楊芳 黃戀 王思琦 黃媛媛

創(chuàng)傷患者的炎癥反應(yīng)是每例患者共有的疾病進(jìn)展過程中的臨床表現(xiàn)，對于顱腦損傷患者而言，其炎癥反應(yīng)主要是由于炎癥細(xì)胞在損傷后被激活所產(chǎn)生，同時與患者機(jī)體代謝和免疫途徑有關(guān)[1]，容易引起繼發(fā)神經(jīng)細(xì)胞的損害、顱內(nèi)動脈內(nèi)壁損傷以及出現(xiàn)痙攣性收縮[2]，甚至形成繼發(fā)性顱腦損傷，危害患者健康。近年來報(bào)道了數(shù)篇應(yīng)激炎癥反應(yīng)與顱腦損傷的相關(guān)性研究，秦杰等[3]認(rèn)為顱腦損傷程度與繼發(fā)性顱腦損傷發(fā)病與血清炎性因子表現(xiàn)出明顯相關(guān)性，王紅霞等[4]認(rèn)為IL-6在顱腦損傷患者中可作為病情程度的反應(yīng)標(biāo)志物。因此，對于顱腦損傷患者的治療，需要對其炎性因子水平進(jìn)行密切監(jiān)控，把握患者病情進(jìn)展，給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，改善患者預(yù)后。預(yù)見性護(hù)理方法通過整體的評價在第一時間發(fā)現(xiàn)患者所存在的危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)未雨綢繆的效果。本研究針對顱腦損傷患者進(jìn)行了血清炎性因子水平監(jiān)測，并在圍術(shù)期實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，探討護(hù)理干預(yù)對患者血清炎性因子水平的影響及其臨床護(hù)理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年11月—2020年11月醫(yī)院接受治療的顱腦損傷患者92例為研究對象，納入條件：患者入院CT檢查結(jié)果符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者創(chuàng)傷8 h內(nèi)入院；創(chuàng)傷前無炎癥反應(yīng)者。排除條件：合并心腦血管疾病、重要臟器損壞者；惡性血液病者；急慢性感染者；腫瘤患者。根據(jù)患者接受護(hù)理措施差異分為觀察組和對照組，每組46例。對照組中男26例，女20例；年齡32～72歲，平均47.89±16.78歲；具體致傷原因：交通事故13例，高空墜落11例，鈍器打擊10例，意外摔傷9例，其他3例。觀察組中男24例，女22例；年齡31～74歲，平均48.69±17.74歲。具體致傷原因：交通事故15例，高空墜落10例，鈍器打擊9例，意外摔傷8例，其他4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)認(rèn)定，患者簽署知情同意書。

1.2 預(yù)見性護(hù)理措施

對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行常規(guī)健康知識宣教，用藥遵醫(yī)囑監(jiān)督，創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境，監(jiān)測病情變化，若出現(xiàn)病情波動、并發(fā)癥時及時告知醫(yī)生。觀察組采用圍術(shù)期預(yù)見性護(hù)理，具體措施如下。

（1）病情評估：顱腦創(chuàng)傷患者病情進(jìn)展快，變化復(fù)雜，所有患者及時到院就診后需迅速進(jìn)行病情評估：記錄患者病史、既往外傷情況以及是否患有慢性病、是否服用抗凝藥物等，為準(zhǔn)確分診提供有效依據(jù)。對患者基本生命體征指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，包括心率、血壓以及血氧濃度等，及時判斷患者出血點(diǎn)，確定患者瞳孔、意識情況。

（2）術(shù)前護(hù)理：重型顱腦損傷發(fā)病急、突然，患者及其家屬多伴有緊張、恐懼等心理，確保患者主動配合治療。給患者建立靜脈通路，密切監(jiān)測病情，并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

（3）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征，確保呼吸道通暢，及時調(diào)整輸液滴速、手術(shù)設(shè)備功率，配合手術(shù)醫(yī)師時做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)、輕。

（4）術(shù)后護(hù)理：①密切監(jiān)測患者的生命體征。若出現(xiàn)異常，需對可能存在的影響因素進(jìn)行及時排查；密切關(guān)注患者睜眼反應(yīng)，加強(qiáng)對患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征、神經(jīng)體征、顱內(nèi)壓等的觀察。②早期呼喚護(hù)理?；颊卟∏榉€(wěn)定后，護(hù)士和家屬在床邊與患者聊天，回憶生活、工作中的事情，用鼓勵性語言刺激患者早日清醒。③康復(fù)鍛煉。待患者完全清醒后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，在生命體征穩(wěn)定后的 24～48 h 進(jìn)行肢體功能鍛煉，先進(jìn)行大關(guān)節(jié)的鍛煉，后進(jìn)行小關(guān)節(jié)鍛煉，循序漸進(jìn)地從被動鍛煉過渡到主動鍛煉。④并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。每日給患者進(jìn)行 3 次口腔清潔護(hù)理，觀察口腔黏膜情況，預(yù)防口腔潰瘍、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

