羅雪 袁莉萍 金玲麗 張雅倩 張陸雨

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease,IBD）是一種慢性疾病，需終身治療，并有癌變危險(xiǎn)，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]?，F(xiàn)在的醫(yī)療尚無根治手段，需要長(zhǎng)期藥物治療，部分患者甚至需要手術(shù)治療。其主要的臨床癥狀癥狀有黏液膿血便、劇烈腹痛等，不僅危害患者身心健康，也會(huì)降低其社會(huì)功能[2]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3-4]。以前IBD在歐美等西方國(guó)家發(fā)生率較高[5]，近年來隨著人們的飲食、環(huán)境和生活習(xí)慣等的變化，發(fā)展中國(guó)家的發(fā)生率不斷增加，我國(guó)的發(fā)病率位于亞洲第一。卜凡莉等[6]表明，在未來我國(guó)的發(fā)病率可達(dá)千分之一。近年來，IBD患者的生存質(zhì)量開始得到更多的關(guān)注，延續(xù)性護(hù)理指的是患者出院后得到和在院期間一樣的健康教育[7]。相關(guān)研究表明,延續(xù)性護(hù)理可以有效改善IBD患者的生活質(zhì)量,但尚未有系統(tǒng)的評(píng)價(jià),所以本研究通過Meta分析的方法對(duì)IBD患者的生活質(zhì)量效果等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索CNKI、萬方、VIP、SinoMed、PubMed、Web of Science、Medline等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2022年3月20日，中文檢索詞為“炎癥性腸病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、延續(xù)護(hù)理、連續(xù)護(hù)理、延伸護(hù)理、生活質(zhì)量。英文檢索詞包括：inflammatory、bowel disease、corhn、ulcer colitis、IBD、CD、UC、continuity of patient care、carecontinuity、quality of life。中文檢索策略如下: (炎癥性腸病OR克羅恩病 OR潰瘍性結(jié)腸炎) AND ( 延續(xù)護(hù)理OR連續(xù)護(hù)理 OR延伸性護(hù)理 )AND(生活質(zhì)量)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型:文章為IBD患者接受延續(xù)護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照研究；語言為中文或英文；研究對(duì)象為醫(yī)學(xué)診斷為IBD患者；年齡＞18歲；干預(yù)措施:對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，包括通過微信、QQ、各大平臺(tái)軟件、門診、上門隨訪、講座等進(jìn)行對(duì)患者的健康教育等；結(jié)局指標(biāo)：以生活質(zhì)量評(píng)分評(píng)分作為主要結(jié)局指標(biāo)，采用炎癥性腸病生活質(zhì)量測(cè)定量表、自我管理量表、自我效能量表、Mayo評(píng)分量表、疾病相關(guān)知識(shí)（CCKNOW）等進(jìn)行評(píng)價(jià)；排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；數(shù)據(jù)不完整；中英文文獻(xiàn)以外的文獻(xiàn)；綜述或病例報(bào)告等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行，采用NoteExpress軟件去重后，根據(jù)納排條件，各自單獨(dú)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀與篩選，篩選完畢后兩人進(jìn)行核對(duì)，若兩人意見不一致，則交于通訊作者進(jìn)行判斷是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究者采用的是Cochrane手冊(cè)5.1.0文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，從7個(gè)方面對(duì)文章進(jìn)行評(píng)價(jià)。若評(píng)價(jià)意見不一，則交于通訊作者進(jìn)行判斷。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用RevMan 5.2 軟件分析數(shù)據(jù)，一致性檢驗(yàn)若P＜0.1，I2＞50%，認(rèn)為研究之間具有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型。計(jì)量數(shù)據(jù)采用MD為分析指標(biāo)。顯著性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共得到文獻(xiàn)358篇。兩位研究者獨(dú)立篩選后達(dá)成一致，最后納入Meta分析文獻(xiàn)共9篇[8-16],文獻(xiàn)提取步驟見圖1，納入研究的見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果見圖2。

圖2 研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估示意圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 延續(xù)性護(hù)理對(duì)炎癥性腸病生活質(zhì)量的影響 納入的8項(xiàng)[8-10,12-16]研究，共949例患者采用IBDQ量表評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量，由于研究間存在異質(zhì)性(P＜0.001，I2=96%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可提高炎癥性腸病患者的生存質(zhì)量［MD=8.19，95%CI(6.13,10.26),P＜0.001］。見圖3。

圖3 延續(xù)性護(hù)理對(duì)炎癥性腸病患者生活質(zhì)量(IBDQ)的影響

2.3.2 延續(xù)性護(hù)理對(duì)IBD患者自我效能的影響

納入的3項(xiàng)研究[11,14,16]共400例患者采用自我效能量表調(diào)查炎癥性腸病患者的自我效能水平。由于研究間存在異質(zhì)性(P＜0.001，I2= 98%)，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可提高IBD患者的自我效能［MD=1.94，95%CI(0.38,3.49),P=0.01］，見圖4。

圖4 延續(xù)性護(hù)理對(duì)IBD患者自我效能的影響

2.3.3 延續(xù)性護(hù)理對(duì)炎癥性腸病患者M(jìn)ayo活動(dòng)指數(shù)的影響 所納入的2項(xiàng)研究[8-9]，共202例患者采用Mayo表調(diào)查IBD患者的Mayo活動(dòng)指數(shù)，由于研究間存在異質(zhì)性(P=0.09,I2=65%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可降低IBD患者的Mayo活動(dòng)指數(shù)［MD=-0.81，95%CI(-1.27,-0.36),P＜0.001］，見圖5。

