全嬌，劉小鳳，胡可，侯茜

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.營養(yǎng)科 2.檢驗科，湖南 長沙 410008）

胃腸道是結(jié)外淋巴瘤的主要累及部位，絕大多數(shù)是非霍奇金淋巴瘤，但也有霍奇金淋巴瘤。原發(fā)性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）是一種相對罕見的癌癥，由于其消化道癥狀不明確，很容易被誤診。該病通常累及單一原發(fā)部位，但也可能累及多個消化道部位，還可累及局部和遠處淋巴結(jié)。PGL患者常因消化道不適影響進食，而且腫瘤患者普遍存在高分解代謝，導(dǎo)致PGL患者更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，目前缺少PGL患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)治療的相關(guān)文獻報道。本文將分析該類患者的臨床特點、營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)治療，以期為PGL患者的綜合治療提供一定的參考。

1 臨床資料

1.1 一般情況

在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病例信息系統(tǒng)檢索2018年4月—2022年3月期間診斷為PGL的患者19例。其中男7例，女12例；發(fā)病年齡47～80歲，中位年齡56歲。臨床表現(xiàn)包括上腹部疼痛、腹脹、黑便、惡心、吞咽困難。

1.2 實驗室檢查

所有患者肝功能均正常。1例患者血肌酐增高；10例患者存在高尿酸血癥，均未出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作；10例患者出現(xiàn)血糖異常；10例患者存在血脂異常。

1.3 胃鏡檢查及病理結(jié)果

患者均行胃鏡檢查，內(nèi)鏡下潰瘍型多見（16/19，84.21%），其次為腫塊型（3/19，15.79%）；病變主要位于胃體（8/19，42.11%），其次是胃竇（6/19，31.58%）、胃底（2/19，10.53%）、胃角（2/19，10.53%）、賁門（1/19，5.26%）。組織學(xué)類型以彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）多見（15/19，78.95%），其次為邊緣區(qū)黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤（2/19，10.53%）及外周T細胞性淋巴瘤（2/19，10.53%）。對所有患者按Lugano改良版標準[1]進行分期，I期7例（36.84%），Ⅱ期7例（36.84%），ⅡE期3例（15.79%），Ⅳ期2例（10.53%）。

1.4 研究內(nèi)容

分析患者營養(yǎng)相關(guān)指標及營養(yǎng)治療方法。只要符合以下任何一種情況，即可診斷營養(yǎng)不良，診斷方法：⑴ 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2；⑵ 在無明確時間段內(nèi)、體質(zhì)量非人為因素下降＞10%，或者3個月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%，在此基礎(chǔ)上，符合以下兩點之一：⑴ BMI＜20 kg/m2（年齡＜70歲）或BMI＜22 kg/m2（年齡≥70歲）；⑵ 無脂肪質(zhì)量指數(shù)（FFMI）＜15 kg/m2（女 性）或FFMI＜17 kg/m2（男性）[2]。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)相關(guān)指標分析結(jié)果

19例患者存在不同程度營養(yǎng)指標惡化，明確存在營養(yǎng)不良的患者4例，10例患者淋巴細胞低于正常值下限，12例患者血紅蛋白低于正常值下限，14例患者白蛋白低于正常值下限（表1）。

表1 19例患者營養(yǎng)相關(guān)指標[n（%）]

2.2 營養(yǎng)治療情況

住院期間，共8例獲得一種或以上營養(yǎng)治療。4例患者使用口服營養(yǎng)補充（ONS），使用制劑均為腸內(nèi)營養(yǎng)粉（TP），該4例患者均存在血紅蛋白及白蛋白低于正常值下限，1例存在營養(yǎng)不良，2例存在血糖及血脂異常，1例僅有血糖異常。7例患者使用腸外營養(yǎng)，使用制劑包括脂肪乳氨基酸葡萄糖針（1 500 mL）、人血白蛋白針、復(fù)方氨基酸針、中長鏈脂肪乳等。3例患者是在使用口服營養(yǎng)補充基礎(chǔ)上增加的腸外營養(yǎng)，另外4例患者直接增加了腸外營養(yǎng)。14例白蛋白低于正常值下限的患者中，4例患者靜脈補充復(fù)方氨基酸針，2例靜脈使用人血白蛋白針，該2例患者肝腎功能未見異常。

