，應(yīng)用PPI制劑泮托拉唑注射液（規(guī)格：40 mg/支）80 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL快速靜滴，每日1次；出血停止后轉(zhuǎn)為40 mg加入0.9%氯化鈉注射液靜脈輸入，每日1次，療程3 d。余下療程改為泮托拉唑膠囊40 mg口服，每日1次。BARC2型及以下患者，出血停止后轉(zhuǎn)為40 mg加入0.9%氯化鈉注射液靜脈輸入，每日1次，療程3 d，余下療程改為泮托拉唑膠囊40 mg口服，每日1次。2）BARC1型無須禁食、水；BARC2型及以上者禁食、水，常規(guī)留置胃管；BARC3型及以上者補(bǔ)充血容量，必要時輸血或內(nèi)鏡下止血。3）對于BARC3型及以上者另給予去甲腎上腺素8 mg加冰鹽水200 mL由胃管一次注入胃腔，夾管5 min，每4小時1次。4）輸血，若出現(xiàn)輸血指征則需要輸血。5）抗血小板藥物及抗凝血藥的減停與恢復(fù)：停用以肝素為代表的抗凝藥物，以及抗血小板聚集藥物以Ⅱb/Ⅲa類受體拮抗劑為主要代表的藥物；對于BARC3型及以上者停止所有抗血小板藥物，在出血停止3 d后，恢復(fù)氯吡格雷75 mg/d；對于BARC2型者減停阿司匹林，保留氯吡格雷75 mg/d，若出血停止3 d后一般臨床情況穩(wěn)定，予阿司匹林100 mg/d；BARC1型者視心血管病高危程度，調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷劑量。試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣止血方，處方：黃芪30 g，大黃炭15 g，烏賊骨粉15 g，三七粉3 g，白及粉15 g，太子參15 g。沖服或胃管注入，使用前均于4℃條件下冷藏2 h。大出血患者不予沖服，行中藥胃內(nèi)保留，每12小時1次。治療期間停用其他可能影響本研究結(jié)果的中藥或中成藥。療程為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）止血時間。2）中醫(yī)氣虛證候評分［11］（治療第3天、第7天、第30天），按癥狀的有無及輕重劃分，無（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分），證候評分差值=（治療前積分-治療后積分）。3）BARC評分（治療第1天、治療第7天）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SAS9.4軟件進(jìn)行，采用雙側(cè)檢驗。計量指標(biāo)以（）表示，組間比較采用成組t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗（Wilcoxon's Signed rank Test）；計數(shù)指標(biāo)采用χ2檢驗和Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究過程中，共脫落2例（均為對照組），脫落原因包含患者不同意繼續(xù)、失訪各1例。出現(xiàn)心血管不良事件4例（試驗組1例，對照組3例），心血管不良事件類別均為復(fù)發(fā)心絞痛。

2.1 兩組止血時間比較 見表1。試驗組止血時間明顯短于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組止血時間比較（h，±s）

表1 兩組止血時間比較（h，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別試驗組對照組n 45 43止血時間（h）27.81±17.68△80.63±14.76

2.2 兩組中醫(yī)氣虛證候評分比較 見表2。在中醫(yī)氣虛證候評分比較方面，治療第3天、第7天、第30天，試驗組氣短、神疲、乏力、自汗、懶言及氣虛證總分均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)氣虛證候評分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)氣虛證候評分比較（分，±s）

注：與對照組同時期比較，△P＜0.05。

組別試驗組（n=45）對照組（n=43）時間治療3 d治療7 d治療30 d治療3 d治療7 d治療30 d氣短4.60±1.03△3.32±1.06△2.20±0.61△5.63±0.79 5.48±0.89 5.24±1.08神疲4.37±1.00△3.66±0.76△2.50±0.88△5.12±1.00 4.76±0.89 4.19±0.74乏力4.65±0.95△3.80±0.75△2.55±0.90△5.58±0.82 5.48±0.89 5.24±0.98自汗3.58±1.28△2.34±0.99△1.50±0.88△4.84±1.00 4.10±0.43 3.62±0.79懶言3.95±082△3.32±0.96△1.90±0.78△4.79±0.99 4.29±0.71 3.81±0.74總分21.16±3.24△16.44±2.43△10.65±2.50△25.95±2.53 24.10±2.42 22.10±2.76

