佟 琳 王 琳 賈紫涵 王進(jìn)寶

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

春溫是發(fā)于立春后夏至前，是感受溫?zé)岵⌒岸鸬囊环N急性熱病［1］，起病急驟、病情較重、傳變迅速、變化多樣。臨床上有里熱特征的伏氣溫病，表現(xiàn)為突然發(fā)病，高熱煩渴、煩躁譫語、神昏、斑疹、痙厥等變證，后期常出現(xiàn)腎陰虧涸，虛風(fēng)內(nèi)動等證。從臨床特點(diǎn)看，西醫(yī)的流感、流行性腦脊髓膜炎、病毒性腦炎、敗血癥等急性傳染病屬于本病范圍。

本病起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家在溫病類古醫(yī)籍中關(guān)于其成因病位、治法方藥等方面闡釋較多［2］，醫(yī)案類古籍中也記載了大量診治春溫的醫(yī)案，這些醫(yī)案是中醫(yī)藥在與傳染病的斗爭中積累的寶貴資料，蘊(yùn)含著古代防治的豐富經(jīng)驗(yàn)。本文整理挖掘中醫(yī)醫(yī)案類古籍中治療春溫的用藥規(guī)律，以期為當(dāng)代中醫(yī)臨證治療春溫提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 研究資料源自中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制的“溫病古籍知識庫”，該知識庫收錄歷代代表性溫病古籍70余種，通過構(gòu)建中醫(yī)古籍本體，實(shí)現(xiàn)文本知識的深度檢索。以“春溫”為檢索詞進(jìn)行檢索，數(shù)據(jù)庫中涉及春溫醫(yī)案遣方用藥的醫(yī)案古籍共有20種。

1.2 數(shù)據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 1）春溫病名明確，必須在文獻(xiàn)中出現(xiàn)或列在著作目錄下；2）僅納入《中國中醫(yī)古籍總目》中收載的醫(yī)案類古籍中記載的醫(yī)案，排除溫病類古籍中記載的醫(yī)案；3）提取醫(yī)案診次、方劑、中藥的信息，納入多診次醫(yī)案，提取內(nèi)容與初診相同。

1.3 數(shù)據(jù)與規(guī)范 1）方劑、中藥的別名根據(jù)《中國中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》《中國中醫(yī)藥學(xué)術(shù)語集成》等工具書規(guī)范為正名；2）別字、通假字等根據(jù)規(guī)范用書更正；3）古籍中的省略予以拆分或補(bǔ)全；4）研究中藥涉及炮制在不改變藥效的情況下，均以其正名作為規(guī)范后術(shù)語；5）當(dāng)古籍原文涉及歧義時(shí)，查閱相關(guān)古籍原書或書影進(jìn)行內(nèi)容審校。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究采用中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研發(fā)的TCM Miner進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)與關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘。本研究運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)法對醫(yī)案中治療春溫的方劑、中藥、出處進(jìn)行頻次、頻率、累積頻率分析；運(yùn)用Apriori算法找出中藥數(shù)據(jù)中項(xiàng)目集之間的關(guān)聯(lián)或相關(guān)聯(lián)系［3］，根據(jù)預(yù)定義的最小支持度0.10，找出頻繁項(xiàng)集。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案來源古籍頻數(shù)分布 20部醫(yī)案類古籍共計(jì)記載225個(gè)醫(yī)案，具體情況詳見圖1。記載數(shù)量前3位的分別為：1836年清·張千里撰、徐國琛編《珠邨草堂醫(yī)案》載71個(gè)，1746年清·葉天士《眉壽堂方案選存》載42個(gè)，1764年清·薛雪《掃葉莊醫(yī)案》載41個(gè)。成書年代最早的為1687年李用粹撰《舊德堂醫(yī)案》［4］，記載治療春溫1案，患者“淮右章公克”，癥見“脈來洪大，舌黑口干，灼熱汗流，神思昏瞆”；治法“甘寒大劑清徹里邪”，用方“石膏五錢，麥冬二錢，知母、花粉各一錢五分，山梔一錢，甘草五分，加竹葉、粳米、燈心為引”；診療結(jié)果“二劑而神爽熱除”。