2.3 營養(yǎng)治療效果

8例使用營養(yǎng)治療的患者，營養(yǎng)相關(guān)指標雖無明顯改善，但未見惡化。另11例未行營養(yǎng)治療的患者，各項指標仍繼續(xù)惡化。

3 討 論

3.1 PGL的臨床特點

PGL是一種罕見的腫瘤，其發(fā)病率為NHL的4%～20%，約為原發(fā)性胃腫瘤的3%[3]，多發(fā)生在50歲以上的患者，組織病理學(xué)上，59%的患者發(fā)生DLBCL，38%的患者發(fā)生邊緣區(qū)MALT淋巴瘤，其他類型少見，最常見的部位是胃竇[4-5]。本研究的19例患者，78.95%為DLBCL，10.53%為邊緣區(qū)MALT淋巴瘤，10.53%為外周T細胞性淋巴瘤。PGL的初始癥狀通常是非特異性的，包括體質(zhì)量減輕、惡心、嘔吐、腹脹或消化不良等，與胃炎、消化性潰瘍、胰腺疾病或胃功能紊亂類似，且無特異性體格檢查，可能出現(xiàn)上腹部壓痛、淋巴結(jié)腫大或上腹部腫塊，可能導(dǎo)致漏診或誤診[6-7]。

3.2 營養(yǎng)治療在PGL治療中的重要性

目前，PGL的治療方式包括使用抗生素和質(zhì)子泵抑制劑相結(jié)合的方案根除幽門螺桿菌（H.pylori，HP）、放射治療、化療和使用單克隆抗體[4,8-9]。以上治療方案聚焦于抗腫瘤治療，營養(yǎng)治療被忽視，而PGL患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致并發(fā)癥增加，影響抗腫瘤治療的耐受性和效果[10-12]。本研究中診斷營養(yǎng)不良的患者4例（21.05%），其余患者營養(yǎng)相關(guān)指標如血紅蛋白、白蛋白等存在不同程度的下降，有14例患者（73.68%）白蛋白低于正常值下限。研究[13]表明，白蛋白水平是獨立影響生存的因素，且與PGL患者的無事件生存率（EFS）、5年無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）顯著相關(guān)[14-16]。Cao等[17]研究表明營養(yǎng)治療對改善高齡終末期腫瘤患者的預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要意義。因此，PGL患者的營養(yǎng)治療需要貫穿抗腫瘤治療始終、與基本療法并重，改善預(yù)后。

3.3 PGL的營養(yǎng)療法

惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，尤其是當腫瘤累及消化道時[18]，而營養(yǎng)不良的規(guī)范治療仍然是一個有待討論的問題。腫瘤營養(yǎng)療法（CNT）是計劃、實施、評價營養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過程，包括營養(yǎng)診斷（篩查/評估）、營養(yǎng)干預(yù)、療效評價（包括隨訪）3個階段。腫瘤患者營養(yǎng)干預(yù)的基本要求應(yīng)該是滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標需要量，旨在能調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制腫瘤、提高生活質(zhì)量、延長生存時間[19]，目前國內(nèi)外尚無規(guī)范PGL營養(yǎng)治療的相關(guān)指南或共識。本文結(jié)合文獻分析19例PGL患者的營養(yǎng)治療，旨在為PGL患者的治療提供一定的參考方案。

腫瘤患者的營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)該遵循五階梯原則：首先選擇營養(yǎng)教育，指導(dǎo)患者飲食，然后依次向上晉級選擇ONS、全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）、部分腸外營養(yǎng)（PPN）、全腸外營養(yǎng)（TPN），當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5 d時，應(yīng)該選擇上一階梯[20-21]。腫瘤患者如臥床能量需20～25 kcal/（kg·d），活動需25～30 kcal/（kg·d）；碳水化合物供能比例50%～65%，脂肪供能比例20%～30%，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)超過1 g/（kg·d），建議達到1.5～2.0 g/（kg·d）[22]。

