洪秋陽 毛雪文 劉曉靜 徐曉白 李 彬△ 李煥芹

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）為無菌性炎癥，是因關(guān)節(jié)軟骨退化、骨贅增生和變性而引起的骨關(guān)節(jié)退行性疾病。KOA的主要癥狀為膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙、局部疼痛、僵硬腫脹，甚至可致膝關(guān)節(jié)局部變形等，易使患者出現(xiàn)抑郁等心理問題，對(duì)患者的生活質(zhì)量方面以及身心健康都有一定的影響［1］。我國KOA的患病率為8.1%［2］，且臨床表現(xiàn)多以Ⅰ型滑膜炎為主，急性發(fā)作以膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主要表現(xiàn)。目前KOA西醫(yī)治療以手術(shù)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以及口服抗炎鎮(zhèn)痛藥等方法為主，取得了一定的臨床療效，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大費(fèi)用高、藥物治療不良反應(yīng)多［3］。中醫(yī)藥在KOA疾病上具有較好的療效，患者接受度高，其中氣滯血瘀型KOA臨床較為多見，毫針、溫針灸、刺血、火針、腹針、針刀以及康復(fù)理療等均能對(duì)相關(guān)癥狀起到有效的緩解作用［4-5］。筆者在臨床上運(yùn)用賀氏針灸三通法治療KOA急性發(fā)作（氣滯血瘀證）患者，療效顯著?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》［6］制定。中醫(yī)辨證參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［7］中氣滯血瘀型KOA診斷。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合KOA的西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證；年齡50～75歲；近1周沒有使用其他藥物或者使用其他治療；VAS評(píng)分≥3分；自愿參加完成本研究，簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、感染性關(guān)節(jié)炎等具有能夠?qū)οリP(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響的疾病者；既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、外傷史或關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者；合并有嚴(yán)重肝臟或腎臟、心腦血管、凝血功能障礙、血液等相關(guān)疾病者；瘢痕體質(zhì)或局部皮膚破損、潰爛者；合并有認(rèn)知問題或精神相關(guān)類癥狀而無法完成治療者；哺乳期或妊娠期婦女。

1.2 臨床資料 選取2020年10月至2021年10月本院針灸科門診收治的氣滯血瘀型KOA急性發(fā)作患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法并制作隨機(jī)信封將所有患者分為觀察組與對(duì)照組31例。其中觀察組男性10例，女性21例；年齡51～72歲，平均（60.52±6.15）歲；病程1～21年，平均（6.32±6.09）年；急性發(fā)作病程1～7 d，平均（3.17±0.53）d。對(duì)照組男性9例，女性22例；年齡50～75歲，平均（61.07±7.33）歲；病程1～19年，平均（6.24±5.63）年；急性發(fā)作病程1～7 d，平均（3.26±0.55）d。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)健康管理：主要包括指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病，明確改善癥狀、延緩病情發(fā)展的治療目的，消除顧慮，樹立信心，調(diào)整生活方式，合理鍛煉，不要過久跑、站、跳，盡量不要爬樓梯等，控制飲食，進(jìn)行體質(zhì)量管理。觀察組采用賀氏針灸三通法治療，先予毫針針刺，再行火針點(diǎn)刺，后用三棱針放血。1）微通法。取穴：足三里、鶴頂、內(nèi)關(guān)、犢鼻、陽陵泉、血海、太沖、內(nèi)膝眼（均為患側(cè)）。操作：患者仰臥位，屈膝。穴位常規(guī)消毒，取0.30 mm×40 mm無菌針灸針，犢鼻、太沖、內(nèi)膝眼、內(nèi)關(guān)、鶴頂直刺10～20 mm，陽陵泉、血海、足三里直刺25～35 mm，針刺得氣后，均行捻轉(zhuǎn)提插手法，留針30 min。隔日1次，每周3次，連續(xù)治療2周。2）溫通法。取穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、阿是穴。操作：患者仰臥位，屈膝。將穴位皮膚消毒，取0.5 mm賀氏細(xì)火針，將火針前半部分在酒精燈外焰上加熱燒紅，疾進(jìn)疾出，深度5～10 mm，每穴散刺3針，針刺后迅速取棉球按壓，并囑患者保持針刺部位清潔，避免感染。每周2次，連續(xù)治療2周。3）強(qiáng)通法。取穴：委中。操作：取俯臥位。腘窩部穴位及周圍進(jìn)行消毒，用三棱針在委中穴上點(diǎn)刺放血，接著于刺血部位拔火罐，出血量2～5 mL。每周2次，連續(xù)治療2周。對(duì)照組參照《針灸治療學(xué)》［8］采用常規(guī)毫針針刺治療。取穴、操作和療程與觀察組中微通法相同。