圖1 春溫醫(yī)案來源古籍頻數(shù)分布統(tǒng)計(jì)

2.2 醫(yī)案診次頻數(shù)分布 見圖2。225個(gè)醫(yī)案中，1診次案例數(shù)為197，約占全部87.56%；2診次案例數(shù)為17，3診次的醫(yī)案數(shù)為5。其中1例醫(yī)案診次達(dá)到14次，來源于《沈氏醫(yī)案》，為治療陸姓老人，“經(jīng)九日，神識不清，脈象六部模糊，中有歇止之象，痰吐如膠，呼吸作喘，舌津不潤，小溲自遺，昏喘漸露，危險(xiǎn)有若朝露矣”［5］。醫(yī)者根據(jù)每一診次病情變化情況用藥，醫(yī)案未列方名，觀察用藥主要以清熱養(yǎng)陰為主。

圖2 春溫醫(yī)案診次頻數(shù)分布統(tǒng)計(jì)

2.3 方劑頻數(shù)分布 51個(gè)醫(yī)案記載治療使用方劑名稱，共涉及用方37個(gè)，方劑出現(xiàn)頻數(shù)排名前5位的依次為：白虎湯、復(fù)脈湯、六一散、犀角地黃湯、溫膽湯。方劑所屬功效主要為清熱劑、補(bǔ)益劑、祛痰劑。使用頻次≥2的方劑詳見表1。

表1 春溫醫(yī)案方劑頻數(shù)分布

2.4 中藥頻數(shù)分布 共計(jì)使用中藥219味，出現(xiàn)頻數(shù)排名前5位的依次為：杏仁、貝母、茯苓、甘草、橘皮；主要?dú)w屬于止咳化痰平喘藥、利水滲濕藥、補(bǔ)虛藥、理氣藥、清熱藥、解表藥。使用頻次≥30的中藥詳見表2。

表2 中藥頻數(shù)分布

2.5 中藥性味與歸經(jīng)分布 對219味中藥的四氣、五味與歸經(jīng)分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，四氣頻次前5位的依次為：溫、寒、平、微寒、微溫；五味頻次前5位的依次為：甘、苦、辛、咸、酸；歸經(jīng)頻次前5位的依次為：肺、胃、肝、脾、心。具體結(jié)果詳見表3。

表3 219味中藥四氣、五味與歸經(jīng)頻數(shù)分布

2.6 藥對配伍 找到頻繁二項(xiàng)集，設(shè)置最小支持度為0.1，頻繁藥對支持度排名前5位的依次為：杏仁-貝母、橘皮-杏仁、甘草-貝母、橘皮-貝母、甘草-杏仁。具體結(jié)果詳見表4。

表4 頻繁中藥藥對

2.7 藥物組合 找到頻繁多項(xiàng)集，設(shè)置最小支持度為0.1，頻繁藥物組合支持度排名前6位的依次為：橘皮-杏仁-貝母、甘草-杏仁-貝母、杏仁-西洋參-貝母、橘皮-西洋參-貝母、橘皮-杏仁-西洋參、甘草-西洋參-貝母。頻繁藥物組合具體結(jié)果詳見表5。

