張亞梅 孫璐 孫晰博 劉思苑

腦卒中是因腦部血管突然破裂或血管阻塞所致腦組織損傷的一種急性腦血管疾病，也是我國(guó)成年人致殘致死的首位原因，“遠(yuǎn)離卒中，從健康生活開(kāi)始”是“世界卒中日”宣傳的永恒主題[1]，這需要全社會(huì)卒中預(yù)防行為的養(yǎng)成。知信行是知識(shí)、信念/態(tài)度、行為的總稱，知信行理論認(rèn)為，健康行為是獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念、形成行為的三個(gè)連續(xù)過(guò)程。相關(guān)研究表明，腦卒中發(fā)生發(fā)展與腦血管因素、環(huán)境因素、遺傳因素密切相關(guān)，腦卒中家族史后代發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。但目前有關(guān)腦卒中患者子女預(yù)防管理的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文以卒中預(yù)防知信行水平為切入點(diǎn)，分析基于知信行理論的健康管理在腦卒中患者子女卒中預(yù)防中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年11月—2021年11月醫(yī)院腦卒中患者子女75名為研究對(duì)象，納入條件：均為腦卒中確診患者子女；根據(jù)《腦卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范》[3]，判斷為腦卒中高危人群；具有正常的溝通交流能力、能夠配合本次研究；告知研究事項(xiàng)后，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。排除條件：合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙；合并嚴(yán)重聽(tīng)力障礙、視力障礙；經(jīng)培訓(xùn)后無(wú)法使用微信接受健康管理者。剔除脫落條件：因各種原因自動(dòng)中途退出者；干預(yù)過(guò)程中發(fā)生重大疾病中斷研究者；臨床資料不全影響干預(yù)效果評(píng)估者。其中男41名，女34名。年齡30～52歲，其中 30～40歲 12名，41～50歲 31名，＞50歲32名。文化程度：初中及以下5名，高中或中專42名，大專及以上28名?；橐鰻顩r：已婚59名，未婚16名。合并卒中危險(xiǎn)因素：高血壓24名，血脂異常31名，糖尿病5名，房顫或瓣膜性心臟病8名，吸煙史32名，明顯超重或肥胖34名，缺乏運(yùn)動(dòng)41名。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理管理方法

（1）組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)：包括神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師1名、心腦健康管理師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、專科護(hù)士7名、同伴支持者7名。組織干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層、卒中預(yù)防知信行水平、護(hù)理管理、微信教育、同伴教育等相關(guān)知識(shí)。培訓(xùn)時(shí)間1周（每天15：30—17：00），培訓(xùn)結(jié)束后通過(guò)相關(guān)考核（理論與技能達(dá)標(biāo)率＞90%）方可參與本次研究。

（2）卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理管理方案制訂：干預(yù)前，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)查評(píng)估腦卒中患者子女卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、卒中預(yù)防知信行水平，分析總結(jié)不同個(gè)體特征腦卒中患者子女卒中風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防知信行水平的差異性。團(tuán)隊(duì)以腦卒中、高危人群、一級(jí)親屬、行為干預(yù)、護(hù)理管理、“stroke”“primary prevwention” “first degree ralatives” “behavioral intervention” “nursing management”等為關(guān)鍵詞，搜索經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂基于知信行理論的腦卒中患者子女卒中預(yù)防護(hù)理管理方案。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