1.4 觀察指標(biāo) 1）西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表評(píng)分（WOMAC）［9］：對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括日常功能活動(dòng)、僵硬、疼痛3方面，得分越高，病情越嚴(yán)重。于治療前后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。2）疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）［10］：用于評(píng)定疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高患者疼痛越劇烈。患者通過標(biāo)尺描述其目前的疼痛情況，醫(yī)師按照標(biāo)記位置的刻度數(shù)值進(jìn)行匯總。分別于治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。3）中醫(yī)癥狀評(píng)分：評(píng)估關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、面色晦暗、苔薄白、舌瘀斑或紫暗，按程度分為無、輕、中、重4級(jí)，每項(xiàng)均為0～3分。得分越高則癥狀越重。分別于治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］的KOA療效標(biāo)準(zhǔn)和WOMAC總分制定。療效指數(shù)=［（WOMAC治療前總分-WOMAC治療后總分）÷WOMAC治療前總分］×100%。治愈：療效指數(shù)≥80%，膝關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀基本上都消失，活動(dòng)幾乎完全正常。顯效：50%≤療效指數(shù)＜80%，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常，絕大部分的癥狀改善顯著。有效：25%≤療效指數(shù)＜50%，患者的膝關(guān)節(jié)部分功能活動(dòng)較前變好，相關(guān)癥狀有一定的改善。無效：療效指數(shù)＜25%，膝關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)和主要癥狀經(jīng)治療后無任何好轉(zhuǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，滿足正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn)，不滿足則予以非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組WOMAC評(píng)分比較 見表1。兩組KOA患者WOMAC評(píng)分在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，治療后兩組WOMAC總分及日常活動(dòng)難度、僵硬、疼痛評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05）。組間比較，治療后觀察組對(duì)WOMAC總分及各項(xiàng)評(píng)分改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組WOMAC評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組WOMAC評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 總分 日?；顒?dòng)難度 僵硬 疼痛治療前治療后治療前治療后觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）59.94±9.32 28.40±6.41*△58.71±8.76 40.14±7.05*42.95±7.53 18.23±5.58*△41.99±7.34 27.51±6.06*5.14±1.26 2.68±1.04*△5.08±1.15 3.35±1.11*11.85±2.21 7.49±1.69*△11.64±2.07 9.28±1.73*

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 見表2。兩組患者VAS評(píng)分在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，治療后兩組患者的VAS評(píng)分與治療前比較顯著降低（P＜0.05）。組間比較，治療后觀察組在VAS評(píng)分改善上顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 31 31治療前6.75±0.62 6.67±0.59治療后2.51±0.31*△3.42±0.38*

2.3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、面色晦暗、苔薄白、舌瘀斑或紫暗評(píng)分比較 見表3。兩組患者中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，兩組在治療后中醫(yī)癥狀關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、面色晦暗、苔薄白、舌瘀斑或紫暗等評(píng)分與治療前比較均顯著降低（P＜0.05）。組間比較，治療后觀察組在中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分改善上均顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）時(shí)間治療前治療后治療前治療后關(guān)節(jié)腫脹2.36±0.39 0.31±0.06*△2.37±0.36 0.70±0.12*關(guān)節(jié)疼痛2.38±0.41 0.30±0.05*△2.37±0.34 0.69±0.13*面色晦暗1.71±0.27 0.24±0.04*△1.69±0.28 0.60±0.09*苔薄白1.96±0.35 0.27±0.06*△1.97±0.38 0.63±0.11*舌瘀斑或紫暗1.99±0.42 0.25±0.03*△2.01±0.39 0.62±0.13*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療后，采用賀氏針灸三通法的觀察組總有效率為93.55%，高于單純毫針針刺的對(duì)照組的74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

KOA是以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、軟骨退行性變的一種增生性、退行性骨關(guān)節(jié)病，與肥胖、骨質(zhì)疏松、年齡、外傷等有關(guān)。隨著人口老齡化加劇，全世界KOA發(fā)病率日益升高，超過60歲人群的患病率達(dá)到12%～35%［12］。KOA屬于中醫(yī)學(xué)“鶴膝風(fēng)”“膝痹”范疇，隨著年齡增大，肝腎虧虛，腎主骨，肝主筋，肝腎不足則會(huì)導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，然后就出現(xiàn)不榮則痛，如果風(fēng)寒濕邪客于膝關(guān)節(jié)，氣血經(jīng)脈痹阻不通，不通而通，日久則生瘀血，進(jìn)一步阻滯經(jīng)脈氣血，所以氣滯血瘀是KOA的主要病機(jī)之一，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀是KOA常見證型［13］。針灸作為非藥物療法已被廣泛應(yīng)用于各種疾病，其對(duì)KOA的療效已被臨床研究證實(shí)［14-15］，且有系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明針刺療效優(yōu)于西藥［16］。針刺可以調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，從而對(duì)炎性物質(zhì)吸收起到促進(jìn)作用，使損傷修復(fù)，疼痛緩解［17］。

