申鼎成,黃耿文
(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 胰腺外科,湖南 長(zhǎng)沙 410008)
2012年國(guó)際胰腺病學(xué)聯(lián)合會(huì)在國(guó)際上首次提出基于決定因素(determinant-based classification,DBC)的急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)分型標(biāo)準(zhǔn)[1],受到學(xué)界的高度關(guān)注。DBC分型根據(jù)是否發(fā)生感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis,IPN)將修訂版亞特蘭大分型(revised Atlanta classification,RAC)中的重癥胰腺炎進(jìn)一步細(xì)分出危重型急性胰腺炎(critical acute pancreatitis,CAP)。CAP是繼發(fā)了持續(xù)性器官功能衰竭(persistent organ failure,POF)和IPN的一類AP。雖然CAP在AP中所占比例僅為2.2%~5.3%,但病死率高達(dá)42.4%~87.5%,是最為兇險(xiǎn)的AP類型[2-8]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)CAP的臨床研究報(bào)道仍較少,每個(gè)中心的病例數(shù)往往不多。本文通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并充分結(jié)合筆者所在中心的前期臨床研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)CAP的診治進(jìn)展作一概述。
AP嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確分型對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐和臨床研究極為重要[9-10]。在臨床實(shí)踐中,準(zhǔn)確的分型有助于正確評(píng)估病情和監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展,從而更好地制定精準(zhǔn)的治療策略。而在臨床研究中,準(zhǔn)確的分型有助于精準(zhǔn)地招募入組患者并對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。1992年,在美國(guó)亞特蘭大召開(kāi)的全球急性胰腺炎座談會(huì)上,來(lái)自世界各地的專家就AP的分級(jí)進(jìn)行了深入探討并提出了分型標(biāo)準(zhǔn),這一分型也被稱為亞特蘭大分型(Atlanta classification,AC),其根據(jù)患者是否出現(xiàn)器官功能衰竭或局部并發(fā)癥將AP分為輕型和重型胰腺炎兩種類型[11]。AC分型標(biāo)準(zhǔn)的提出具有里程碑意義,然而,隨著AP病理生理、疾病相關(guān)并發(fā)癥以及治療等方面的研究取得進(jìn)展和突破,AC分型顯然已無(wú)法滿足臨床的需要。2012年,在總結(jié)過(guò)往臨床研究和共識(shí)的基礎(chǔ)上,RAC分型[12]和DBC分型[1]這兩大新的AP分型標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)運(yùn)而生(表1)?;谘C醫(yī)學(xué)的證據(jù),RAC分型和DBC分型在臨床應(yīng)用和預(yù)后評(píng)估等方面明顯優(yōu)于AC分型[3-4,13-14]。RAC分型根據(jù)是否出現(xiàn)暫時(shí)性器官功能衰竭(transient organ failure,TOF)(<48 h)或POF(≥48 h)將AC分型中的重型胰腺炎細(xì)分為中度重癥和重癥胰腺炎,這一分型標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)外各級(jí)醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)用。而DBC分型首次將IPN納入了分型的考量,單純的IPN或POF均被納入重癥胰腺炎的范疇,而IPN合并POF則首次被定義為CAP。
表1 AP嚴(yán)重程度分型Table 1 Classification systems for severity of AP
2009年,新西蘭奧克蘭大學(xué)Petrov和Windsor教授[15]首次提出了AP嚴(yán)重程度四級(jí)分型的構(gòu)想和框架。他們的研究發(fā)現(xiàn),存在器官功能衰竭但未合并IPN的患者病死率僅為4%~14%,而同時(shí)合并器官功能衰竭和IPN的患者病死率則高達(dá)26%~58%。因此,有必要將這類病死率極高的患者單獨(dú)區(qū)分出來(lái)。一項(xiàng)納入14項(xiàng)研究共計(jì)1 478例AP患者的關(guān)于AP嚴(yán)重程度預(yù)后決定因素的Meta分析[16]顯示,單純合并器官功能衰竭患者的病死率為30%,單純IPN患者的病死率為32%,而同時(shí)合并器官功能衰竭和IPN患者的病死率高達(dá)43%。這些研究為AP的DBC分型標(biāo)準(zhǔn)提供了強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),明確了與AP嚴(yán)重程度有密切關(guān)聯(lián)的兩個(gè)決定因素,即胰腺壞死組織感染和器官功能衰竭。由于CAP患者存在IPN和POF這兩大決定因素,因此,治療難度極大,病死率極高。由于所有的CAP患者均需要外科或內(nèi)鏡干預(yù),且由于患者同時(shí)合并POF,故干預(yù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)均極高。因此,CAP成為AP領(lǐng)域中具有特殊臨床意義一個(gè)類型。