（5）呼吸系統(tǒng)護(hù)理：顱腦損傷患者的護(hù)理最重要一環(huán)是保證患者呼吸通暢；所有患者可選擇側(cè)臥位，清除其口腔、呼吸道內(nèi)異物，必要時抽取痰液，保證呼吸通道順暢無阻。依據(jù)患者具體情況，選用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，注意控制氧流量4 L/min左右。若存在深度昏迷患者且其同時存在動脈分壓＜9.3 kPa，給與患者氣管插管并利用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助。

（6）建立靜脈通道：對患者粗大、彈性血管建立靜脈通道，保證在患者出現(xiàn)緊急用藥時可及時輸入。

（7）體位護(hù)理：輔助患者定期翻身，指導(dǎo)患者以半臥位為主，將床頭抬高30°～40°，積極預(yù)防患者出現(xiàn)反流。

（8）鼻飼護(hù)理：鼻飼過程中定期了解患者胃潴留、腹脹等狀況，根據(jù)患者實(shí)際狀況為其調(diào)整鼻飼速度及鼻飼量，保持鼻飼液溫度適宜，預(yù)防消化道并發(fā)癥的發(fā)生。

（9）心理護(hù)理：部分意識清醒患者在治療后由于身體不適、對事故發(fā)生場景的恐懼常出現(xiàn)不良情緒，對此需要對患者進(jìn)行心理護(hù)理，主要根據(jù)患者具體分診結(jié)果進(jìn)行耐心的病理學(xué)與治療方案講解，解除患者對治療與恢復(fù)后期的恐懼，同時叮囑患者家屬與患者多溝通，防止其焦慮、抑郁等不良情緒發(fā)生加重而影響治療全過程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）昏迷指數(shù)：根據(jù)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分對每例患者進(jìn)行評分，正常人的昏迷指數(shù)滿分15分，意識清醒9～15分，昏迷3～8分、因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者0～3分。昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)分越低。

（2）血清炎性因子水平：所有患者于入院第1天（T1）、第3天（T2）、第7天（T3）清晨取患者禁食8 h后空腹靜脈血10 ml，置于枸櫞酸鈉抗凝采血試管中，并于3000 r/min離心機(jī)中離心15 min后取上清液，于-20℃保存待測。采用放射免疫分析法（ELISA試劑盒）測定樣本內(nèi)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、降鈣素原（PCT）含量，選用紫外分光光度計(jì)比色測定患者血清內(nèi)骨髓過氧化物酶（MPO）含量。

（3）臨床護(hù)理效果：顯效即患者神經(jīng)功能恢復(fù)正常，可正?；顒?，臨床癥狀完全消失；有效即患者還無法完成生活自理，但其神經(jīng)功能部分恢復(fù)，臨床癥狀得到緩解；無效即患者出現(xiàn)死亡、生命體征惡化或存在嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用雙因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。采用線性回歸分析確定各炎性因子與GCS的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清炎性因子與患者GCS評分相關(guān)性

根據(jù)時段的不同，分別將各時段患者血清炎性因子與患者GCS評分進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示，T1時段，患者TNF-α、MPO、PCT與患者GCS評分呈現(xiàn)相關(guān)性（P＜0.05）；T2時段，患者TNF-α、MPO、PCT與患者GCS評分呈現(xiàn)相關(guān)性（P＜0.05）；T3時段，IL-6、PCT與患者GCS評分呈現(xiàn)相關(guān)性（P＜0.05）。見表1、表2、表3。

表1 T1時段患者血清炎性因子與GCS線性回歸相關(guān)性分析

表2 T2時段患者血清炎性因子與GCS線性回歸相關(guān)性分析

表3 T3時段患者血清炎性因子與GCS線性回歸相關(guān)性分析結(jié)果

2.2 兩組患者不同時段IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平的比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，兩組T1、T2、T3三個時間點(diǎn)IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平均先升高后下降，時間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時間＜0.05）；且觀察組T1、T2、T3三個時間點(diǎn)IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平均低于對照組，組間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時段IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平的比較

2.3 兩組患者護(hù)理效果的比較

觀察組患者護(hù)理總有效率為97.83%，對照組患者護(hù)理總有效率為82.61%，觀察組護(hù)理總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理效果的比較

3 討論

顱腦損傷患者在發(fā)生損傷后，對其健康危害更大的是其常發(fā)生腦組織缺血、缺氧，甚至并發(fā)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，極易導(dǎo)致患者神經(jīng)功能受損，甚至危及生命[6]。Alonso-Alconada等[7]在其研究確切報(bào)道稱，患者腦部缺血、缺氧與炎癥反應(yīng)存在著關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可造成患者腦血流紊亂以及出現(xiàn)血腦屏障通透性改變，這會進(jìn)一步加重患者創(chuàng)傷后的腦缺血、缺氧，對其腦組織造成更巨大的傷害。但目前，世界范圍內(nèi)對顱腦損傷炎性細(xì)胞因子的研究大部分是以促炎性細(xì)胞因子為研究對象，被研究人員所認(rèn)同的是促炎性細(xì)胞因子對腦損傷后繼發(fā)的二次打擊具有一定的協(xié)同作用，而部分炎性細(xì)胞因子具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用，主要通過其抗炎和抗凋亡作用實(shí)現(xiàn)[8]，這就使得其對顱腦損傷患者損傷結(jié)局的具體影響難以得到一個定論，炎性細(xì)胞因子與顱腦損傷的因果關(guān)系目前仍然存在疑問。本研究以GCS評分為因變量，IL-6、TNF-α、MPO以及PCT做自變量進(jìn)行了多因素線性相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，不同時段，與患者GCS評分具有相關(guān)性的指標(biāo)不同，第1天、第3天時段，除IL-6與GCS評分無關(guān)，其他三項(xiàng)均與GCS評分呈負(fù)相關(guān)，表明患者炎性因子表達(dá)量與顱腦損傷程度呈明顯相關(guān)性，這與國內(nèi)研究報(bào)道結(jié)果類似[9]。