表5 頻繁藥物組合

3 討 論

3.1 春溫醫(yī)案的遣方特點(diǎn) 最早對春溫的認(rèn)識可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中云“冬傷于寒，春必溫病”［6］。到了宋代，郭雍著《傷寒補(bǔ)亡論》中首次提出“春溫”一詞［7］，歷代醫(yī)家對春溫病因病機(jī)的認(rèn)識主要為伏邪、新感和新感引動伏氣3種，該病發(fā)病急、病情重、變化多，初起即可見發(fā)熱、口渴、心煩、小便黃赤、舌紅等里熱證候，甚至可見神昏、痙厥、斑疹等，古代醫(yī)案中治療春溫病抓住病機(jī)同時(shí)，主要針對患者的癥狀表現(xiàn)開具處方。對本文51個(gè)醫(yī)案記載具體方名的37個(gè)方劑按功效分類，其中清熱劑13個(gè)，約占總量的1/3，主要包括白虎湯、犀角地黃湯、涼膈散、羚羊清營湯、黃芩湯、玉女煎、竹葉石膏湯、清心牛黃丸等，如清·沈魯珍撰《沈氏醫(yī)案》中治療周姓患者［8］“冬溫春發(fā)，已涉三候，鼻衄疹咳，而法泄身熱，總不涼盡，午前略緩，午后煩灼，甚至火升，煩惱怒，口干思得生冷，脈數(shù)無力，神情疲乏”。沈氏認(rèn)為“氣營兩分之熱交熾，正虛不克化達(dá)，春分大節(jié)在邇，須防喘汗而脫”。故擬白虎湯合犀角地黃湯加味治療以清里熱。補(bǔ)益劑7個(gè)，主要包括復(fù)脈湯、左歸飲、六味地黃湯、腎氣丸、歸脾丸等，如《眉壽堂方案選存》《杏軒醫(yī)案》《葉氏醫(yī)案存真》等［9-11］醫(yī)案中皆觀仲景論中，邪少虛多，陰液陽津并涸者，擬復(fù)脈湯加減治療亡陰脫液、虛風(fēng)內(nèi)動之證。開竅劑4個(gè)，包括至寶丹、紫雪丹、蘇合香丸、神犀丹。祛痰劑3個(gè)，分別為溫膽湯、小陷胸湯、黃連溫膽湯。解表劑類3個(gè)，分別為葳蕤湯、小青龍湯、越婢加半夏湯。此外，醫(yī)案中用方亦涉及瀉下、溫里、祛濕、和解等功效的方劑。從上述春溫醫(yī)案使用方劑所屬類型可見古代醫(yī)案對春溫病的治療主要以清熱劑為主，以瀉下、解表、開竅為輔。清代柳寶詒《溫?zé)岱暝础访鞔_提出［12］“伏氣由內(nèi)而發(fā)，治之者以清泄里熱為主”。本文醫(yī)案用方結(jié)果也顯示以清熱劑的應(yīng)用為多，可見春溫?zé)嵯筝^多，無論熱郁氣分、營分、上焦胸膈，還是熱結(jié)腸腑均以清熱為主法。

3.2 春溫醫(yī)案的用藥特點(diǎn)《溫病條辨》言［13］“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚”。本文中藥性味的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，20部醫(yī)案類古籍記載225個(gè)春溫醫(yī)案共計(jì)涉及使用中藥219味，四氣、五味與歸經(jīng)結(jié)果顯示，醫(yī)案中治療春溫用藥四氣多為溫、寒、平、微寒，五味多為甘、苦、辛，主要?dú)w經(jīng)為肺、胃、肝、脾等，可見醫(yī)案古籍中關(guān)于歷代醫(yī)家的所用中藥不單純以苦寒為主，而是重視辨證施藥。對219味中藥按其具有功效進(jìn)行分類，春溫醫(yī)案中運(yùn)用的清熱藥包括：生地黃、牡丹皮、黃芩、梔子、蘆根、連翹、茅根、犀角、天花粉、玄參、竹葉、知母、石膏等，上述藥物主要以清熱涼血、清熱瀉火功效為主。止咳化痰平喘藥包括：杏仁、貝母、枇杷葉、瓜蔞、桑白皮、竹茹、紫苑、海蛤殼、半夏、前胡等，上述藥物主要以清熱化痰、止咳平喘功效為主。補(bǔ)虛藥包括：石斛、西洋參、麥門冬、白芍、沙參、玉竹等，上述藥物主要以滋陰功效為主。理氣藥包括：橘皮、枳殼等。利水滲濕藥包括：茯苓、薏苡仁、澤瀉等。化濕藥包括：厚樸、佩蘭?！稌r(shí)病論》一書闡釋春溫治法時(shí)，根據(jù)不同的證候表現(xiàn)分別提出涼解里熱法、清熱解毒法、卻熱息風(fēng)法、祛熱宣竅法［14］，可見“清熱”在治療春溫過程中的重要地位，藥物性味與功效的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與歷代醫(yī)家的治法相符合。春溫之證，由于伏寒化熱，從內(nèi)出外，所以最易化熱傷陰。從醫(yī)案使用藥物功效上分析，挖掘結(jié)果顯示治療春溫中藥主要是清熱、滋陰、化濕類藥物為主。