圖5 延續(xù)性護(hù)理對(duì)IBD患者M(jìn)ayo活動(dòng)指數(shù)的影響

2.3.4 延續(xù)性護(hù)理對(duì)IBD患者疾病相關(guān)知識(shí)的影響 有2項(xiàng)研究[8,14]，共239例患者采用CCKNOW調(diào)查炎癥性腸病患者的疾病相關(guān)知識(shí)，由于研究間存在異質(zhì)性（P＜0.005，I2=87%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理相比，可提高IBD患者的疾病的相關(guān)知識(shí)［MD=2.99，95%CI(0.67,5.31)，P=0.01]，見圖6。

圖6 延續(xù)性護(hù)理對(duì)IBD患者相關(guān)疾病知識(shí)的影響

2.3.5 延續(xù)性護(hù)理對(duì)IBD患者疾病自我管理的影響延續(xù)性護(hù)理對(duì)IBD患者自我管理的影響有2篇[11,16]，文獻(xiàn)觀察了IBD患者自我管理水平，由于研究間存在異質(zhì)性（P=0.002，I2=89%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，延續(xù)性護(hù)理能夠提高患者自我管理水平［MD=16.11，95%CI(3.04，29.17),P＜0.05］，見圖7。

圖7 自我管理得分森林圖

2.3.6 發(fā)表偏倚和敏感性分析 由于本研究中所納入的文獻(xiàn)數(shù)量少于10篇，因此，研究結(jié)果未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。對(duì)患者的生活質(zhì)量、Mayo、疾病相關(guān)知識(shí)、自我效能及自我管理等進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)前后結(jié)果并未有較大改變，說明Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討論

在納入9篇文獻(xiàn)中，有4篇[9,11,14,16]闡述使用隨機(jī)數(shù)字表法，有2篇[14,16]具體說明了隨機(jī)數(shù)字表法的應(yīng)用為低風(fēng)險(xiǎn)，2篇[9,11]只表明采用隨機(jī)的方法為進(jìn)行具體說明，為高風(fēng)險(xiǎn)，其他5篇文獻(xiàn)[8,10,12-13,15]均表示采用隨機(jī)的方法，但未具體說明，盲法等均未提及，9篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)。

Meta分析結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理能夠提高IBD患者生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)[17]，IBD患者病情1～5年內(nèi)復(fù)發(fā)率在18%～93%。Larsson等[18]表明IBD患者不僅要面對(duì)疾病所致的軀體痛苦，而且還存在由于在公共場(chǎng)所無法控制大小便等所導(dǎo)致的情感功能的負(fù)性心理。延續(xù)性護(hù)理將健康教育從醫(yī)院護(hù)理發(fā)展向家庭護(hù)理，在這個(gè)信息化的時(shí)代，能夠處理患者在不同時(shí)間不同場(chǎng)所出現(xiàn)的健康問題[19]，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者生活質(zhì)量，改善疾病的預(yù)后[20]。萬翠翠等[21]顯示，延續(xù)性護(hù)理有利于IBD患者更好的管理他們的疾病，提高患者的生活質(zhì)量。

在IBD患者自我管理及自我效能方面，延續(xù)護(hù)理可提高患者的自我管理與自我效能感。自我效能指患者對(duì)疾病的適應(yīng)及對(duì)行為的控制所獲得信心，自我效能對(duì)IBD患者各行為階段均具有預(yù)測(cè)作用，且各行為階段所需自我效能不同[22]，自我效能感促使患者增強(qiáng)自身的信念從而轉(zhuǎn)變?yōu)樯眢w行為活動(dòng)[23]，有利于患者做出行動(dòng)健康積極地面對(duì)生活[16]。在自我管理方面，延續(xù)教育模式有利于改善人們的健康行為[24]。

在Mayo活動(dòng)指數(shù)方面與疾病相關(guān)知識(shí)方面，Meta分析顯示在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理可降低患者的Mayo活動(dòng)指數(shù)。由于IBD患者出院后缺乏醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，尋求正確信息的過程中往往伴隨著焦慮等不良情緒，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或病情惡化[26]，患者渴望獲得積極正面的信息[29]。陳焰等[27]表明，76.9%患者癥狀緩解后認(rèn)知不足而導(dǎo)致遵醫(yī)行為差。知信行模式（知識(shí)-信念-行為），知識(shí)是行為的基礎(chǔ)，強(qiáng)化知識(shí)，從而達(dá)到行為的改變，向患者講解藥物、飲食等相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)患者的知識(shí)與信心。最新亞洲指南[28]指出，飲食是IBD患者健康管理的關(guān)鍵因素，在其發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中發(fā)揮著重要作用。 因此，有效的延續(xù)護(hù)理對(duì)居家患者至關(guān)重要[27]。醫(yī)護(hù)人員要重視自身業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，在治療的同時(shí)予患者信心與知識(shí)，加強(qiáng)與患者之間的溝通，開展多種方式的健康教育，幫助患者戰(zhàn)勝疾病。

在異質(zhì)性方面，由于結(jié)果納入研究的干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施的具體內(nèi)容有所差異，可能會(huì)影響結(jié)果異質(zhì)性。例如何盈盈[8]運(yùn)用基于微信下的延續(xù)性護(hù)理，孫素雅[9]采用電話延續(xù)性護(hù)理對(duì)炎癥性腸病患者，研究患者的隨訪方法、隨訪時(shí)間及其頻率等之間的差異，可能是異質(zhì)性來源的原因。

本研究仍存在一些不足，僅檢索了中英文文獻(xiàn)可能存在檢索不全，且文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)不高，因此今后需要大樣本、高質(zhì)量的RCT來驗(yàn)證本文的結(jié)果。