張亞梅 孫璐 孫晰博 劉思苑

腦卒中是因腦部血管突然破裂或血管阻塞所致腦組織損傷的一種急性腦血管疾病，也是我國成年人致殘致死的首位原因，“遠(yuǎn)離卒中，從健康生活開始”是“世界卒中日”宣傳的永恒主題[1]，這需要全社會卒中預(yù)防行為的養(yǎng)成。知信行是知識、信念/態(tài)度、行為的總稱，知信行理論認(rèn)為，健康行為是獲取知識、產(chǎn)生信念、形成行為的三個連續(xù)過程。相關(guān)研究表明，腦卒中發(fā)生發(fā)展與腦血管因素、環(huán)境因素、遺傳因素密切相關(guān)，腦卒中家族史后代發(fā)生腦卒中風(fēng)險明顯增加[2]。但目前有關(guān)腦卒中患者子女預(yù)防管理的文獻(xiàn)報道較少。本文以卒中預(yù)防知信行水平為切入點，分析基于知信行理論的健康管理在腦卒中患者子女卒中預(yù)防中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年11月—2021年11月醫(yī)院腦卒中患者子女75名為研究對象，納入條件：均為腦卒中確診患者子女；根據(jù)《腦卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范》[3]，判斷為腦卒中高危人群；具有正常的溝通交流能力、能夠配合本次研究；告知研究事項后，所有研究對象均簽署知情同意書。排除條件：合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙；合并嚴(yán)重聽力障礙、視力障礙；經(jīng)培訓(xùn)后無法使用微信接受健康管理者。剔除脫落條件：因各種原因自動中途退出者；干預(yù)過程中發(fā)生重大疾病中斷研究者；臨床資料不全影響干預(yù)效果評估者。其中男41名，女34名。年齡30～52歲，其中 30～40歲 12名，41～50歲 31名，＞50歲32名。文化程度：初中及以下5名，高中或中專42名，大專及以上28名?；橐鰻顩r：已婚59名，未婚16名。合并卒中危險因素：高血壓24名，血脂異常31名，糖尿病5名，房顫或瓣膜性心臟病8名，吸煙史32名，明顯超重或肥胖34名，缺乏運動41名。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理管理方法

（1）組建干預(yù)團(tuán)隊：包括神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師1名、心腦健康管理師1名、營養(yǎng)師1名、?？谱o(hù)士7名、同伴支持者7名。組織干預(yù)團(tuán)隊成員學(xué)習(xí)卒中風(fēng)險評估與分層、卒中預(yù)防知信行水平、護(hù)理管理、微信教育、同伴教育等相關(guān)知識。培訓(xùn)時間1周（每天15：30—17：00），培訓(xùn)結(jié)束后通過相關(guān)考核（理論與技能達(dá)標(biāo)率＞90%）方可參與本次研究。

（2）卒中風(fēng)險評估及護(hù)理管理方案制訂：干預(yù)前，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)查評估腦卒中患者子女卒中風(fēng)險評分、卒中預(yù)防知信行水平，分析總結(jié)不同個體特征腦卒中患者子女卒中風(fēng)險、預(yù)防知信行水平的差異性。團(tuán)隊以腦卒中、高危人群、一級親屬、行為干預(yù)、護(hù)理管理、“stroke”“primary prevwention” “first degree ralatives” “behavioral intervention” “nursing management”等為關(guān)鍵詞，搜索經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂基于知信行理論的腦卒中患者子女卒中預(yù)防護(hù)理管理方案。干預(yù)時間為6個月。