目前國(guó)內(nèi)外對(duì)CAP的臨床研究報(bào)道較少。來(lái)自西班牙[17]、中國(guó)[8]、英國(guó)[4]以及印度[2]的隊(duì)列研究顯示,CAP在AP中所占的比例分別為2.2%(37/1 655)、2.7%(30/1 102)、3.5%(8/228)和5.3%(8/151),病死率分別高達(dá)54.1%、57.1%、87.0%和87.5%。筆者統(tǒng)計(jì)本中心近10年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),CAP占AP的比例為2.1%,病死率為31.4%~42.5%[5-7,18]。大多數(shù)中心由于病例數(shù)的限制,很難對(duì)CAP的治療趨勢(shì)和結(jié)局變化作深入分析。筆者團(tuán)隊(duì)回顧性分析本單位2010—2017年間連續(xù)收治的76例CAP患者的臨床資料[19],對(duì)比前4年(2010—2013年)和后4年(2014—2017年)的外科治療方法及結(jié)局變化,結(jié)果顯示,CAP患者多重耐藥菌(multidrug resistant organisms,MDRO)感染比例明顯升高(5.3%vs.50.9%)。而在外科治療方面,近4年微創(chuàng)手術(shù)的比例較前明顯升高,其中經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD)比例由63.2%上升至86.0%,微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)(minimal access retropentoneal pancreatic necrosectomy,MARPN)比例由0上升至59.6%,而開(kāi)腹胰腺壞死組織清除術(shù)(open pancreatic necrosectomy,OPN)的比例則由68.4%降至24.6%??上驳氖牵珻AP患者的病死率由52.6%降至24.6%。這項(xiàng)研究表明,盡管細(xì)菌耐藥問(wèn)題日益突出,但隨著微創(chuàng)升階梯策略的普及和各種微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展[20],CAP的病死率呈明顯下降的趨勢(shì)。
由于CAP治療難度大且預(yù)后差,因此早期預(yù)警CAP的發(fā)生以及分析影響CAP預(yù)后的相關(guān)因素顯得尤為重要。東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥胰腺炎中心的前瞻性臨床研究[21]顯示,AP患者入院時(shí)腹內(nèi)壓≥13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、APACHE Ⅱ評(píng)分≥11分以及C反應(yīng)蛋白(CRP)≥194.5 mg/L是發(fā)生CAP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。聯(lián)合腹內(nèi)壓和CRP兩項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)CAP的發(fā)生,準(zhǔn)確性可進(jìn)一步提高,具有一定的臨床實(shí)用性[21]。筆者前期的臨床研究[6]從器官功能衰竭、胰周感染病原學(xué)和外科干預(yù)等三方面對(duì)102例CAP患者的預(yù)后進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示多器官功能衰竭、器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 d、MDRO感染、開(kāi)放清創(chuàng)手術(shù)以及降階梯治療策略等5個(gè)因素是影響CAP的獨(dú)立預(yù)后因素。這也是迄今為止國(guó)內(nèi)外納入病例數(shù)最多的針對(duì)CAP預(yù)警和預(yù)后相關(guān)因素分析的兩項(xiàng)臨床研究。今后,需要開(kāi)展更多高質(zhì)量、多中心、前瞻性臨床研究,用循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)來(lái)對(duì)CAP的預(yù)后進(jìn)行更深入的探討和研究。