如果PGL患者能夠經(jīng)口進食，那么在開始補充營養(yǎng)之前，指導(dǎo)患者選擇高能量和高蛋白質(zhì)的飲食以期達到營養(yǎng)需求。如果飲食攝入量未達到預(yù)期的75%，對腸道功能允許的患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)首選ONS，其次為管飼[23]。本文19例患者中的4例使用TP作為ONS營養(yǎng)治療效果不佳的可能原因是營養(yǎng)制劑選擇不正確或口服營養(yǎng)補充的能量及蛋白質(zhì)攝入量未達到需求。TP熱量分配為14.2%蛋白質(zhì)，54%碳水化合物，31.8%脂肪，脂肪供能比偏高，蛋白質(zhì)含量較低。高脂血癥患者適于選用脂肪含量偏低的營養(yǎng)粉，低蛋白血癥患者的營養(yǎng)補充則需要增加蛋白質(zhì)尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，該類患者可以選擇TP搭配乳清蛋白粉使用或者直接使用蛋白含量更高的全營養(yǎng)粉更有效改善營養(yǎng)狀況。

無胃腸道功能障礙的患者，無腸外營養(yǎng)必要，全飲食或TPN是理想的方法，但是在臨床實際工作中，因為厭食、早飽、腫瘤相關(guān)性胃腸病、治療不良反應(yīng)等使PGL患者進食少，增加PPN是更現(xiàn)實的選擇[24-25]。本研究19例患者中有7例增加了腸外營養(yǎng)，使用包括脂肪乳氨基酸葡萄糖針（1 500 mL）、人血白蛋白針、復(fù)方氨基酸針、中長鏈脂肪乳。營養(yǎng)治療效果不佳的可能原因是能量未達到能量需求或靜脈輸注單一人血白蛋白、單一氨基酸或單一中長鏈脂肪乳作為營養(yǎng)補充。

白蛋白的應(yīng)用一直是臨床具有爭議的話題，其在調(diào)節(jié)酸堿平衡、改善炎癥、維持血管內(nèi)皮完整性以及結(jié)合化合物等方面發(fā)揮作用[26]。人體僅能利用白蛋白降解生成的氨基酸，而白蛋白的半衰期約為21 d，所以當日輸入的白蛋白不能發(fā)揮營養(yǎng)作用，且白蛋白的分解產(chǎn)物氨基酸種類并不全面，缺乏色氨酸等合成其他蛋白質(zhì)的氨基酸，因此，靜脈輸注白蛋白的營養(yǎng)價值并不高，不適于作為營養(yǎng)支持中蛋白質(zhì)的補充[27-28]。雖然低血清白蛋白與PGL患者預(yù)后差有關(guān)，但目前尚無研究表明靜脈輸注白蛋白能改善其預(yù)后，PGL患者輸注白蛋白能否帶來益處尚需進一步的研究。

低蛋白血癥可能是由于能量或氨基酸供應(yīng)減少、肝臟合成受損、損失增加、組織分解代謝增加或分布等多種原因?qū)е耓29]，對于腫瘤伴低蛋白血癥的患者，輸注人血白蛋白并非必要，給予合理營養(yǎng)支持治療，補充足夠的熱量和氮源才是首選，ONS不能滿足營養(yǎng)需求的患者，靜脈補充足量、合理搭配的能量（脂肪乳劑與葡萄糖）和營養(yǎng)底物（平衡型氨基酸制劑）是必要的[23]。

總之，PGL患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良及營養(yǎng)相關(guān)指標的惡化，在抗腫瘤治療的同時需要重視營養(yǎng)治療，在臨床營養(yǎng)工作實踐中，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，進行個體化的營養(yǎng)治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。