（3）干預(yù)措施：① 知識(shí)重建。專科護(hù)士通過(guò)發(fā)放手冊(cè)（開(kāi)始干預(yù)時(shí)）、微信支持（每周1次）、同伴支持（每個(gè)月1次，每次45～60 min）等方式，介紹腦卒中一級(jí)預(yù)防知識(shí)，包括腦卒中危險(xiǎn)因素、先兆癥狀識(shí)別、血壓與血糖管理、合理膳食、血脂調(diào)控、控制肥胖、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、身心平衡。同時(shí)聯(lián)系專家組織集中講座（每個(gè)月1次，每次60～90 min），提升腦卒中患者子女中高危人群對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí)水平。② 信念培養(yǎng)。采用面對(duì)面交流（共4次，每次5～10 min）的方式，讓腦卒中患者子女感知卒中威脅，明確預(yù)防卒中的益處，形成預(yù)防卒中的健康動(dòng)力與自我效能。③ 行為矯正。由團(tuán)隊(duì)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)行為矯正過(guò)程中的決策、組織、管理和協(xié)調(diào)。通過(guò)每月聯(lián)系專家面對(duì)面支持、建立同伴支持小組（根據(jù)不同危險(xiǎn)因素建立同伴支持小組，如體質(zhì)量控制組、戒煙組、血壓管理組、血糖管理等）、采用微信支持、隨訪管理（每個(gè)月1次）等方式，規(guī)范腦卒中患者子女遵醫(yī)用藥、合理膳食、適宜運(yùn)動(dòng)、健康生活（戒煙戒酒）行為。④ 質(zhì)量控制。為保證健康管理效果的有效性和時(shí)效性，組建“卒中預(yù)防”微信群，下設(shè)6個(gè)群組。告知腦卒中患者子女卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防知信行測(cè)評(píng)方法，上傳到微信群，實(shí)施微信打卡督導(dǎo)管理。要求腦卒中患者子女每次接受健康管理教育、預(yù)防知識(shí)信息時(shí)均打卡簽到。同時(shí)要求腦卒中患者子女書寫卒中預(yù)防日記（每周至少上傳1篇到微信群）。要求腦卒中患者子女每周將卒中風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防知信行自評(píng)結(jié)果上傳到微信群，群主每月匯總為卒中風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防知信行排行榜，于微信群中公布。下月邀請(qǐng)預(yù)防知信行總分排名前三名的腦卒中患者子女共同主持微信互動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）卒中預(yù)防知信行水平：參照井坤娟等[4]編制的“腦卒中患者子女卒中一級(jí)預(yù)防知信行調(diào)查問(wèn)卷”，預(yù)防知識(shí)包括危險(xiǎn)因素（13個(gè)條目）、服藥知識(shí)（4個(gè)條目）、生活方式（9個(gè)條目）、預(yù)警信號(hào)（5個(gè)條目）4個(gè)維度共31個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～2分評(píng)分法，總分0～62分，分值越高，表明預(yù)防知識(shí)越好。預(yù)防信念包括感知易感性（4個(gè)條目）、感知嚴(yán)重性（7個(gè)條目）、感知益處（6個(gè)條目）、感知障礙（6個(gè)條目）、健康動(dòng)力（7個(gè)條目）、自我效能（5個(gè)條目）6個(gè)維度共35個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分評(píng)分，總分35～175分，分值越高，表明預(yù)防信念越強(qiáng)。預(yù)防行為包括基本健康行為（8個(gè)條目）、保健行為（4個(gè)條目）、預(yù)警行為（5個(gè)條目）、避免有害環(huán)境行為（3個(gè)條目）、戒除不良嗜好行為（4個(gè)條目）5個(gè)維度共24個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分評(píng)分，總分24～120分。分值越高，表明預(yù)防行為越好。該量表經(jīng)醫(yī)院3位統(tǒng)計(jì)學(xué)專家3次校訂，通過(guò)預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗(yàn)，預(yù)防知識(shí)、預(yù)防信念、預(yù)防行為Cronbach’sα條數(shù)分別為 0.866、0.883、0.904。