AP分型的不斷更新,其主要目的是在AP的不同發(fā)展階段及時(shí)掌握病情的嚴(yán)重性,在不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)明確干預(yù)的時(shí)機(jī)和策略,盡早識(shí)別預(yù)后最差的AP患者并采取有效的干預(yù)措施[22]。針對(duì)CAP這一特殊類型的AP,學(xué)界一直存在一定爭(zhēng)議。部分學(xué)者[23]認(rèn)為CAP僅僅只是一種方法學(xué)上的分類而不具有臨床實(shí)際意義。這一觀點(diǎn)可能適用于基層醫(yī)院。因?yàn)樵诨鶎俞t(yī)院,醫(yī)生關(guān)切的是如何在AP病程的早期判斷病情嚴(yán)重程度以決定是否需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。而在此情形下,RAC分型的臨床實(shí)用性確實(shí)更佳。但在三級(jí)醫(yī)院,尤其是在專業(yè)的胰腺炎治療中心,進(jìn)一步細(xì)化AP嚴(yán)重程度的分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于指導(dǎo)AP患者的診治以及改善其預(yù)后意義重大。
隨著臨床研究的深入開(kāi)展和新的診療技術(shù)的出現(xiàn),學(xué)界對(duì)AP嚴(yán)重程度分型的認(rèn)識(shí)也在不斷更新。IPN是CAP的組成要素之一。近年來(lái),隨著外科技術(shù)的微創(chuàng)化和內(nèi)鏡化,IPN的治療策略發(fā)生了重大改變,包括內(nèi)鏡下胰周清創(chuàng)引流[24-25]、PCD[26-27]、MARPN[28-29]等在內(nèi)的各種微創(chuàng)手術(shù)方法逐漸應(yīng)用于臨床,以內(nèi)鏡或PCD引流為首選,必要時(shí)輔以MARPN或OPN[30]的升階梯策略已經(jīng)成為了目前治療IPN的主流,IPN患者的預(yù)后得到了顯著改善[31-33]。因此,IPN對(duì)于AP患者預(yù)后的影響需要重新評(píng)估。在此背景下,Windsor教授團(tuán)隊(duì)[34]納入近年來(lái)更新的數(shù)據(jù)重新進(jìn)行了Meta分析,研究結(jié)果顯示,CAP的病死率仍然高達(dá)34%,且仍明顯高于單純POF的患者(病死率23%)或單純IPN的患者(病死率5.2%),但I(xiàn)PN對(duì)AP患者死亡的影響作用已明顯降低。這與一項(xiàng)來(lái)自西班牙的多中心前瞻性隊(duì)列研究[17]結(jié)果基本吻合。后者納入23個(gè)中心共計(jì)1 655例AP患者,結(jié)果表明,CAP患者的病死率為54%,高于重癥胰腺炎患者(病死率39%)。但在POF患者中,IPN與無(wú)菌性胰腺壞死(SPN)患者的病死率并無(wú)顯著差異。這說(shuō)明,在專業(yè)的胰腺炎治療中心,隨著IPN治療水平的提高,影響CAP患者預(yù)后的主要因素是POF,而非IPN。
筆者團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中觀察到,POF和IPN這兩大決定因素發(fā)生的時(shí)間順序?qū)AP患者的預(yù)后十分關(guān)鍵。一部分CAP患者在早期POF徹底恢復(fù)之后一段時(shí)間才繼發(fā)IPN(異時(shí)性CAP),而另一部分患者則在POF尚在進(jìn)行中就較早繼發(fā)了IPN(同時(shí)性CAP)。盡管這兩類患者都屬于CAP的范疇,但其治療難度和臨床結(jié)局卻有明顯差異。有鑒于此,筆者對(duì)本單位近10年的IPN前瞻性隊(duì)列中連續(xù)收治的120例CAP病例資料進(jìn)行回顧性分析[7,18],結(jié)果顯示與異時(shí)性CAP患者相比,同時(shí)性CAP患者病死率(66.2%vs.10.0%)和總體并發(fā)癥發(fā)生率(41.2%vs.18.0%)均明顯增加,同時(shí)性CAP患者多器官功能衰竭發(fā)生率更高,POF持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),ICU以及住院時(shí)間也顯著延長(zhǎng)。此外,異時(shí)性CAP與單純IPN(未合并POF)兩組患者的病死率及總體并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。基于此,筆者在國(guó)際上首次提出需將CAP作進(jìn)一步亞型分析,早期POF進(jìn)行的同時(shí)繼發(fā)了IPN,即同時(shí)性CAP,才是真正意義上的CAP。同時(shí)性CAP預(yù)后極差。而異時(shí)性CAP可以與單純IPN一樣歸類于重癥類型。這一分型建議得到了國(guó)際同行的高度重視和充分認(rèn)可[29],或許能對(duì)CAP定義的進(jìn)一步更新起到作用,從而更好地為AP患者的預(yù)后判斷、治療策略選擇以及療效評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)。
CAP概念的提出已歷時(shí)十余載,盡管存在一定爭(zhēng)議,但實(shí)踐證明,其具有重要的科學(xué)意義和臨床價(jià)值。隨著臨床研究不斷深入、新的診療技術(shù)不斷推廣、臨床經(jīng)驗(yàn)逐漸積累,CAP的概念還將不斷更新。從現(xiàn)有數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,CAP是胰腺外科醫(yī)生必須熟知的基本概念,對(duì)于指導(dǎo)重癥胰腺炎的外科治療具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。