賀氏針灸三通法是賀普仁教授在傳統(tǒng)針法基礎(chǔ)上的傳承創(chuàng)新，包括微通、溫通以及強(qiáng)通法，三通法臨床的主要依據(jù)“病多氣滯，法用三通”，通即疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血，氣血通達(dá)于全身才能起到濡養(yǎng)、固攝、溫煦、保護(hù)的作用［18］。毫針微通法對(duì)于實(shí)證可瀉、對(duì)于虛證可補(bǔ)；溫通法對(duì)于實(shí)證可借助溫?zé)岚l(fā)散之性驅(qū)邪外出，對(duì)于虛證則可溫陽扶正；強(qiáng)通法對(duì)于實(shí)證則使邪氣隨血而出，虛證則用于激發(fā)氣血來復(fù)。賀氏三通法用于痹證等疼痛疾病已在前期研究中證實(shí)具有良好的效果，針對(duì)KOA急性發(fā)作（氣滯血瘀證）的病因病機(jī)施以毫針微通調(diào)其氣血、火針溫通舒其筋脈以及放血強(qiáng)通祛邪通絡(luò)，正符合賀老病多氣滯法用三通的核心理念，因而能獲顯著療效。犢鼻為足陽明胃經(jīng)穴，《靈樞·雜病》“膝中痛，取犢鼻”，可以起到疏風(fēng)活絡(luò)、消腫止痛功效，故能治療膝痛和下肢痿痹等。內(nèi)膝眼屬于經(jīng)外奇穴，具有通利關(guān)節(jié)作用。鶴頂為經(jīng)外奇穴，位于髕底正中凹陷處，具有祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛作用，針刺能改善膝關(guān)節(jié)周圍氣血運(yùn)行。陽陵泉是足少陽膽經(jīng)穴，《靈樞·經(jīng)脈》“少陽主骨所生病”，且陽陵泉為筋會(huì)，因此可筋骨并治，從而治療膝骨關(guān)節(jié)炎。血?？梢云鸬揭鏆饨∑ⅰ⒒鲋雇粗π?。足三里為足陽明胃經(jīng)穴，具有補(bǔ)益正氣，調(diào)理局部氣血之效。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)穴，絡(luò)穴善治血分病，依據(jù)“臟腑別通”理論心包與胃經(jīng)相通，胃經(jīng)過膝部，陽明經(jīng)多氣多血，故調(diào)理膝部氣血作用較強(qiáng)。太沖為足厥陰肝經(jīng)穴，在《肘后歌》中記載本穴可以治療膝痛，肝藏血，且為肝經(jīng)原穴，故可疏肝理氣活絡(luò)，膝為筋之腑，肝主筋，故用于治膝痛效佳?；疳樖侨ǚǖ臏赝ǚㄖ凶罹叽硇辕煼ǎ嬗嗅?、灸雙重功效，溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)?；疳樤谂R床上的操作要求是“紅、準(zhǔn)、快”，其應(yīng)用依據(jù)為“破”和“立”的作用理論，“破”是以攻、消、引、散等方式破壞原有的病理狀態(tài)，“立”是以溫、壯、助、補(bǔ)等激發(fā)機(jī)體形成新的健康生理平衡狀態(tài)［19］。阿是穴為局部痛點(diǎn)，按壓有酸、脹、痛等感覺，一般在病灶局部，《靈樞·經(jīng)筋》“以痛為輸，燔針劫刺”，指出可以通過火針點(diǎn)刺阿是穴治療疾病，從而疏調(diào)局部氣血、通絡(luò)止痛［20］。強(qiáng)通法在此用三棱針點(diǎn)刺穴位出血，《靈樞》“菀陳則除之者，去血脈也”。刺絡(luò)放血通過祛瘀然后生新，活血行氣，并能使邪隨血出。有研究報(bào)道放血可調(diào)節(jié)微循環(huán)，使人體中的致痛物質(zhì)得以釋放［21］。委中位于足太陽膀胱經(jīng)上，前病后治，故可治療膝關(guān)節(jié)疾病，其又名血郄，點(diǎn)刺出血可活血止痛，因此能治膝痛。諸穴合用，三法結(jié)合，起到活血理氣化瘀、通利關(guān)節(jié)而止痛的療效。

本研究將KOA患者分為觀察組及對(duì)照組，兩組治療后的WOMAC、VAS、中醫(yī)癥狀各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，予賀氏三通法患者的中醫(yī)評(píng)分、VAS和WOMAC評(píng)分改善程度優(yōu)于予單純毫針針刺患者。由此可見，賀氏針灸三通法治療KOA急性發(fā)作（氣滯血瘀證）具有較好的療效，能改善患者的關(guān)節(jié)僵硬程度、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙以及中醫(yī)相關(guān)各種癥狀，并減輕疼痛程度，值得臨床應(yīng)用推廣。