2.3 兩組BARC評分比較 治療第7天試驗組無出血病例，對照組BARC2型4例，BARC1型1例。試驗組與對照組相比呈現(xiàn)下降趨勢（P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組BARC評分比較

3 討論

BARC評分來自臨床專家共識，綜合既往心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）、全球性應(yīng)用多策略開通阻塞冠脈（GUSTO）出血標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實驗室和臨床量化指標(biāo)，將出血標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高了臨床評價ACS血管介入治療術(shù)后出血事件的判別能力，BARC評分等級有助于指導(dǎo)術(shù)后用藥和判斷療效［12-13］。本研究結(jié)果表明，治療第1天、第7天兩組BARC評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但治療第7天試驗組呈現(xiàn)下降趨勢，這提示著BRAC評分可作為評價中藥治療PCI術(shù)后消化道出血臨床療效的可靠指標(biāo)。與對照組相比，試驗組平均止血時間更短（P＜0.05）。試驗組在治療第3天、第7天、第30天氣短、神疲、乏力、自汗、懶言及氣虛證總分差值均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。本研究結(jié)果提示中藥益氣止血方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療PCI術(shù)后消化道出血療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。

PCI術(shù)在開通冠脈狹窄的同時損傷血管，易耗氣傷血?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為PCI術(shù)后患者病機(jī)特點以氣虛為主，兼血瘀、痰濁等實邪［14-15］。氣與血聯(lián)系緊密，氣行血、攝血、生血，血載氣、養(yǎng)氣，氣虛攝血功能減弱，血液失于脈管的約束，溢出脈外，聚于消化道，大量出血致氣隨血脫，又加重氣虛。同時行PCI術(shù)后患者需臥床休息預(yù)防術(shù)后傷口破裂出血或出現(xiàn)血腫，活動量下降，久臥傷氣，進(jìn)一步影響脾的健運(yùn)功能，加重氣虛［16］。中藥益氣止血方主要由黃芪30 g，大黃炭15 g，烏賊骨粉15 g，三七粉3 g，白及粉15 g，太子參15 g組成。方中黃芪益氣補(bǔ)虛、生肌斂瘡，太子參益氣健脾、生津潤燥，兩藥合用補(bǔ)氣健脾功效增強(qiáng)，補(bǔ)而不燥，利于攝血功能恢復(fù)。大黃炭炒后止血作用增強(qiáng)，常用于消化道出血的治療。烏賊骨粉、白及粉、三七粉均收斂止血、生肌斂瘡，同時三七粉具有活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)的作用，多藥合用增強(qiáng)止血功效，防止瘀血形成，促進(jìn)消化道黏膜創(chuàng)面愈合?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪對消化道黏膜組織具有良好修復(fù)作用，可保護(hù)血管內(nèi)皮功能，有益于抑制冠脈粥樣硬化形成［17-19］。太子參常用于治療慢性胃炎、肝硬化等消化道疾病，同時對冠心病、心肌炎、心律失常等心血管疾病療效較佳［20］。烏賊骨粉、三七粉、白及粉止血與其可激活凝血因子、增加血小板數(shù)目有關(guān)［21-23］。全方合用，既可治療消化道出血，又對心臟血管具有良好的調(diào)節(jié)作用，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究針對急性冠脈綜合征PCI術(shù)后消化道出血患者西醫(yī)常規(guī)治療上存在缺血與出血的矛盾，結(jié)合此型患者氣虛、血瘀的病機(jī)特點，采用中藥益氣止血方治療，可明顯縮短止血時間，改善患者中醫(yī)氣虛證候，緩解臨床癥狀，標(biāo)本兼治，整體調(diào)節(jié)。由于本研究觀察時間有限，納入的樣本量較小，未能判斷患者遠(yuǎn)期預(yù)后，有待進(jìn)一步研究完善。