3.3 春溫醫(yī)案的藥物配伍特點(diǎn) 通過找到頻繁二項(xiàng)集，觀察古代醫(yī)案中治療春溫的藥對配伍，支持度排名前5位的藥對分別為：杏仁-貝母、橘皮-杏仁、甘草-貝母、橘皮-貝母、甘草-杏仁。這5個(gè)藥對出現(xiàn)了45次以上，支持度較高，其主要功效是止咳化痰［15］。剩余高頻藥對結(jié)果中，也顯示存在清熱滋陰功效的配伍藥對。春溫即是時(shí)邪引動伏溫，伏氣外發(fā)，故臨證常見發(fā)熱、咳嗽氣促、口干脈洪大、溲黃、舌紅無苔等熱灼傷陰之象，治以清熱養(yǎng)陰為主。通過找到頻繁多項(xiàng)集，觀察古代醫(yī)案中治療春溫的藥物組合應(yīng)用規(guī)律，支持度排名前3位的藥物組合分別為橘皮-杏仁-貝母、甘草-杏仁-貝母、杏仁-西洋參-貝母。清·張千里《珠邨草堂醫(yī)案》多則醫(yī)案應(yīng)用杏仁、西洋參、貝母等藥物組合，如記載烏鎮(zhèn)戴姓患者“身熱汗多，口渴咳嗽，痰薄而多，上氣不得臥。此屬春溫上受，急宜清養(yǎng)肺胃。洋參、杏、貝、桑皮、地骨皮、鮮地、丹皮、石斛、橘紅、甘草、茅根”?！额櫽晏镝t(yī)案》記錄劉姓患者“春溫內(nèi)伏，身熱，頭脹體痛”，治以“豆豉、連翹、廣皮、杏仁、黑梔、菊花、枳殼、麥芽”等藥。將醫(yī)案中所得藥物組合與常用方劑進(jìn)行比對，發(fā)現(xiàn)歸屬于清熱劑、祛痰劑、解表劑、補(bǔ)益劑，其藥物組合的主要功用為清除里熱、發(fā)散解表、化痰止咳、滋補(bǔ)陰液，可見古人用藥與現(xiàn)代對春溫病發(fā)病過程各個(gè)階段的認(rèn)知特點(diǎn)一致，符合春溫病的辨治特點(diǎn)。對上述挖掘高頻藥對和藥物組合結(jié)果的分析，我們發(fā)現(xiàn)春溫的用藥配伍使用較為注重清熱滋陰。

4 小結(jié)

春溫是由冬不藏精、感受寒邪、伏于少陰，郁久化熱、乘春陽上升而自里外發(fā)的一種溫病，后期易傷肝腎易造成熱盛動風(fēng)之候，易深入血分，出現(xiàn)斑、疹等出血癥狀，易侵入心包，造成神昏、譫語等癥狀，需引起注意。該病“里有郁熱，陰分先傷”性質(zhì)決定其遣方用藥，正如本文挖掘結(jié)果顯示，該病主要治療方劑與中藥較多具有清熱功效。春溫疾病里熱為主，表證為次，醫(yī)家醫(yī)案中用藥顯示較多用辛涼苦寒藥以清里熱解外邪，如應(yīng)用白虎湯、涼膈散以及桑葉、生地黃、牡丹皮、黃芩、梔子等清熱解表藥的使用；同時(shí)醫(yī)案中用藥又特別注意顧護(hù)真陰，如應(yīng)用復(fù)脈湯以及石斛、西洋參、麥門冬、沙參、玉竹等滋陰藥。綜上所述，古人醫(yī)案中用藥以清熱為主，兼解表邪，同時(shí)顧護(hù)陰液，注意透邪外達(dá)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重型流感、病毒性感染、流行性腦脊髓膜炎等機(jī)型傳染病可參考本病辨證施治。