（3）干預(yù)措施：① 知識重建。?？谱o(hù)士通過發(fā)放手冊（開始干預(yù)時）、微信支持（每周1次）、同伴支持（每個月1次，每次45～60 min）等方式，介紹腦卒中一級預(yù)防知識，包括腦卒中危險因素、先兆癥狀識別、血壓與血糖管理、合理膳食、血脂調(diào)控、控制肥胖、適當(dāng)運動、身心平衡。同時聯(lián)系專家組織集中講座（每個月1次，每次60～90 min），提升腦卒中患者子女中高危人群對卒中一級預(yù)防相關(guān)知識水平。② 信念培養(yǎng)。采用面對面交流（共4次，每次5～10 min）的方式，讓腦卒中患者子女感知卒中威脅，明確預(yù)防卒中的益處，形成預(yù)防卒中的健康動力與自我效能。③ 行為矯正。由團(tuán)隊責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)行為矯正過程中的決策、組織、管理和協(xié)調(diào)。通過每月聯(lián)系專家面對面支持、建立同伴支持小組（根據(jù)不同危險因素建立同伴支持小組，如體質(zhì)量控制組、戒煙組、血壓管理組、血糖管理等）、采用微信支持、隨訪管理（每個月1次）等方式，規(guī)范腦卒中患者子女遵醫(yī)用藥、合理膳食、適宜運動、健康生活（戒煙戒酒）行為。④ 質(zhì)量控制。為保證健康管理效果的有效性和時效性，組建“卒中預(yù)防”微信群，下設(shè)6個群組。告知腦卒中患者子女卒中風(fēng)險評估、預(yù)防知信行測評方法，上傳到微信群，實施微信打卡督導(dǎo)管理。要求腦卒中患者子女每次接受健康管理教育、預(yù)防知識信息時均打卡簽到。同時要求腦卒中患者子女書寫卒中預(yù)防日記（每周至少上傳1篇到微信群）。要求腦卒中患者子女每周將卒中風(fēng)險、預(yù)防知信行自評結(jié)果上傳到微信群，群主每月匯總為卒中風(fēng)險、預(yù)防知信行排行榜，于微信群中公布。下月邀請預(yù)防知信行總分排名前三名的腦卒中患者子女共同主持微信互動。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）卒中預(yù)防知信行水平：參照井坤娟等[4]編制的“腦卒中患者子女卒中一級預(yù)防知信行調(diào)查問卷”，預(yù)防知識包括危險因素（13個條目）、服藥知識（4個條目）、生活方式（9個條目）、預(yù)警信號（5個條目）4個維度共31個條目，每個條目采用0～2分評分法，總分0～62分，分值越高，表明預(yù)防知識越好。預(yù)防信念包括感知易感性（4個條目）、感知嚴(yán)重性（7個條目）、感知益處（6個條目）、感知障礙（6個條目）、健康動力（7個條目）、自我效能（5個條目）6個維度共35個條目，每個條目采用1～5分評分，總分35～175分，分值越高，表明預(yù)防信念越強。預(yù)防行為包括基本健康行為（8個條目）、保健行為（4個條目）、預(yù)警行為（5個條目）、避免有害環(huán)境行為（3個條目）、戒除不良嗜好行為（4個條目）5個維度共24個條目，每個條目采用1～5分評分，總分24～120分。分值越高，表明預(yù)防行為越好。該量表經(jīng)醫(yī)院3位統(tǒng)計學(xué)專家3次校訂，通過預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗，預(yù)防知識、預(yù)防信念、預(yù)防行為Cronbach’sα條數(shù)分別為 0.866、0.883、0.904。

（2）卒中風(fēng)險評估：參照國家衛(wèi)生計生委腦卒中篩查與防治工程委員會《腦卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范》[3]，調(diào)查8項核心危險因素、2項警示病史。8項核心危險因素為高血壓病史（血壓≥140/90 mmHg，或正在服藥降壓）、房顫和心瓣膜病、吸煙、血脂異常或未知、糖尿病、很少進(jìn)行體育鍛煉、肥胖（BMI≥26）、有腦卒中家庭史。2項警示病史為既往有腦卒中病史、既往有短暫腦缺血發(fā)作病史。8個因素每個因素計1分。分為高危（n≥3分，或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作）、中危（n＜3分，同時患有高血壓、糖尿病、房顫或瓣膜性心臟病之一者）、低危（n＜3分，且無高血壓、糖尿病、房顫或瓣膜性心臟病者）。

（3）實驗室指標(biāo)、血壓、BMI：采集腦卒中患者子女空腹靜脈血4 ml取血清，采用日立7600全自動生化分析儀檢測實驗室指標(biāo)，包括空腹血糖（FBG）、甘油三脂（TG）、膽固醇（TC）。測量腦卒中患者子女收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、身高、體質(zhì)量，計算BMI。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用雙盲法錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中預(yù)防知識評分比較

干預(yù)后，腦卒中患者子女卒中危險因素、服藥知識、生活方式、預(yù)警信號評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中預(yù)防知識評分比較（分）

2.2 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中預(yù)防信念評分比較

干預(yù)后，腦卒中患者子女感知易感性、感知嚴(yán)重性、感知益處、感知障礙、健康動力、自我效能評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中預(yù)防信念評分比較（分）

2.3 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中預(yù)防行為評分比較

干預(yù)后，腦卒中患者子女基本健康行為、保健行為、預(yù)警行為、避免有害環(huán)境行為、戒除不良嗜好行為、預(yù)防行為總分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中預(yù)防行為評分比較（分）

續(xù)表

2.4 腦卒中患者子女干預(yù)前后實驗室指標(biāo)、血壓與BMI比較

干預(yù)后，腦卒中患者子女SBP、DBP、FBG、TG、TC、BMI水平均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 腦卒中患者子女干預(yù)前后實驗室指標(biāo)、血壓與BMI比較

2.5 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中風(fēng)險評分及高風(fēng)險率比較

干預(yù)后，腦卒中患者子女卒中風(fēng)險評分、高危風(fēng)險率低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中風(fēng)險評分及高危風(fēng)險率比較