顱腦創(chuàng)傷具有創(chuàng)傷大、進(jìn)展迅猛、預(yù)后差等特點(diǎn)，故而在搶救時需爭分奪秒，同時給予預(yù)見性護(hù)理，改善患者的預(yù)后，提高臨床治療效果。單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α，在健康個體的腦組織中僅有少量表達(dá)，適量表達(dá)具有一定的防御作用，但在過度表達(dá)時，便可能形成神經(jīng)毒性作用。研究表明[10]，TNF-α水平在外傷、炎癥反應(yīng)時，其表達(dá)量會顯著增加，隨之而來的便是患者神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)腫脹甚至壞死。IL-6與TNF-α類似，適度表達(dá)可對人體神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌營養(yǎng)因子具有一定促進(jìn)作用，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)組織進(jìn)行修復(fù)，但當(dāng)其過度激活時，患者體內(nèi)趨化因子被誘導(dǎo)，便會出現(xiàn)局部炎癥級聯(lián)爆發(fā)反應(yīng)[11]。MPO可活化中性粒細(xì)胞，顱腦損傷患者的炎癥反應(yīng)中一項(xiàng)主要因素便是中性粒細(xì)胞的浸潤作用。因此，對以上炎性因子進(jìn)行監(jiān)測，可對患者炎癥反應(yīng)程度進(jìn)行有效評估。此外，臨床預(yù)見性護(hù)理方法是一種整合多種有效護(hù)理方式的現(xiàn)代化護(hù)理模式，護(hù)理人員通過進(jìn)行規(guī)律性、有針對性的護(hù)理干預(yù)，幫助患者病情快速康復(fù)，有效地幫助患者提高臨床效果，具有極佳的應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T1、T2、T3時段的IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平低于對照組，該項(xiàng)研究結(jié)果表明，顱腦損傷程度越深的患者，其炎性因子水平表達(dá)量越高；進(jìn)一步觀察患者炎性因子動態(tài)變化可以發(fā)現(xiàn)：在T2時刻，兩組患者以上4項(xiàng)指標(biāo)相較于T1均升高，而在T3時刻，兩組患者IL-6、MPO以及PCT水平下降，T3時刻TNF-α水平觀察組患者明顯下降，兩組患者在T1、T2、T3 3個時間點(diǎn)IL-6、TNF-α、MPO以及PCT水平均存在時間、組間及交互效應(yīng)提示在患者顱腦損傷后的第3天，其炎性因子水平不斷提高，在這段時間內(nèi)可能達(dá)到頂峰，患者可能出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，屆時必須采取有效措施減輕其炎癥反應(yīng)程度。在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后加強(qiáng)對患者的預(yù)見性護(hù)理，重視對患者的并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，確保患者身心最舒適狀態(tài)，提高護(hù)理質(zhì)量。而通過預(yù)見性護(hù)理措施干預(yù)，顯示觀察組患者護(hù)理總有效率為97.83%，對照組患者護(hù)理總有效率為82.61%，觀察組護(hù)理總有效率高于對照組，該項(xiàng)研究結(jié)果表明，對于重度顱腦損傷患者，常規(guī)的護(hù)理模式還需進(jìn)一步改善，提高護(hù)理效果。因此，針對目前存在的爭議，本研究基于結(jié)果得出以下結(jié)論：顱腦損傷患者血清炎性因子水平會出現(xiàn)大幅度提升，這一提升很可能超過“適量表達(dá)”的范圍，患者極易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，影響其神經(jīng)功能及恢復(fù)，為此必須做好炎性因子的動態(tài)監(jiān)測，同時給予科學(xué)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施，以便更好地幫助患者康復(fù)，提高臨床治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，提升護(hù)理水平。

綜上所述，顱腦損傷患者在出現(xiàn)損傷后，其體內(nèi)血清炎性因子水平會明顯提高，同時炎性因子與患者GCS評分在不同時段都表現(xiàn)出一定相關(guān)性。針對顱腦損傷患者給予科學(xué)的預(yù)見性護(hù)理工作發(fā)揮出顯著的優(yōu)勢，有效緩解患者炎癥反應(yīng)，保護(hù)其神經(jīng)組織功能正常，促進(jìn)其康復(fù)。本研究存在納入樣本量不足之問題，今后需加大樣本量深入研究。