（2）卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：參照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)《腦卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范》[3]，調(diào)查8項(xiàng)核心危險(xiǎn)因素、2項(xiàng)警示病史。8項(xiàng)核心危險(xiǎn)因素為高血壓病史（血壓≥140/90 mmHg，或正在服藥降壓）、房顫和心瓣膜病、吸煙、血脂異?；蛭粗⑻悄虿?、很少進(jìn)行體育鍛煉、肥胖（BMI≥26）、有腦卒中家庭史。2項(xiàng)警示病史為既往有腦卒中病史、既往有短暫腦缺血發(fā)作病史。8個(gè)因素每個(gè)因素計(jì)1分。分為高危（n≥3分，或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作）、中危（n＜3分，同時(shí)患有高血壓、糖尿病、房顫或瓣膜性心臟病之一者）、低危（n＜3分，且無(wú)高血壓、糖尿病、房顫或瓣膜性心臟病者）。

（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血壓、BMI：采集腦卒中患者子女空腹靜脈血4 ml取血清，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括空腹血糖（FBG）、甘油三脂（TG）、膽固醇（TC）。測(cè)量腦卒中患者子女收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用雙盲法錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中預(yù)防知識(shí)評(píng)分比較

干預(yù)后，腦卒中患者子女卒中危險(xiǎn)因素、服藥知識(shí)、生活方式、預(yù)警信號(hào)評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中預(yù)防知識(shí)評(píng)分比較（分）

2.2 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中預(yù)防信念評(píng)分比較

干預(yù)后，腦卒中患者子女感知易感性、感知嚴(yán)重性、感知益處、感知障礙、健康動(dòng)力、自我效能評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中預(yù)防信念評(píng)分比較（分）

2.3 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中預(yù)防行為評(píng)分比較

干預(yù)后，腦卒中患者子女基本健康行為、保健行為、預(yù)警行為、避免有害環(huán)境行為、戒除不良嗜好行為、預(yù)防行為總分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中預(yù)防行為評(píng)分比較（分）

續(xù)表

2.4 腦卒中患者子女干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血壓與BMI比較

干預(yù)后，腦卒中患者子女SBP、DBP、FBG、TG、TC、BMI水平均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 腦卒中患者子女干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血壓與BMI比較

2.5 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及高風(fēng)險(xiǎn)率比較

干預(yù)后，腦卒中患者子女卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、高危風(fēng)險(xiǎn)率低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 腦卒中患者子女干預(yù)前后卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及高危風(fēng)險(xiǎn)率比較

3 討論

我國(guó)40歲及以上腦卒中患者高達(dá)1242萬(wàn)例，且以每年250萬(wàn)例的速度遞增[5]。總體患病率（1114.8/10萬(wàn)）、年發(fā)病率（246.8/10萬(wàn)）均高居世界第二位，年病死率（114.8/10萬(wàn)）為歐美國(guó)家4～5倍[6]。腦卒中患者子女是一個(gè)龐大的社會(huì)群體，因遺傳因素的影響，罹患卒中風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群。但在“重治輕防”的大環(huán)境下，腦卒中患者子女卒中預(yù)防意識(shí)及行為并未引起足夠的重視，也是其卒中頻發(fā)、生命質(zhì)量下降的主要原因[7]。

