董春彥,周美娟，張鐵軍，苗華為，嚴(yán)月娟

(1.河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3.石家莊平安醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

胸痹心痛與西醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛相類似，發(fā)病率和病死率極高，在臨床中極為常見，輕者偶感胸部悶痛，重者胸痛劇烈難忍，嚴(yán)重危害人類的健康。流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，我國冠心病患者中醫(yī)證候性質(zhì)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)合類型，其證候中最常見的兩種類型為氣虛血瘀與氣虛痰瘀，而其中氣虛血瘀證更為多見。在治療上，西醫(yī)主要采用抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、調(diào)脂穩(wěn)斑等類的藥物進(jìn)行治療以及嚴(yán)重時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)等，雖然臨床療效明顯，但卻不能達(dá)到完全令人滿意的效果。而隨著近年來中草藥在治療中不斷取得良好的治療效果，人們開始更加重視中醫(yī)在治療本病中的作用。本研究以河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院名老中醫(yī)董燕平教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)所總結(jié)的益氣化濁利水方為主方同時(shí)聯(lián)合西藥治療氣虛血瘀型胸痹心痛患者30例，與采用西醫(yī)常規(guī)方法治療的30例患者進(jìn)行對(duì)照，觀察其臨床療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年9月—2021年9月于河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管科住院治療的患者中篩選出符合條件的氣虛血瘀型胸痹心痛患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組30例，其中男性18例，女性12例；年齡57～75歲，平均年齡(67.67±5.24)歲。治療組30例，其中男性17例，女性13例；年齡56～75歲，平均年齡(67.43±5.66)歲。以上兩組資料統(tǒng)計(jì)分析后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本臨床研究由河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)而擬定。根據(jù)患者年齡、性別、相關(guān)危險(xiǎn)因素及存在符合典型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)的胸痛病史，結(jié)合發(fā)作時(shí)心電圖改變，以及基本實(shí)驗(yàn)室檢查，或冠狀動(dòng)脈造影顯示存在主要冠脈血管狹窄達(dá)50%以上。綜合分析上述情況并且排除其他干擾性疾病，可做出診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2018年版《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識(shí)》[3]以及2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中有關(guān)胸痹心痛氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)而擬定。癥見心胸悶痛，勞則誘發(fā)，乏力自汗，面色淡暗，或兼小便不利，舌淡胖紫或見瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉或弱澀。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡56～75歲；③基礎(chǔ)疾病病情控制穩(wěn)定；④患者知情并簽署同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重肝腎功能損傷者；②合并嚴(yán)重心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、擴(kuò)張性心肌病、心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病者；③合并嚴(yán)重感染性疾病者；④精神異常，不能獲取準(zhǔn)確資料者；⑤不能配合完成本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組

所有入組患者控制基礎(chǔ)疾病的原治療方案不予改變，然后對(duì)患者采取臥床休息、低鹽低脂飲食、吸氧及心電監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)治療，并給予西藥口服治療，包括阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、單硝酸異山梨酯片、阿托伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾片等。

1.3.2 治療組

服用中藥湯劑益氣化濁利水方同時(shí)聯(lián)合采用以上對(duì)照組治療方案進(jìn)行治療。方藥組成為炙黃芪30 g，黨參30 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，川芎10 g，丹參20 g，茯苓15 g，桂枝10 g，葶藶子20 g，桑白皮15 g，苦杏仁10 g。隨癥加減，兼痰濁者加半夏、石菖蒲各10 g;若見納呆、失眠等心脾兩虛者加白術(shù)15 g，酸棗仁10 g，遠(yuǎn)志10 g;伴畏寒肢冷、自汗等陽虛者加肉桂10 g，細(xì)辛3 g。每日1劑，早晚均服。兩組患者治療時(shí)間均為4周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照西雅圖心絞痛量表(SAQ)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者治療前后的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估，然后將其治療前后的SAQ評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分的變化情況做比較。SAQ含5大項(xiàng)19個(gè)條目，對(duì)各條目評(píng)分后使用對(duì)應(yīng)公式將分值轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)積分，范圍為0～100分，得分越高臨床癥狀越輕。中醫(yī)證候療效評(píng)分項(xiàng)目包括胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力等，每項(xiàng)賦分0～3分，評(píng)分越低則代表癥狀越輕。中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：證候積分減分率達(dá)到或超過70%(臨床癥狀顯著改善)擬定為顯效；證候積分減分率達(dá)到或超過30%而不足70%(臨床癥狀得到改善)擬定為有效；證候積分減分率低于30%(臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)加重)擬定為無效。心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《冠心病心電圖學(xué)》[5]制定，與治療前心電圖相比，將S-T段無壓低擬定為顯效；S-T段回升0.05 mV及以上，但仍有壓低擬定為有效；S-T段無明顯改變擬定為無效。中醫(yī)證候療效及心電圖療效總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SAQ評(píng)分比較