3 討論

我國40歲及以上腦卒中患者高達(dá)1242萬例，且以每年250萬例的速度遞增[5]?？傮w患病率（1114.8/10萬）、年發(fā)病率（246.8/10萬）均高居世界第二位，年病死率（114.8/10萬）為歐美國家4～5倍[6]。腦卒中患者子女是一個龐大的社會群體，因遺傳因素的影響，罹患卒中風(fēng)險高于一般人群。但在“重治輕防”的大環(huán)境下，腦卒中患者子女卒中預(yù)防意識及行為并未引起足夠的重視，也是其卒中頻發(fā)、生命質(zhì)量下降的主要原因[7]。

腦卒中是一個可控可防的疾病，改變不健康的生活方式、積極控制各種危險因素，是一級預(yù)防腦卒中發(fā)生的主要措施。問題的關(guān)鍵在于尋找有效的護(hù)理方式，以促進(jìn)人們腦卒中預(yù)防行為的養(yǎng)成。知信行理論認(rèn)為，知識是建立積極/正確的態(tài)度和信念、改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)，態(tài)度和信念是行為改變的源動力。只有當(dāng)個體足夠了解相關(guān)健康知識，樹立積極/正確的信念與態(tài)度，方能產(chǎn)生有益于健康的自我管理行為[8]。腦卒中一級預(yù)防既有不良健康生活方式的改變，也有各種危險的因素控制，涵蓋內(nèi)容較多，是一個系統(tǒng)化的工程。預(yù)防知識的缺失是所有高危腦卒中患者的共同特點，腦卒中患者子女也概莫能外[9]。在具體干預(yù)過程中，我們在準(zhǔn)確篩查與評估的基礎(chǔ)上，采用循證護(hù)理方法，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂基于知信行理論的腦卒中患者子女卒中護(hù)理方案。包括卒中預(yù)防知識重建、信念培養(yǎng)、行為矯正，并輔以發(fā)放手冊、集中講座、專家咨詢、同伴支持、微信教育、質(zhì)量控制等不同干預(yù)手段。結(jié)果表明，干預(yù)后，腦卒中患者子女卒中預(yù)防知識（危險因素、服藥知識、生活方式、預(yù)防知識總分）、預(yù)防信念（感知易感性、感知嚴(yán)重性、感知益處、健康動力、自我效能、預(yù)防信念總分）、預(yù)防行為（基本健康行為、保健行為、避免有害環(huán)境行為、戒除不良嗜好行為、預(yù)防行為總分）評分均高于干預(yù)前，說明基于知信行理論的健康管理方式能夠提高腦卒中患者子女卒中預(yù)防知信行水平。

家庭成員間具有相同的基因、共同的生活環(huán)境、相似的生活方式，多種因素的疊加效應(yīng)會導(dǎo)致腦卒中患者子女卒中風(fēng)險幾何級數(shù)增長[10]。遺傳因素不可變更，只有矯正生活方式，才有預(yù)防卒中發(fā)生的可能。知信行理論也稱健康相關(guān)行為改變理論，其核心在于幫助個體改善健康相關(guān)行為[11]。李蘇毅等[12]研究報道，知信行健康教育能夠改善腦卒中主要照顧者心理健康狀況，促進(jìn)照顧行為的養(yǎng)成。徐敏等[13]研究報道，健康行為改變整合理論聯(lián)合知信行模式能夠提高首發(fā)腦卒中患者自我管理能力，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。在具體實踐中，我們以知信行理論為指導(dǎo)，聯(lián)合應(yīng)用集中講座、個體指導(dǎo)、同伴支持、微信教育、書寫卒中預(yù)防日記等多元健康管理方式。集中講座能夠關(guān)注卒中預(yù)防共性問題，個體指導(dǎo)則能矯正特定行為缺失。同伴支持可通過“朋輩效應(yīng)”“榜樣效應(yīng)”，激發(fā)腦卒中患者子女預(yù)防知信行水平的提高[14]。微信教育可彌補護(hù)理資源的相對不足，保證卒中預(yù)防干預(yù)持續(xù)性、有效性[15]。微信打卡督導(dǎo)是集微信互通技術(shù)與傳統(tǒng)打卡督導(dǎo)于一體的線上簽到模式，最大的特點是保證打卡督導(dǎo)護(hù)理的“實時性”，達(dá)成健康教育效果的最大化[16]。從本研究結(jié)果可以看出，干預(yù)后，腦卒中患者子女SBP、DBP、FBG、TG、TC、BMI、卒中風(fēng)險評分、高危風(fēng)險率均低于干預(yù)前，說明基于知信行理論的健康管理能夠減少腦卒中患者子女并發(fā)卒中高危風(fēng)險因素。

4 小結(jié)

基于知信行理論的健康管理應(yīng)用于腦卒中患者子女中，能夠提高其預(yù)防卒中知信行水平，減少卒中發(fā)生危險因素，預(yù)防卒中發(fā)生風(fēng)險。本文研究樣本數(shù)量相對較少，可能會造成所得結(jié)論的偏倚，需要后續(xù)研究不斷完善。