腦卒中是一個(gè)可控可防的疾病，改變不健康的生活方式、積極控制各種危險(xiǎn)因素，是一級(jí)預(yù)防腦卒中發(fā)生的主要措施。問(wèn)題的關(guān)鍵在于尋找有效的護(hù)理方式，以促進(jìn)人們腦卒中預(yù)防行為的養(yǎng)成。知信行理論認(rèn)為，知識(shí)是建立積極/正確的態(tài)度和信念、改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)，態(tài)度和信念是行為改變的源動(dòng)力。只有當(dāng)個(gè)體足夠了解相關(guān)健康知識(shí)，樹(shù)立積極/正確的信念與態(tài)度，方能產(chǎn)生有益于健康的自我管理行為[8]。腦卒中一級(jí)預(yù)防既有不良健康生活方式的改變，也有各種危險(xiǎn)的因素控制，涵蓋內(nèi)容較多，是一個(gè)系統(tǒng)化的工程。預(yù)防知識(shí)的缺失是所有高危腦卒中患者的共同特點(diǎn)，腦卒中患者子女也概莫能外[9]。在具體干預(yù)過(guò)程中，我們?cè)跍?zhǔn)確篩查與評(píng)估的基礎(chǔ)上，采用循證護(hù)理方法，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂基于知信行理論的腦卒中患者子女卒中護(hù)理方案。包括卒中預(yù)防知識(shí)重建、信念培養(yǎng)、行為矯正，并輔以發(fā)放手冊(cè)、集中講座、專家咨詢、同伴支持、微信教育、質(zhì)量控制等不同干預(yù)手段。結(jié)果表明，干預(yù)后，腦卒中患者子女卒中預(yù)防知識(shí)（危險(xiǎn)因素、服藥知識(shí)、生活方式、預(yù)防知識(shí)總分）、預(yù)防信念（感知易感性、感知嚴(yán)重性、感知益處、健康動(dòng)力、自我效能、預(yù)防信念總分）、預(yù)防行為（基本健康行為、保健行為、避免有害環(huán)境行為、戒除不良嗜好行為、預(yù)防行為總分）評(píng)分均高于干預(yù)前，說(shuō)明基于知信行理論的健康管理方式能夠提高腦卒中患者子女卒中預(yù)防知信行水平。

家庭成員間具有相同的基因、共同的生活環(huán)境、相似的生活方式，多種因素的疊加效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者子女卒中風(fēng)險(xiǎn)幾何級(jí)數(shù)增長(zhǎng)[10]。遺傳因素不可變更，只有矯正生活方式，才有預(yù)防卒中發(fā)生的可能。知信行理論也稱健康相關(guān)行為改變理論，其核心在于幫助個(gè)體改善健康相關(guān)行為[11]。李蘇毅等[12]研究報(bào)道，知信行健康教育能夠改善腦卒中主要照顧者心理健康狀況，促進(jìn)照顧行為的養(yǎng)成。徐敏等[13]研究報(bào)道，健康行為改變整合理論聯(lián)合知信行模式能夠提高首發(fā)腦卒中患者自我管理能力，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在具體實(shí)踐中，我們以知信行理論為指導(dǎo)，聯(lián)合應(yīng)用集中講座、個(gè)體指導(dǎo)、同伴支持、微信教育、書寫卒中預(yù)防日記等多元健康管理方式。集中講座能夠關(guān)注卒中預(yù)防共性問(wèn)題，個(gè)體指導(dǎo)則能矯正特定行為缺失。同伴支持可通過(guò)“朋輩效應(yīng)”“榜樣效應(yīng)”，激發(fā)腦卒中患者子女預(yù)防知信行水平的提高[14]。微信教育可彌補(bǔ)護(hù)理資源的相對(duì)不足，保證卒中預(yù)防干預(yù)持續(xù)性、有效性[15]。微信打卡督導(dǎo)是集微信互通技術(shù)與傳統(tǒng)打卡督導(dǎo)于一體的線上簽到模式，最大的特點(diǎn)是保證打卡督導(dǎo)護(hù)理的“實(shí)時(shí)性”，達(dá)成健康教育效果的最大化[16]。從本研究結(jié)果可以看出，干預(yù)后，腦卒中患者子女SBP、DBP、FBG、TG、TC、BMI、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、高危風(fēng)險(xiǎn)率均低于干預(yù)前，說(shuō)明基于知信行理論的健康管理能夠減少腦卒中患者子女并發(fā)卒中高危風(fēng)險(xiǎn)因素。

4 小結(jié)

基于知信行理論的健康管理應(yīng)用于腦卒中患者子女中，能夠提高其預(yù)防卒中知信行水平，減少卒中發(fā)生危險(xiǎn)因素，預(yù)防卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文研究樣本數(shù)量相對(duì)較少，可能會(huì)造成所得結(jié)論的偏倚，需要后續(xù)研究不斷完善。