治療后兩組患者SAQ各維度評(píng)分相較于同組治療前均明顯升高(P<0.05)并且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組氣虛血瘀型胸痹心痛患者SAQ各維度評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

治療后兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分相較于同組治療前均明顯降低(P<0.05)并且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組氣虛血瘀型胸痹心痛患者中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者治療后中醫(yī)證候療效比較

在總有效率上，治療組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組氣虛血瘀型胸痹心痛患者中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療后心電圖療效比較

在總有效率上，治療組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組氣虛血瘀型胸痹心痛患者心電圖療效比較[例(%)]

3 討論

中醫(yī)開始認(rèn)識(shí)胸痹心痛的歷史較早，相關(guān)記載最早出現(xiàn)于秦漢時(shí)期的《內(nèi)經(jīng)》?！督饏T要略》中首次從“陽微”與“陰弦”兩種脈象進(jìn)行論述，以此解釋胸痹的病因病機(jī)。《醫(yī)林改錯(cuò)》記載以血府逐瘀湯治療胸痹心痛、《時(shí)方歌括》記載以丹參飲治療心腹諸痛等均體現(xiàn)出以活血化瘀為主要治療方法來治療胸痹心痛的思想。

本病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，故按照補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療原則有著不同的針對(duì)性治療方法。除此，隨著治療經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，人們相應(yīng)地也總結(jié)出了多種獨(dú)到有效的論治方法。尉中民教授將“虛”與“滯”認(rèn)作是胸痹心痛的主要發(fā)病病機(jī)，故將治療的重點(diǎn)放在補(bǔ)益臟腑精氣與暢達(dá)氣血通道兩個(gè)方面[6]。毛德西教授則從水飲論治，認(rèn)為胸痹心痛的邪實(shí)因素以水飲為主，治療上采取溫陽化飲兼以活血行氣的治法，取得了良好的效果[7]。董燕平教授認(rèn)為胸痹心痛的病機(jī)多為氣虛血瘀、水飲內(nèi)停，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出益氣化濁利水方治療氣虛血瘀型胸痹心痛，取益氣溫陽、化瘀利水之意。

本臨床研究在學(xué)習(xí)應(yīng)用董燕平教授臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以其創(chuàng)立的益氣化濁利水方為主方進(jìn)行加減治療氣虛血瘀型胸痹心痛。方中炙黃芪補(bǔ)益元?dú)?、利水行血祛瘀，為君藥。黨參益氣健脾，協(xié)助炙黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣之功；丹參、川芎活血祛瘀止痛；薤白通陽散結(jié)、行氣宣痹；瓜蔞寬胸散結(jié)通痹，共為臣藥。桂枝溫經(jīng)助陽；茯苓健脾寧心利水，與桂枝共用，取溫陽化氣、利水平?jīng)_之意；葶藶子與桑白皮同入肺經(jīng)，二者與苦杏仁聯(lián)合利水之功更佳，均為佐使藥。諸藥配伍，使得全方標(biāo)本兼顧，并且補(bǔ)而不滯，疏而不損，從而使元?dú)馔?、胸陽振、瘀血消、水飲逐，則諸癥向愈。在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，可隨癥加減?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，黃芪中所含XGA(黃芪苷Ⅳ)等成分具有正性肌力作用，同時(shí)黃芪還具有保護(hù)心肌、抗心律失常、調(diào)節(jié)血壓、降血糖及保護(hù)肝臟等作用[8]。黨參提取物能夠保護(hù)心肌細(xì)胞、改善心肌能量代謝、改善心功能、調(diào)節(jié)血脂和抗凝等[9]。瓜蔞、薤白可以降血脂、改善心肌缺血、抗血小板聚集、保護(hù)心臟等，且兩藥合用效果更加明顯[10]。丹參中所含丹酚酸A等成分在不影響凝血系統(tǒng)的情況下具有明顯的抗血栓和抗血小板的作用[11]。川芎中所含川芎嗪和阿魏酸等能夠預(yù)防血栓形成和延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[12]。張靜等[13]研究發(fā)現(xiàn)桑白皮不同部位均有一定的降脂作用。葶藶子提取物不僅對(duì)心臟具有正性肌力及負(fù)性頻率的作用,而且還具有一定利尿作用。賴瑩等[14]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)苦杏仁所含杏仁蛋白能顯著降低脂代謝紊亂大鼠血脂。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周的治療之后，治療組不僅在中醫(yī)證候療效總有效率及心電圖療效總有效率上明顯高于對(duì)照組，而且在治療前后SAQ評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分的改善情況方面也明顯優(yōu)于對(duì)照組,表明益氣化濁利水方在治療氣虛血瘀型胸痹心痛方面具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。